孟庆义急诊临床思维
1 ACS的院前急救
4.3 所有医院和医疗急救系统必须记录和监 测治疗时间延误，努力达到并坚守下列质量 标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时 间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注 的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟；如果为症状发作在120分钟之内的患 者，或直接PCI的时间则≤60 分钟。
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2.2 供氧
可给无明显缺氧的ACS患者以面罩或鼻导管 进行吸氧（氧浓度一般为2-4L／min），有 助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心 肌缺血； 有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给 予高浓度吸氧。
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2.3 处置胸痛
进行胸痛的初步评估并测量血压，并同时进 行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监护 血压、心率、脉搏、心脏节律律及症状的变 化。 血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油 0.5mg，观察3-5分钟后如无效，可再给予 硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用， 最多连续不超过3次），如仍无效，应迅速 使用吗啡镇痛。
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4.4 对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应 转运到能够实施PCI的医疗中心； 溶栓失败(60分钟时ST段回落<50％)的患 者，有即刻实施补救PCI的指征； 溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，在溶 栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时 机是3–24小时。
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4.5 STEMI院前静脉溶栓治疗
吸氧与体位
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阿司匹林窘境（aspirin dilemma）
阿司匹林（ASA）是通过抑制血小板(2-7 天）内的环氧合酶(24h)从而抑制TXA2的 生成。 也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环 氧合酶、以及抑制前列环素（PGI2）的产 生。 血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2 的环氧合酶高； 一天一次：每日血小板有10%的更新， 它们不受前天药物的影响。
急诊医学
有机磷中毒
– 特殊的蒜臭味，
乙醇中毒
– 酒味，
氯化氯代胆碱
– 鱼腥样臭味，
硫化氢类中毒
– 蛋臭味。
4、皮肤
亚硝酸基类中毒
– 皮肤粘膜青紫发绀，
一氧化碳中毒皮肤粘膜
– 特征性樱红色，
氰化物中毒
– 可表现为紫绀。
5、意识变化
大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识 程度均会有明显的进步，
5、利尿
利尿剂不能加速排泄的药物
–短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，
酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋 氨酚，苯妥英钠。
与pH控制相合能加速排泄的药物
–苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性
尿中由于增加离子化而迅速地排出。 –苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7 倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。
洗胃的并发症
食道破裂（Esophageal rupture） ①在没有必要时，绝对不要洗胃。 ②使用有钝端的胃管。 ③利用ＫＹ软胶（Jelly）来润滑胃管。 ④不可用力插管，
– 一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。
在病人不合作时，
– 洗胃是否有必要应重新考虑， – 或者考虑给予病人少许镇静剂。
管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 – 非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次 为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。
有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。
– 一氧化碳、酒精中毒在冬季较多， – 野蘑菇中毒则于秋季多见。
中国医科大学一附院698例中毒患者：
– 镇静安眠药中毒
往起病隐渐. – 如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。
孟庆义 急诊临床思维(20090513)
• 预防： • 最大可能的了解病史； • 医生应随时保持警觉状态：
• 要不停地给自己提问题， • 为什么是这种表现？会不会误诊？
• There’s a lot of this going around.
ERROR 3:
I’ve got to do something
• 现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况 下，就开始诊疗行动；
• 早发室早与晚发室早; • 诱发因素与时辰节律:
三、主观与客观
• 症状的主观性， • 体征的半主观半客观性， • 辅助检查的客观性。
• 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。
急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
• 一元论和二元论学说。
• 胸闷患者
• 胆总管下段结石
• 不明原因发热，伴血小板一过性升高
• 固定思维模式 • 贴标签效应(Lablling effect)。
• 医生的思维容易被表面现象、情绪和环 境因素引入歧途（attribution error)；
• 流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿 病； • 年轻女性的癔病与芬那露中毒
• 个体的思维盲点
• 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 • 容易忽略的细节（护理和机械相关的）
①回顾性诊断问题：
• 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； • 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断； • 体现了时间与空间的哲学理念。
②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别： • 体现了开放与封闭的哲学理念。
• 医患关系不良时，换医生；
• 研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；
八、工作方法
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养是指医生建立并培养在急诊临床实践中快速、有效、正确分析病情、确诊疾病、选择治疗方案以及有效地宣教患者和家属的能力。
一、实践急诊临床技能。
1、培养正确的急诊认知：需要培养医生能够对急诊病人急救护理时能够迅速识别病人病情，凭借扎实的基础知识和充分的临床经验，做出正确的诊断，选择正确的治疗方式，避免出现误诊的情况。
2、培养完整的急诊流程：医生应该深入基础理论，熟悉病理、实验室、影像学及其它临床辅助检查，了解急诊的基本流程，熟练掌握诊断和处置的基本安排。
3、培养临床决策能力：及时诊断病理，有效处置，准确掌握病人病情，能够按照国家药品用药指征，熟悉当地医药政策，根据病理和治疗要求，正确选用药物，合理进行治疗。
二、结合急诊临床实践的研究。
1、不同急诊实践的研究：急诊中使用的药物、手术和非手术治疗，以及急诊临床实践中疾病多样性、诊断标准和治疗结果等问题，均需要临床研究，建立有效的急诊体系和标准。
2、急诊临床实践教学研究：对急诊临床实践教学中学生学习情况和效果进行调研，并对急诊临床实践教。
1 孟庆义 用概率论确定临床初步诊断方向
问题的提出
在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题：
（1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？
在接诊患者时，对于“直接来就诊”的病人，和“其它
医院转诊”的病人之间，初始诊断方向有何区别？
急诊科白天就诊的患者，与后半夜就诊的患者之间，初 始诊断思路有何区别？
医生因素之一：大医院与小医院
医院规模的大小，与诊断方向的确定是有关联的。
当你坐在一所社区医院的门诊看病时，
你在确定患者的诊断方向时，应首先考虑多发病和常见 病。
当你坐在一所大型综合性医院的门诊看病时，
你在确定患者的诊断方向时，除考虑多发病和常见病外， 一定还要考虑少见病与疑难病。
患者因素之二：转诊与否
转诊伴有患病率的增加
转诊来的患者，是一些“优选”出来的患者群体，则对疑难病 和少见病，应多考虑一些。
转诊次数的影响
随着转诊次数的递增，就诊医院级别的升高，和接受诊疗专家 数量的增加，疑难病和少见病的患病率也随之升高。
已就诊医院的水平与专家特长
转诊医院的等级与水平。 已诊专家的特长。
“那些是你的长项， 那些是你的短项”。
二、地点因素
患者因素：出生、成长与发病
患者的出生地点、成长地点和发病地点，均与一些 特殊疾病有密切联系，尤其是地方病，存在显著的 地域特征，如克山病、大骨节病，呆小症等。
一个来自于克山县的患者，出现充血性心力衰竭，首先 要考虑克山病。
期间美国和墨西哥等国家出现甲型H1N1流感的流行， 如来源于上述地区的患者，出现发热，首先考虑的疾病 为甲型H1N1流感。
医生因素之一：专业长项与短项
新型冠状病毒感染的临床诊断思路
病原体检测确高、
④是否有聚集性发病。
1.病毒核酸检测 强调采用RT-PCR 发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状更典
临床表现以呼吸道症状为主
或/和NGS方法进行核酸检测，下呼吸道 型，发生急性呼吸窘迫综合征的比例更
通常以发热、乏力、干咳为主要表 标本（痰或气道抽取物）可能更加准确。 高、多脏器功能损害比例更高、采用机械
现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌 样本类型包含鼻咽拭子、咽拭子、深咳痰 通气比例更高、开始出现症状到收入ICU
痛和腹泻等症状，也有个别患者影像学肺 液、肺泡灌洗液、支气管灌洗液、呼吸道 的时间更长、收缩压更高、血肌酐更高、
炎表现明显，但缺乏临床症状。重症患者 吸取物、粪便或肛拭子、血液样本、血清 乳酸浓度更高、氧合指数更低、淋巴细胞
新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者） 尤其是只做正位胸片，心脏可遮挡其后部 确认病毒感染的重要手段。
有无接触史；③发病前14天内是否曾接触 的肺组织，也就是说，脊柱两侧的肺部病
预后评估
过来自武汉市及周边地区，或来自有病例 变，正位胸片易忽略。
研究发现，与治愈病例相比，死亡病
报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
新型冠状病毒肺炎（COVID-19） 高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。严重 的操作简单便捷，对实验环境及人员要求
是以肺部病变为主的新发传染病，诊断 者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性 不甚苛刻，仅需采集血液标本，很大程度
要素主要包括流行病学史、临床表现、 减少。中性粒细胞/淋巴细胞比值增加，提 上降低医护人员在标本采集和检测过程中
史中，需重点询问：①发病前14天内有无 大、实变多、少数表现为“白肺”。确认 生物安全实验室（P3实验室）进行。对病
急诊临床思维主要内容
急诊临床思维主要内容急诊临床思维是指在紧急情况下，医务人员通过对患者的观察、分析和判断，快速制定诊断和治疗方案的能力和方法。
它是医生在急诊科工作中不可或缺的重要技能，能够有效提高急诊患者的救治效果。
一、系统观察与信息收集在急诊工作中，医务人员需要凭借丰富的临床经验和敏锐的观察力，通过对患者的症状、体征、病史等信息的观察和收集，尽可能地获取更多的线索。
这些线索可以来自于患者的言语表达、外貌特征、生理指标等方面，包括但不限于呼吸、血压、心率、体温、意识状态等常规检查项目。
二、快速初步判断与分类在获取足够的信息后，医务人员需要快速对患者的病情进行初步判断与分类，以便尽快采取相应的急救措施。
常见的分类方法包括按照病情轻重缓急程度分类，如ABC分类法（按照患者的气道、呼吸和循环情况分类）；按照病因分类，如外伤、感染、中毒等；按照病程分类，如急性、亚急性、慢性等。
三、全面分析与综合判断在初步判断和分类的基础上，医务人员需进行全面分析和综合判断，以确定最可能的诊断和治疗方案。
这个过程需要医务人员运用自己的专业知识和经验，结合患者的病史、临床表现、辅助检查结果等信息，进行辩证思维和综合分析。
在这个过程中，医务人员需要排除可能的误诊和漏诊，尽可能确保诊断的准确性和完整性。
四、迅速采取措施与处理在确定诊断和治疗方案后，医务人员需要迅速采取相应的措施和处理，以尽快稳定患者的病情。
这包括但不限于给予药物治疗、行手术操作、进行急救抢救等。
在执行这些措施和处理时，医务人员需要严格按照操作规范和操作流程进行，确保操作的安全性和有效性。
五、持续观察与调整在采取措施和处理后，医务人员需要持续观察患者的病情变化，并根据观察结果进行及时调整。
这个过程需要医务人员具备较强的应急处理能力和临床判断能力，及时发现和处理可能出现的并发症和不良反应。
同时，医务人员还需要与患者及其家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持和健康教育。
六、记录与总结在急诊临床工作中，医务人员需要及时记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗过程等重要信息。
专业科普：急性心肌梗死氧气疗法应用要点
专业科普：急性心肌梗死氧气疗法应用要点作者：孟庆义来源：《养生大世界》2019年第12期上月，台湾演员高以翔因心源性猝死，引起广泛关注，同样的，急性心肌梗死也应引起我们重视，本刊特邀北京解放军总医院第一医学中心急诊科主任医师孟庆义为大家科普急性心肌梗死相关知识。
急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
常并发低氧血症，吸氧是治疗急性心肌梗死的基本措施之一。
各类缺氧的治疗，除了消除引起缺氧的原因以外，均可给病人吸氧。
但氧疗的效果因缺氧的类型而异。
氧疗对低张性缺氧的效果最好。
由于病人PaO2（动脉血氧分压）及SaO2（动脉血氧饱和度）明显低于正常。
吸氧可提高肺泡气氧分压，使PaO2及SaO2增高，血氧含量增多，因而对组织的供氧增加。
但由静脉血分流入动脉引起的低张性缺氧，因分流的血液未经肺泡直接掺入动脉血，故吸氧对改善其缺氧的作用不大。
血液性缺氧、循环性缺氧和组织缺氧者PaO2及SaO2正常，因为可结合氧的血红蛋白已达95%左右的饱和度，故吸氧虽然可明显提高PaO2，而SaO2的增加却很有限，但吸氧可增加血浆内溶解的氧。
通常在海平面吸入空气时，100ml血液中溶解的氧仅为0.31ml；吸入纯氧时，可达1.7ml；吸入3个大气压的纯氧时，溶解的氧可增至6ml。
而通常组织从100ml血液中摄氧量约为5ml。
可见，吸入高浓度氧或高压氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。
组织性缺氧时，供氧一般无障碍，而是组织利用氧的能力降低；通过氧疗提高血浆与组织之间的氧分压梯度，以促进氧的弥散，也可能有一定治疗作用。
一氧化碳中毒者吸入纯氧，使血液的氧分压升高，氧与CO竞争与血红蛋白结合，从而加速HbCO的解离，促进CO的排出，故氧疗效果较好。
心肺复苏时，立即行人工呼吸，急救者吹入病人肺部的是含16%～17%氧濃度的空气，理想时肺泡内氧分压可达80mmHg。