中枢神经康复实际基础
康复医学有关理论基础
康复医学有关理论基础第一节中枢神经系统功能恢复的理论基础功能恢复是康复医学核心中最重要的问题。
功能恢复是指机体造成功能障碍后，功能的缺陷随着时间的推移而自发地或在外界因素的影响下逐步减轻的现象。
多个世纪以来都认为中枢神经系统（CNS）损伤后功能不能再恢复。
近十多年来，大量的证据使人们认识到成人的中枢神经系统损伤后在结构和功能上具有重组和可塑能力，以致使损伤后的恢复成为可能。
脑可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。
随着研究工作的不断进展，对中枢神经损伤后功能恢复的现象有了更新和更深的认识，发现了一些能影响中枢神经损伤后恢复的重要因素，这些成为近代中枢神经疾病或损伤后康复的依据。
中枢神经损伤后的时期可分为4个阶段：①急性期，24小时以内；②早期恢复阶段，又称自发恢复阶段，数天至数月；③后期恢复阶段，3个月至2年；④晚期阶段，2年以后。
后两个阶段又称自发恢复停止以后阶段。
【自发恢复阶段机制】自发恢复是指发病后不论治疗与否均可自发地出现一定程度的恢复，在发病后数日至3个月内出现，一般不超过半年，这种恢复机制与以下因素相关。
一、神经解剖方面1．病灶周围水肿的消退CT证实，病灶周围水肿可持续5~6天之久，当然主要是头几天或几周较为严重。
2．血管的自发再沟通急性发病后，损伤区及其周围的血管常受局部一些化学因素的影响发生反射性痉挛，甚至完全闭锁，几小时或几日后重新沟通。
3．侧支循环的形成颅内正常情况下有些侧支是不通血的，如脑底动脉环就有此现象，但在发病后这些不开通的侧支开放，往往使一些患者的血液循环有所恢复。
二、神经生理方面主要表现为神经功能与形态联系的消失，是中枢神经损伤后脑代谢功能有广泛的抑制所导致的急性损伤后的一种功能性休克状态，但神经本身未受损，随着急性阶段的消退，使功能得以恢复。
【自发恢复停止以后功能恢复机制】自发恢复停止以后的功能恢复是指中枢神经损伤的后期及晚期（约3个月至2年）。
中枢神经康复理论基础(详细)
三、运动控制理论
❖ 运动控制主要包括两个问题： （1）人体在空间的稳定性，即姿势和平衡控制； （2）人体在空间的移动，即运动。因此，运动
控制实际上是研究运动和姿势的控制。运动 是一系列的复杂过程相互作用的结果，包括 动作、感知觉、认知和运动处理。
2020/2/29
1、反射运动
❖ 机体从内外环境中获得有效的感觉信息流， 中枢神经系统感知后及时准确地作出运动应 答。正常情况下，神经系统各个部分相互作 用，完成相应的动作。反射运动是基础。各 种反射运动综合产生完整的动作，最终构成 个体的行为。中枢神经系统损伤后，患者可 通过各种反射刺激运动的产生，从而完成相 应的功能。
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（二）、运动控制的基本理论
❖ （3）大脑皮层 辅助运动区和前运动皮层对躯体运动的控制是
双侧性的，它们不仅参与运动的准备、始动、而且 编码复杂运动。前运动皮层主要接受后顶叶皮层的 传入投射，发出纤维除与脑干网状结构相联系外， 也参与控制躯体中轴肌肉和肢体近端肌肉的活动。 后顶叶皮层主要接受感觉信息，与机体运动时身体 空间位置、头部空间位置有关，参与运动的准备。 大脑皮层还通过直接控制安置反射、单腿平衡反应、 视觉翻正反射和皮层抓握，实现对功能活动所需要 的快速、精确的运动调节。
细胞移植
神经生长因子和免疫因子
药物、轴突上离子通道改变
失神经过敏
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其他
功能重组
❖ 从解剖部位角度分为：活动依赖性的功能重组；脑 损伤区周围皮层的功能重组；脑损伤对侧相应部位 代偿性功能重组；其他皮层功能替代重组；
❖ 从生理学角度分为：系统内重组和系统间重组。系 统内重组主要指神经轴突发芽，轴突上离子通道的 改变和突触效率的改变。系统间重组是指由在功能 上不完全相同的另一系统来承担损伤系统的功能。 （1）古、旧脑的代偿；（2）对侧半球的代偿； （3）在功能上几乎完全不相干的系统代偿。
康复医学科实习大纲
康复医学科实习大纲目的要求通过毕业实习，要求理论密切联系实际,使学生基本掌握能运用康复医学的基本技能，对康复医学科的常见病进行综合分析，做出正确的康复评定，并提出正确的治疗计划，写出完整的康复病历。
实习时间2周实习内容及病种（一）掌握实习病种的内容脑卒中1、目的要求掌握脑卒中的康复评定及康复治疗，熟悉脑卒中恢复的分期,预防并发症的发生,并能独立、准确的评定及治疗病人。
2、实习内容：1）脑卒中的康复评定：运动功能障碍的评定,言语功能的评定,ADL评定。
2）脑卒中急性期的康复治疗：良肢位的摆放,预防并发症,预防关节挛缩、变形。
脑卒中恢复期的康复治疗：床上训练，坐起训练，站立及站立平衡训练,步行训练，上肢及手功能训练，作业治疗训练.脊髓损伤1、目的要求掌握脊髓损伤后期的康复治疗,熟悉脊髓损伤的康复评定，达到能够独立治疗病人。
2、实习内容：1）脊髓损伤康复评定：损伤水平的确定，损伤类型的分类,残存功能的评估,运动功能的评定，感觉功能评定,ADL评定。
2）脊髓损伤早期的康复治疗：预防和治疗并发症。
脊髓损伤后期的康复治疗：肌力训练，ROM训练，轮椅训练，步行训练.周围神经损伤1、目的要求掌握常见周围神经损伤的康复治疗，熟悉周围神经损伤的评定，了解周围神经损伤的病因和病理.2、实习内容：1)周围神经损伤的的病因和病理.2)周围神经损伤的评定：运动功能的评定，感觉功能评定，电诊断对病变程度和预后的评定。
3）周围神经损伤的康复治疗：保持良肢位防止挛缩变形、被动活动和推拿防止肌萎缩.4）常见周围神经损伤的康复治疗：尺神经、桡神经、坐骨神经、胫神经、腓神经等损伤.(二）了解实习病种的内容小儿脑性瘫痪1、目的要求:熟悉小儿脑瘫的治疗方法,了解小儿脑瘫的评定方法.2、实习内容：1）小儿脑瘫的评定：运动功能的评定，感觉功能评定，语言功能评定.2)小儿脑瘫的康复治疗:运动疗法（头部控制功能训练，上下肢功能训练，站立行走训练）、语言训练、作业治疗、推拿疗法。
康复医学相关基础
3. 蠕变-应力松弛曲线 组织因持续受到特定载荷而随时间延长发生的拉伸过程，称为蠕变 组织因受到持续拉伸而随时间延长发生应力减小的过程，称应力松弛
六、肌腱和韧带的生物力学
（二）影响肌腱和韧带力学的因素
1. 解剖部位 2. 锻炼和固定 3. 年龄
七、周围神经损伤的生物力学
（一）神经卡压的生物学变化
关节结构的变化会改变关节承载和力的传递方式，改变关节的润滑度可改变关节软骨的生理状态
四、关节软骨的生物力学
2. 关节的润滑
➢关节滑液 ➢关节的润滑有两种基本形式：液膜润滑和边界润滑 ➢软骨内间隙液增压形成了混合润滑模式。混合润滑降低了关节的摩擦和磨损
3. 软骨的生物力学特性
软骨结构中的胶原、蛋白多糖与其他成分组成一种强大的、耐疲劳的、坚韧的固体基质，以 承担关节活动时产生的压力和张力，关节软骨有独特的生物力学特性
三、关节运动学
3. 关节运动的原理
（1）凹凸原则 凸面对凹面的运动而言，凸面的滚动与滑动的方向相反 凹面对凸面运动而言，凸面的滚动与滑动的方向相同 滚动的凸面一般都会伴有反方向的滑动 （2）滚动-滑动与旋转组合
凹凸原则
2￭ ￭1
￭
￭
￭
1. 作用于人体的力
四、动力学
内力：是指人体内部各种组织器官相互作用的力。其中最重要的是肌肉收缩所产生的主动
二、应力对骨生长的作用
1. 应力 刺激对骨的强度和功能的维持有积极的意义
负重对维持骨小梁的连续性、提高交叉区面积起着重要作用，施加于骨组织上的机械应力可 引起骨骼的变形，这种变形导致成骨细胞活性增加，破骨细胞活性减弱
2. 自适应重构 骨骼组织通常能够适应它们的机械性能，以配合施加给它们的力。这个原
神经康复的基本知识
偏瘫的恢复过程
联合反应（ Associated reaction ） 患者无随意运动时由于健肢的运动引
起患肢肌肉收缩称为联合反应，是患侧 的病理性反射活动，表现为肌肉活动失 去自主控制，实际是一种在较低位中枢 控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再 现。在瘫痪的早期出现。
由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以致于 不能在正常范围内和以正常方式进行活动。 三、残障（handicap）
由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社 会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素） 并使其处于不利的地位。
残疾的分类
疾病和损伤 残损 残疾 残障 一级预防 二级预防 三级预防
残疾的分类
失神经支配后的超敏感性: 失神经支配 部分靶细胞对神经递质可增强突触后的 反应，对持续存在的传入神经的传入变 得敏感
区域性功能重组：与丰富的环境刺激有 密切的关系
脑卒中的评定
急性期： 昏迷和脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度
1997年,WHO残疾分类(ICIDH-2): 残损（impairment）、活动能力（activity） 社会参与(participation)
健康状况
残损
活动能力 社会参与
五类残疾标准
视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神病残疾
肢体残疾者整体功能分级
级 别 程度
计分
一级肢体残疾 二级肢体残疾 三级肢体残疾 四级肢体残疾
另一种替代形式，脑正常工作时，有几条并 行的神经流程，当一条流程受影响时，剩余的 要进行调整和恢复丧失的功能。
神经康复学恢复中枢神经系统功能的治疗方法
神经康复学恢复中枢神经系统功能的治疗方法神经康复学是一门专注于恢复中枢神经系统功能的学科，旨在帮助患有中风、脑损伤、脊髓损伤等疾病的患者恢复正常的生活能力。
在神经康复学领域，有许多治疗方法被广泛应用，并取得了一定的疗效。
本文将介绍几种常见的治疗方法。
一、物理治疗物理治疗是神经康复学中常用的治疗方法之一。
它包括运动疗法、传统物理疗法和康复技术等。
运动疗法通过各种运动训练帮助患者恢复肢体的协调性和运动功能。
传统物理疗法如热疗、冷疗和电疗则通过物理手段刺激和调节神经系统，促进恢复。
康复技术如按摩、牵引和理疗等有助于减轻疼痛，改善神经系统功能。
二、康复训练康复训练是神经康复学中另一种重要的治疗方法。
通过系统的训练和练习，患者可以渐进地改善神经系统功能。
康复训练可以包括认知训练、感觉和运动训练等。
认知训练通过各种认知活动和记忆训练帮助患者重新获得思考和记忆能力。
感觉和运动训练则通过刺激和锻炼患者的感觉和运动神经，促进功能的恢复。
三、药物治疗药物治疗是神经康复学中常用的辅助治疗方法。
根据患者的病情和病因，医生可以开具相应的药物来改善神经系统功能。
例如，抗凝血药可以帮助中风患者预防和治疗血栓形成；抗痉挛药可以减轻痉挛症状，提高患者的舒适度。
不过，药物治疗应在医生指导下进行，避免不必要的风险。
四、功能电刺激功能电刺激是一种通过电流刺激神经系统来恢复功能的治疗方法。
它可以通过传输电流来模拟神经信号，促进神经细胞的活动，并改善功能。
功能电刺激可以分为多种类型，如经皮电刺激、脑电刺激和神经电刺激等。
这些刺激方法在促进神经系统恢复方面发挥着重要作用。
总结起来，神经康复学中有多种治疗方法可供选择，其中包括物理治疗、康复训练、药物治疗和功能电刺激等。
这些方法可以针对患者的不同病情和需求进行个性化的治疗，帮助他们恢复中枢神经系统功能，提高生活质量。
然而，每种治疗方法都有其优势和限制，因此患者在接受治疗前应咨询专业的医生，选择合适的治疗方案。
《神经康复学》教学大纲
《神经康复学》教学大纲Ⅰ、课程概况Ⅱ、课程简介1.课程的目的与任务：神经康复学是研究神经系统疾患所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科。
本课程主要介绍神经康复的基本理论，中枢神经和周围神经常见疾病的临床特点，相关功能障碍的康复评定和康复治疗。
神经康复的主要目标是采用以功能训练为主的多种有效措施加快神经功能的恢复进程，减轻神经系统病损后导致的功能残疾和残障程度。
通过本课程的学习，使学生能运用常见神经系统疾病基本知识开展神经系统疾患所致的残疾进行康复预防、康复评定和康复治疗。
2.教学组织与方法：教学方法方面要重视神经康复学与其它各科的内在联系，运用启发式教学和循序渐进原则，培养学生分析问题和解决问题的能力，充分发挥学生的主动性和创造性，提倡运用现代科技手段，进行形象化教学，要求教师根据教学内容要求，融入典型的临床病例教学，针对重要的神经解剖、生理及标准的治疗方法要用幻灯片、录相、模型等多媒体手段进行展示，使学生易于理解、加强记忆。
理论教学：讲授式教学法LBL、问题导向型教学法PBL、启发式教学法、自导式教学法、比较归纳教学法、任务驱动教学法、案例分析教学法。
实验教学：采用示范教学法、问题导向型教学法PBL、案例导向型教学法CBL、模拟教学法。
3.教学保障：多媒体、模拟教学设备、各种运动康复实验设备。
4.教材与教学参考书目、教学网站①选用教材: 《神经康复学》（第2版），倪朝民编著，人民卫生出版社。
《神经康复学学习指导及习题集》（第2版），史长青编著，人民卫生出版社。
②参考书目：《Duus神经系统疾病定位诊断学：解剖生理临床》（第8版），Peter Duus 编著，袭法祖审阅。
《动作学习与控制》，张英波编著，北京体育大学出版社。
《实用PNF治疗》（第二版，修订本），刘钦刚主译，云南科技出版社。
《循序渐进：偏瘫患者的全面康复治疗》（第二版），Patricia M.Davies编著，刘钦刚主译。
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程
常见的中枢神经系统损伤的康复治疗流程通常包括以下几个阶段：
1. 早期康复：在损伤初期，主要目标是保护受损部位，并预防并发症。
物理治疗师进行主动和被动的关节运动，以保持肌肉灵活性，并采取适当的体位以避免长期卧床所导致的并发症。
康复团队还会教授病人家属和护理人员如何正确转移和照看病人。
2. 后期康复：一旦病情稳定，在损伤区域恢复之后，康复重点将转移到恢复功能和独立生活能力上。
这个阶段的治疗可能包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，旨在帮助病人恢复正常的运动功能、协调能力、平衡和日常生活技能。
康复师还可能使用辅助设备和技术，如行走辅助器具或轮椅，以帮助病人行走和移动。
3. 持续的康复：中枢神经系统损伤的康复是一个长期的过程，需要持续的康复治疗和支持。
周期性的评估、定期的康复练习和日常生活操作的实践是至关重要的。
此外，支持和鼓励病人和家庭的参与也能提高康复效果。
康复治疗流程的具体内容和时长会根据个体情况而有所不同，因此，在制定康复计划时，必须根据个体的具体情况进行个别化的评估和制定治疗计划。
这个过程需要康复医生、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和其他专业人员的协作。
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神经轴突发芽
? 当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向 靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常 神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元 延伸，形成新的突触。这是中枢神经系统可 塑性的重要形态学基础，一般在2-6个月完成， 出现较理想的功能恢复需数月或一年以上时 间。
2020/4/9
2020/4/9
（二）、运动控制的基本理论
? 1、反射理论 反射的基本结构：感受器、传导通路、效应器。 正常情况下，神经系统各个部分相互作用，简单的各种反射 综合产生完整的动作，最终构成个体的行为。动作的基础是 反射链。一个刺激产生一个反应，这个反应作为下一个反应 的刺激，下个反应是再下一个反应的刺激。 临床意义：（1）检测一些反射，预测患者的功能；（2）、 根据患者有无可控的反射，解释患者的运动行为；（3）、 通过运动再训练获得功能，可集中增加或减少各种反射的作 用。 局限性：（1）反射需要外部刺激完成，它不是构成行为动 作的主要成分；（2）没能解释感觉刺激缺失时的运动；（3） 不能解释快速运动；（4）、不能解释单一刺激引起的多个 反应。
要作用表现： ①使失神经后的组织保持一定的兴奋 性；②使局部对将来的神经再支配易于发生反应； ③引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变形
和萎缩。
2020/4/9
学习和记忆
? 学习是指人或动物获得关于外界知识的神经 过程，是对经验作出反应而改变行为的能力。 记忆则是将获得的知识储存并读出的神经过 程，是把学习所得的信息加以保存的能力。 学习和记忆的过程是通过神经回路中突触的 变化而实现的。
2020/4/9
二、丰富的环境在中枢神经 康复中的相关理论
? 丰富的环境可以促进中枢神经损伤患者神经 的再支配，对神经生产因子mRNA的表达也 起到一定作用。
2020/4/9
三、运动控制理论
? （一）、运动控制概论 正常情况下，运动功能是由运动控制系统包 括神经系统和运动有关的组织结构与实施运 动的骨、关节、肌肉组织等共同实现的。前 者是控制主体，后者是收缩主体。运动一般 分为反射运动、模式运动（节律运动）、随 意运动。这些运动过程的控制都必须有中枢 神经系统的参与才能完成，而且中枢神经系 统在运动控制中起主导作用。
2020/4/9
药物 、轴突上离子通道的改变
? 许多药物可促进中枢神经功能的修复。如清 除脑自由基的脑功能保护剂可提高恢复期的 康复效果。
? 重新形成适当的钠离子通道，从而引起了突 触效率的改变。
2020/4/9
其
他
? 损伤区周围组织水肿的消退，侧支循环的建 立等也有助于脑功能的恢复，为中枢神经系 统的再生提供合适的环境。
2020/4/9
细胞移植
? 胚胎干细胞移植和嗅鞘细胞移植等的相关研 究不断地开展，嗅鞘细胞移植主要用于脊髓 损伤的患者，干细胞移植用于大脑损伤的患 者。
2020/4/9
神经生长因子和免疫因子
? 神经生长因子主要在突触水平、轴突水平和 细胞水平，乃至神经系统附属结构水平上调 节中枢神经系统的再生。免疫因子作用而产 生的免疫反应对中枢神经系统修复具有双向 调节作用。两者之间存在着某种对话。
2020/4/9
2、模式运动
? 当由反射引起的运动常常以某种固有的运动 模式出现，去掉刺激或传入冲动，此时仍有 模式化的运动反应。这种运动称为中枢性模 式运动。
2020/4/9
3、随意运动
? 随意运动是在意识、思想支配下的随意、高 度协调、精细技巧、需要快速反应的运动控 制，其是一个复杂的过程。反射运动、模式 运动是其基础。中枢神经系统损伤后，运动 功能的恢复一般经过反射运动、模式运动过 程，最后到随意运动。是大脑皮层控制下的 各种运动形式的整合。中枢神经系统损伤后， 康复训练主要是促进随意运动控制，协调反 射运动，引导模式运动。
可塑性成为神经功能和结构恢复的 核心。
2020/4/9
神经系统的可塑性理论
突触的可塑性主要指突触连接在形态和 功能上的修复，即突触连接的更新和改变； 突触数目的增加或减少；突触传递效应的增 强或减弱。
2020/4/9
突触可塑性 表现
2020/4/9
功能重组 神经突触发芽 潜伏通路的启用 学习和记忆 神经生长因子和免疫因子 细胞移植 神经生长因子和免疫因子 药物、轴突上离子通道改变 失神经过敏 运动控制主要包括两个问题： （1）人体在空间的稳定性，即姿势和平衡控制； （2）人体在空间的移动，即运动。因此，运动
控制实际上是研究运动和姿势的控制。运动 是一系列的复杂过程相互作用的结果，包括 动作、感知觉、认知和运动处理。
2020/4/9
1、反射运动
? 机体从内外环境中获得有效的感觉信息流， 中枢神经系统感知后及时准确地作出运动应 答。正常情况下，神经系统各个部分相互作 用，完成相应的动作。反射运动是基础。各 种反射运动综合产生完整的动作，最终构成 个体的行为。中枢神经系统损伤后，患者可 通过各种反射刺激运动的产生，从而完成相 应的功能。
功能重组
? 从解剖部位角度分为：活动依赖性的功能重组；脑 损伤区周围皮层的功能重组；脑损伤对侧相应部位 代偿性功能重组；其他皮层功能替代重组；
? 从生理学角度分为：系统内重组和系统间重组。系 统内重组主要指神经轴突发芽，轴突上离子通道的 改变和突触效率的改变。系统间重组是指由在功能 上不完全相同的另一系统来承担损伤系统的功能。 （1）古、旧脑的代偿；（ 2）对侧半球的代偿； （3）在功能上几乎完全不相干的系统代偿。
中枢神经康复的理论基础
董 赟 主任医师
中枢神经康复的理论基础
2020/4/9
1 可塑性理论 2 环境理论 3 运动控制理论 4 康复治疗
神经系统的可塑性理论
中枢神经的可塑性是指中枢神经的修复能力， 其表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期 功能的改变是突触效率和效力的变化，长期结构的 改变是神经连接的数量和组织的改变。因此 突触的
潜伏通路的启用
? 潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形 成并存在的，但在机体正常情况下对某一功 能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用 状态，而一旦主要通道无效时才承担主要功 能的神经通路。
2020/4/9
失神经过敏
? 神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递 质敏感性增加的现象。机制：（ 1）增加了局部化 学受体的数量，使受体出现在以前没有这种结构的 区域上；（ 2）使递质破坏或灭活的机制消失；（ 3） 膜通透性改变；（ 4）神经生长相关蛋白参与。主