预检分诊点登记表
分诊登预检分诊登记表
序 号
时间
姓名
性年 别龄
1
身份证号码
卫生院预检分诊登记表
现住地址
联系电话
主要症状
日期： 年 月 日 时 分- 月 日 时 分
接触史
体温
分诊 流向
登记人
备注
℃
2
℃
3
℃
4
℃
5
℃
6
℃
7
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8
℃
9
℃
Hale Waihona Puke 10℃备注：一、主要症状、接触史、分诊流向可以填写以下编号。二、主要症状包括：1.发热 2.咳嗽 3.气促 4.乏力 5.鼻塞 6.流涕 7.腹泄 8.其他症 状；三、接触史包括：1.湖北回乡人员; 2.其他外地回乡人员；3.境外返乡人员；4.明确接触湖北回乡人员;5.明确接触其他外地回乡人员；6.明确接 触境外返乡人员；7.其他间接接触人员；8.群聚史；9.其他。四、1.发热门诊，2.普通门诊；3.急诊科；4.回家居家观察、自测体温。
预检分诊登记表(完整版)
序号 日期
姓名
性别
年龄
发病日期
职业 联系地址 联系电话
主要症状 是否就医
年月日
诊断结果
分诊流向
Hale Waihona Puke 登记人 备注 体温 诊断疾病 医生签字 发热门诊 普通门诊
1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日
□男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
医疗机构预检分诊登记表
医疗机构预检分诊登记表
播地区旅行史或居住史的人，填人员来源地，至少明细到市级
到院方式：1-120、2-自驾（私家车）、3-公交、4-打车、5-其他
初/复诊：本次发病到本院是初诊、复诊聚集性：家庭、工作单位、学校、居民楼、村庄等是否有聚集性发病，填是或否
患者来源：1-本市、2-本省（市外省内）、3-外省（含港澳台）、4-其
主要症状：留意呼吸道症状、发热、乏力、干咳、畏寒、腹泻、结膜充血等
他（外籍等）
旅居史：是否有持续传播地区的旅行史或居住史，如有，地址至少明细
儿童患者：请在备注中填写儿童家长姓名、身份证号
到市级。
预检分诊登记表-亚马逊
预检分诊登记表-亚马逊表格说明本登记表用于在亚马逊物流中心进行预检分诊登记，以确保货物的运输、储存和处理的安全性和合规性。
请填写以下信息以进行预检分诊登记。
货物信息- 货物名称：_________________________- 货物数量：_________________________- 货物重量：_________________________- 货物尺寸：_________________________发货人信息- 发货人姓名：_________________________- 发货人_________________________- 发货人邮箱：_________________________收货人信息- 收货人姓名：_________________________- 收货人_________________________- 收货人地址：_________________________预计运输方式- 运输方式：_________________________- 预计运输时间：_________________________- 预计交付日期：_________________________其他注意事项- 请务必提供准确的货物信息，包括货物名称、数量、重量和尺寸。
- 发货人和收货人的联系信息需准确填写，以便及时沟通和协调交货事宜。
- 预计运输方式需选择符合亚马逊物流规定的合法运输方式。
- 预计运输时间和交付日期需尽可能准确预估，以便安排合适的物流和配送安排。
请务必准确填写以上信息，并仔细核对后提交预检分诊登记表。
登记信息将用于货物的分拣、运输和交付流程中。
如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时联系我们。
谢谢配合！。