H多发伤护理查房

I:
静脉补充营养 病情允许情况下早日恢复肠内营养
预期目标：正氮平衡
O:
评价：
希望在医生和我们的努力下让患者早日恢复健康！
I:
机械通气 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 病人清醒后指导病人深呼吸
预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常
O:
评价：患者SPO2正常
护理诊断、措施、评价 P4:
皮肤完整性受损---与外伤有关
I:
皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养
辅助检查： 血常规及生化检查： 入院时：HB:66g/L, 总蛋白：37.4g/l,白蛋白22g/l. WBC:12.94×109/L. 术后：HB:102g/L,. WBC:6.94×109/L 抢救前： HB:96g/L, WBC:12.15×109/L，白蛋白 35.4g/l，谷丙转氨酶57.7U/L，谷草转氨酶107.8U/L， 钾 3.35mmol/L，钠128.6mmol/L，尿素氮 7.72mmol/L，肌酐29mmol/L，肌酸激酶 5902.9U/L，肌酸激酶同工酶41.6U/L，乳酸脱氢酶 492.8U/L。转氨酶、心肌酶异常。
预期目标：受损处皮肤愈合
O:
评价：患者皮损处较入院时干燥
护理诊断、措施、评价 P5:
有再出血的危险---与腹膜后血肿有关
I:
给予输入红细胞，血浆 制动 密切观察血压变化 密切观察腹腔引流管的颜色、性质、量
O:
预期目标：无再出血发生 评价：B超未发现
护理诊断、措施、评价 P6:
疼痛---与外伤有关
密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 按需吸痰 病情允许时抬高床头30-45° 适宜的气道湿化 给予雾化吸入 患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽 预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽
评价：患者机械通气有效，无堵管
O:
护理诊断、措施、评价 P3:
气体交换受损----与肺挫伤、血气胸有关
抢救后血气分析示：PH：7.46 PCO2：16mmHg HCO3：11.4mmol/L K+2.3mmol/L 提示：代谢性酸中毒
病历报告完毕。
护理诊断 措施.评价
护理诊断
体液不足 清理呼吸道无效 气体交换受损
护理 诊断
有再出血的危险 疼痛 皮肤完整性受损பைடு நூலகம்水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调—低于机体需要量
恐惧---与创伤有关（9月15日）
I:
避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物 在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力 通过电话视屏予家属沟通
O:
预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 评价：
护理诊断、措施、评价 P12:
营养失调：低于机体需要量 与禁食有关
7
临床特点
生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高 休克发生率高
严重低氧血症发生率高
容易漏诊 多发伤存在处理顺序上问题
伤后并发症感染和并发率高
多发伤救治进展 急诊 救治
1院前 2急诊科 3专科监护
→ → →
专业救护队伍 院内救治、手术 重症监护 康复治疗及锻炼
4创伤病房→
→
多发伤救治进展 液体 复苏
演变过程
9月15日8：00神志转清，予停呼吸机辅助呼吸 9月15日8：30咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气 管插管。 9月16日8：40患者突发呼吸困难，呼吸急促38次/ 分，血氧饱和度下降至80%，心率增快至180次/分， 血压下降，考虑气道梗阻，立即予床旁气管插管呼 吸机辅助呼吸。 9月16日9：13患者心电监护呈一直线，神志昏迷， 大动脉搏动消失，出现心脏骤停，立即行持续胸外 心脏按压，积极抢救后于9：22恢复心跳。抢救成 功，继续予去甲肾上腺素维持血压，积极备血，悬 浮少白细胞8个单位，冰冻血浆800ML纠正失血性
恐惧 体温升高
护理诊断、措施、评价 P1:
体液不足---与失血过多有关
I:
迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、生命体征、尿量变化
预期目标：体液不足得到纠正
O:
评价：循环稳定
护理诊断、措施、评价 P2: I:
清理呼吸道无效----与咳痰无力有关
下面介绍病史
入院情况介绍
张桂荣，女，31岁，病历号 2013040935
9月14日13：20因车祸伤致胸、腹部4小时入院。入科时 生命体征：T：36.3°C，HR：136次/分，R：34次/分， BP：109/69mmHg。左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消 失。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓挤压征阳 性，左侧语颤减弱，叩击音清，双肺呼吸音粗，左侧呼 吸音低。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛，以上腹明显， 无反跳痛，肝区及双肾区叩痛。双下腹诊断性腹穿均抽 出约3ml不凝暗红色血性液体。 诊断：车祸多发伤 闭合性胸腹联合伤 双肺挫伤 左侧血气胸 全身多处软组织挫裂伤
致伤因素
•创伤
•其他 城市第五死因，农村第四死因
机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸
报告预测到2020年交通事故造成的死亡人 数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总 死亡人数。
死因特点
伤后数分钟 50%
伤后68小时30%
伤后数天或数周20%
临床表现
严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭
I:
遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼的应用 积极治疗原发病 保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 进行护理操作时动作应轻柔
O:
预期目标：镇痛评分3~4分 评价：患者安静
护理诊断、措施、评价 P9:
水电解质酸碱平衡紊乱
I:
遵医嘱予10%氯化钠，氯化钾静脉泵入 密切监测电解质变化 遵医嘱大量输液，降低血乳酸值
1输液量
→ →
大量输液
限制输液
2输液种类
→ → →
晶体 代血浆
全血或血浆
相关护理
1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。 早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血 容量。 2、防止窒息。 3、各脏器系统损伤的处理原则 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量， ＜2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。 7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克； 骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。
由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤 均称为多发性损伤。 Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多 个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊 乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症 多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起 两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这 些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不 足之处是对“较严重的”界定不明确。
患者于9月14日15时05分在全麻插管下行脾切除+肝破裂 修补术+左侧胸腔闭式引流术。术后入室时全麻未清醒， 左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失。右侧瞳孔直径 2mm，对光反射迟钝。留臵腹腔引流管两根，在位通畅。 左侧胸腔闭式引流管一根，水柱波动明显。予抗感染、止 血、护胃、补充白蛋白等对症处理。
多发伤 护理查房
临武县中医院骨一科 朱洁娜
总纲
相关知识
• 概述 • 致伤因素
病史汇报
护理
• 护理问题
• 入院情况
• 死因特点
• 临床表现 • 临床特点
• 病情演变
• 检查化验 • 患者现状
• 预期目标
• 护理措施 • 评价 • 总结
• 治疗护理原则
• 救治进展 • 相关护理
多发伤 相关知识
概述
O:
预期目标：患者水电解质酸碱平衡紊乱 纠正 评价：患者内环境稳定
护理诊断、措施、评价 P10:
体温升高---与感染有关
I:
遵医嘱予有效抗生素应用 予冰块冷敷大血管处、温水擦浴，持续冰毯机降温 Q4h测量体温，并及时报告医生 密切观察生命体征变化，
预期目标：体温降至正常范围
O:
评价：
护理诊断、措施、评价 P11:
今晨：HB:118g/L, 总蛋白：g/l,白蛋白g/l. WBC:17.27×109/L.钾3.0 mmol/L，钠 139.8mmol/L 现体温降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下较稳 定
辅助检查： 血气分析： 9月14日入院急查动脉血气分析： PH：7.231，HCO3:17mmol 乳酸 4.7mmol/L