2018秋留守儿童精准教育关爱相关表册
小学留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班
留守儿童帮扶记录班。
关爱留守儿童帮扶记录表
关爱留守儿童帮扶记录表XXX关爱留守儿童帮扶记录班级辅导教师：XXX辅导学生：XXX、XXX辅导时间：2015.5.21、2015.3.26、2015.3.12、2015.4.2学生存在问题：阅读题出错率高、书写潦草、基础知识掌握不好、研究态度不端正、做题错误多、作业忘记带帮扶措施：1、指导书写规范，巩固基础知识，帮助学生加深理解。
2、帮学生找出原因，进行练。
3、让学生说说对做题的困惑，用实例帮助学生加深理解，课后练题，学生先独立做，师发现问题及时指正。
4、举事实，讲道理，端正研究态度，针对个人容易出错的地方进行单独辅导，让学生有信心去实现，增强学生的研究欲望，对学生难解决的问题，进行单独讲解。
帮教内容：1、加强课外阅读练，阅读自读课本中的篇章，让学生学会阅读。
2、指导书写规范，巩固基础知识，帮助学生加深理解。
3、针对个人容易出错的地方进行单独辅导。
4、让学生说一说今后自己应该怎么做，给学生树立短期能够实现的目标。
帮教效果：学生基本上能够正确地进行书写，多数学生表示能改进，个别学生有待于继续教育。
记录班级五（1）班辅导教师XXX辅导学生XXX的帮扶情况如下：辅导时间：2015年4月28日学生存在问题：考试成绩不好，需要帮助改正错题并巩固知识点。
帮扶措施：对卷子上出现的错题逐一进行改正，并解释出错原因和相应的知识点。
首先让学生自己独立改题，如果出现错误则及时指正并讲解相应知识点。
接着出示对应的练题让学生巩固。
帮教效果：完成预期要求。
接下来是对学生XXX的帮扶情况记录：辅导时间：2015年3月9日学生存在问题：考试成绩不好，需要帮助改正错题并巩固知识点。
帮扶措施：对卷子上出现的错题逐一进行改正，并解释出错原因和相应的知识点。
首先让学生自己独立改题，如果出现错误则及时指正并讲解相应知识点。
接着出示对应的练题让学生巩固。
帮教效果：完成预期要求。
最后是对学生的帮扶情况记录：辅导时间：2015年4月2日学生存在问题：阅读题出错率高，需要帮助改正错题并加强课外阅读练。
关爱留守儿童记录表
让留守学生感受到了学校的关爱
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
亲情电话温暖留守儿童
帮扶教师
帮扶时间
11月15日
帮扶地点
多媒体教室
被帮扶学生
活动过程
为了使留守獐有机会可以和家人联系，促进留守儿童与家长的感情交流，开学以来，我校留守儿童之家的亲情电话成了留守孩子的亲情纽带。学校在生活上、学习上、精神上给了他们无微不至的关心和帮助，并倾注人力物力财力搞好儿童之家建设，午饭后安装了亲情电话，在课余时间为留守儿童开放并免费使用，使留守儿童在课余时间可以和家人联系，大大方便了留守儿童与家长的感情交流。
帮扶教师
帮扶时间
11月8日
帮扶地点
多媒体教室
被帮扶学生
活动过程
在我校送温暖主题教育活动过程中，结合县上级部门精神的认真学习，我校全体教职工充分认识到帮扶、关心弱势群体，特别是留守儿童是自己的责任，更是我们构建和谐校园的必然要求。近日我校进行了“为留守儿童送温暖活动”。本次，活动得到各老师的大力支持，学校党、少先队也积极参与。在活动中各班贫困留守儿童如万梦萍，罗欣婷等接受了书包、钢笔等礼物。本次活动体现了我校对留守儿童工作的重视，同时让留守学生感受到了学校的关爱，感受到了冬日的温暖。
三、说一说自己听过什么刻苦、勤奋的故事。并说说自己的感想。值得学习的地方有哪些？
四、送四个字给学生：勤奋、刻苦。希望学生学习他们的优秀品质，也希望同学们也像故事中的人物一样勤奋刻苦成才，长大多为国家做贡献。
五、写一篇感想。
活动结果
学生认识到勤奋刻苦对学习的重要性。
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
中心小学关爱留守儿童活动记录表
活动内容
关爱留守儿童基础信息表
统计人：
16
17
18
19
20
21
生活状况
心理 家庭否困难 包保教师 状况 及困难程度 姓名
包保教师 联系电话
备注
镇留守儿童排查信息表
统计时间: 年 月 日
统计单位：
1
2
序
号 户籍编号 学籍编号
3
45
姓名 性别 民族
6家庭住址78910 1112
13 14
15
父亲/母亲 父亲/母亲外出居 父亲/母亲电 委托
姓名
住地
话
监护人
与委托 监护人
关系
委托监护 就读 就读 人电话 学校 年级
学习状况
备注：1、此表由学校如实填写。2、纸质文档（加盖公章）一式4份，于6月22日交学校、教育集团、教育局、政府各一份。 3、电子文档于6月19日上传至894026387@邮箱。
留守儿童关爱工作检查登记表
家校联系沟通卡（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 留守儿童 关爱工作 （60分） 心理咨询记录（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分
3
校外活动记录（问卷调查）
亲情联系记录卡（问卷调查） 每月开展一次工作并有资料+5分，增 加一次+1分，最多加3分 电话、视频情况 登记（问卷调查） “爱心家长”考核表 电话每月四次并有记录+5分；增加一 次+1分；视频每月一次并有记录+5 分，增加一次+1分 按时完成“爱心家长”考核表+3分
合
计
备注:以上结果作为本次县局考评各校此项工作的主要依据。
分值情育 （18分） 心理健康教育工作开展过程资 有心理健康教育课（含课表和教案） +6分；有教育影像等资料+4分；工作 料 有特色+5分 工作计划、实施 方案、信息登记等 临时监护人管理 教育责任书 有工作计划+1分；有实施方案+1分； 有留守儿童信息汇总和个人信息登记 表分别+1分 学校与临时监护人签订管理教育责任 书+1分
留守儿童关爱工作情况检查表
项目 序号 分类 内容
家庭教育工作计划等 1 家庭教育 （22分） 家庭教育工作开展 过程资料 心理健康教育 工作计划等 有组织机构+1分；有工作计划+1分； 有实施方案+1分 有家长会、家访资料分别+5分；有影 像资料+4分；工作有特色+5分 有组织机构+1分；有工作计划+1分； 有实施方案+1分
学校关爱留守儿童工作档案目录
学校关爱留守儿童工作档案目录一、组织领导类1、上级文件、通知2、领导小组成员名单及职责3、学校具体负责关爱留守工作的成员名单及职责4、学校关爱留守工作辅导员名单及职责5、对口帮扶教师名单及职责二、制度管理类1、《学校封闭管理制度》2、《学校留守儿童安全管理制度》3、〈〈学校帮扶留守儿童管理制度》4、《留守儿童心理辅导制度》5、《学校留守儿童跟踪关爱制度》6、学校关爱留守儿童工作实施方案7、学校关爱留守儿童工作工作计划&学校关爱留守儿童工作考核方案9、学校关爱留守儿童工作签订各类责任书三、留守儿童基本情况类1、全校留守儿童基本情况一览表2、在校留守儿童花名册3、在校留守儿童人数汇总表4、帮扶留守儿童教师基本情况一览表5、留守儿童与教师结对情况一览表四、活动实施类1、学校关爱留守儿童活动安排表2、学校建立“心理咨询室”，每周定期对留守儿童进行心理疏导的活动资料（含音像资料）3、学校定期开通“亲情电话”、“视频聊天”的活动资料（含音像资料）4、学校组织“留守爸爸”、“留守妈妈”定期开展“亲子活动”的资料（含音像资料）5、学校组织开展以“展示留守风采”、“建立留守乐园” 为主题的活动资料（含音像资料）6、学校组织“时代先锋”、“道德模范”或知名人士定期到校开展励志故事知识讲座的资料7、学校定期集中对留守儿童学习、生活问卷调查反馈结果情况及处理等资料&学校组织教师对留守儿童家访情况的收集、帮扶的资料9、学校设留守儿童跟踪联系卡（一人一卡，一学期一汇总）五、考核评价类1、学校对关爱留守儿童工作相关责任人的考核评价结果2、学校迎接各级检查相关材料及考核评价结果。
云南省 留守儿童教育关爱表册填写可用
(五)、减轻学生的课业负担，禁止对学生施加课业压力，经常检查学生的作业 量及处理情况，发现问题及时解决，对一贯加大作业量而屡禁不止的教师予以 严肃处理。 (六)、学生无故不到校，班主任要及时家访，学生或家长有辍学意向时，班主 任、校领导要向家长宣传义教法规，劝其子女复学。 (七)、班主任是巩固学额工作的第一责任人，各任课教师应积极配合班主任做 好“控辍保学”工作。学生转学，所在班级班主任必须负责指导、督促家长及 时办理转学手续，手续齐全方可让学生转学。
(二)、严格执行教学计划方案，控制学生在校时间，提高工作效率，减轻留守 儿童精神负担，确保其健康成长。 (三)、全体师生讲究个人卫生，保持个人仪容仪表干净整洁。值日生尽职尽 责，打扫室内外卫生，保持环境整洁。并定期不定期进行检查评比。 (四)、加强与卫生部门的经常联系，做好留守儿童流行病、传染病的预防和治 疗，及计划免疫和体格检查工作，并定期对学生进行卫生及保健常识教育。 (五)、学校或班级在安排学生活动和劳动时要注意兼顾留守儿童的身心特点， 不搞有损学生身心健康的劳动或其它活动。 (六)、对有传染病的学生，学校应令其休学治疗，防止传染病的扩散蔓延。 四、餐饮管理 (一)、严格执行《学校食堂卫生管理制度》《学生营养餐管理制度》《学生营 养餐（蛋奶）管理制度》《学生营养餐实名信息统计制度》，确保留守儿童均 能享受国家爱心早餐和生活补助。 (二)、实行按班级统一到学校食堂就餐，学校食堂对食品安全承担责任。 (三)、讲究个人卫生，饭前要洗手，饭后要主动打扫食堂的班级区域。 (四)、用自己的餐具就餐，饭毕统一对餐具消毒，禁止带碗回教室和宿舍。 (五)、病从口入，禁止学生购买三无产品和过期霉变食品，餐厅就餐不应挑食 。 (六)、对有传染病辍保学管理 (一)、认真学习贯彻《义务教育法》和《未成年人保护法》，坚持面向全体学 生实施素质教育，减轻学生过重的课业负担，抓好后进生的思想教育，坚持不 让一个学生掉队。严禁体罚和变相体罚学生，保证学生身心健康发展。 (二)、健全任课教师上课点名制度，发现学生无故缺课应及时报告班主任，班 主任每天均必须掌握学生出勤情况。对缺课的学生要及时家访与家长联系，并 报告学校领导。 (三)、学生因事、因病一天，应向班主任请假，三天以上（含三天），应由家 长向学校教务处提出书面请假，因病应附上相应的医院证明。学生因病（有区 级以上医院证明）或其它特殊情况（须有家长单位证明）无法坚持学习者，由 家长向学校提出书面申请，经学校审核，报区教育局教育股批准，发给休学证 明，方可正式休学。 (四)、强化师德建设，教育教师带着感情做好每一名学生，特别是后进生的工 作，不得对学生挖苦、讽刺，严禁对学生进行体罚或变相休罚，抓好后进生、 贫困生、残疾生的转化和帮扶工作。
关爱留守生行动记载表
留守学生档案卡
填表时限：_______年_____期编号：
一、个人及家庭基本信息（含留守原因）
姓名
性别
出生
年月
民族
家庭详细地址
家庭成员情况
姓名
与自己的关系
是否在外打工
现通迅地址及联系电话
（若在外打工便填写打工地址）
二、监护情况
是否住校
寝室号
生活
教师
监护人姓名
性别
年龄
文化程度
效果
评价
（三）结对教师与家长或监护人联系情况记载
时间
主要联系内容
联系
方式
五、补偿教育阶段性效果
结对教师叙述
学校
结论
说明：本卡前三部分由留守学生与结对教师共同填写。第四、五部分由结对教师独立填写。其中，“学习成绩、操行评定记载”一律采用等级制（A：90％、B：80－89％、C：60－79％、D：不到60％）；谈心帮教，每学月至少要与结对生联系一次，帮助解决其学习、行为习惯、思想（心理）上的有关问题，每次帮教后如实填写相关情况，格子写完可另附纸。
职业
家庭住址
联系
电话
三、学生现状信息
学生在校
基本信息
班级
班主任及电话
结对教师及电话
是否少先
队员
担任何种职务
现状评述
学生自评
教师评价
学习状况
行为习惯
心理素质
四、补偿教育
学生姓名
拟就哪方面开展补偿教育
本期拟采用的补偿教育措施摘要
（一）学生表现记载表
操行评定
学习成绩
（二）结对帮教谈心情况记录
时间
谈心内容摘要
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附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章） 填报日期：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年8月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：。