儿科入院病人评估单【范本模板】
临沧市人民医院
儿科入院病人评估单
姓名：病区：床号：诊断住院号：
入院日期：年月日时分性别:□男□女年龄: 出生日期：入院方式:急诊□门诊□转诊□步行□扶行□抱入□平车□生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 神志：清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□过敏史：无□有□食物药品其他
呼吸：规则□不规则□暂停□气平□气促□气稍促□吸凹□唇紫绀：无□有□
饮食：母乳喂养□人工喂养□流质□半流质□普食□其他食欲正常□食欲不振□恶心□呕吐□吞咽困难拒食□排尿：正常□尿频□肉眼血尿□潴留□失禁□留置尿管□其他□
排便：正常□便秘□腹泻□便血□失禁□其他
皮肤颜色：正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□
皮肤弹性：正常□水肿□
皮肤完整性：完整□皮疹□出血点□脓疮□破损□溃疡□红臀□褥疮□部位大小厘米
病史供诉者：病人□父母□其他
入院宣教：病区护士长□主管医生□责任护士□病区环境□入院须知□陪客制度□探视制度□膳食安排□安全教育□心理疏导□
护士签名：
新生儿入院评估表
新生儿科住院患儿首次护理评估单 科别床号姓名性别日龄 住院号入院诊断 入院途径：□门诊□产科转入□外院转入□其他 皮肤黏膜：□正常□黄染□紫绀□苍白□破溃□皮下淤血□皮疹□脓疱疮□其他 口腔情况：□正常□鹅口疮□溃疡□其他 脐部情况：□正常□脓性分泌物□渗血□潮湿□其他 喂养方式：□未开奶□母乳□部分母乳□人工喂养□其他 排尿：□正常□未排□血尿□其他 排便：□正常□未排□血便□腹泻（次/日）□其他 入院介绍：□核对姓名、性别及住院病历号□告知患儿所住床位□经管医护人员□住院须知□环境设施□安全管理制度□探视制度 □喂养方式□必要时剃头□使用一次性纸尿裤□告知疾病相关知识 □其他 其他： 病情叙述者签名与患儿关系 护土签名： 年月日
新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。 8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。 10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。
儿科入院评估单
儿科入院评估单 评估单编号：PED-2021-001 日期：2021年10月15日 患者信息： 姓名：张三 性别：男 年龄：5岁 住址：XX市XX区XX街道XX号 联系电话：XXX-XXXXXXX 主诉： 患儿因持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状，家长希望入院评估并寻求治疗建议。 现病史： 患儿于一周前开始出现高热、咳嗽、咳痰症状，伴有乏力、食欲不振。家长自行给予退热药物，但症状未见明显缓解。近两天病情进一步加重，高热持续不退，咳嗽加剧，咳痰增多，并伴有呼吸困难。 既往史： 患儿无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。 家族史： 患儿父母无遗传病史，家族中无类似疾病。
个人史： 患儿生长发育正常，无吸烟、饮酒等不良习惯。 体格检查： 一般情况：患儿神志清醒，精神状态可，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。体温：38.5℃ 呼吸频率：26次/分钟 心率：110次/分钟 血压：100/70 mmHg 皮肤：无黄染、皮疹、出血点等异常 呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，呼吸音减弱 心脏听诊：心率齐，无杂音 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及 神经系统：神经系统检查未见明显异常 辅助检查： 1. 血常规： - 白细胞计数：12.5×10^9/L - 中性粒细胞计数：9.8×10^9/L - 淋巴细胞计数：1.2×10^9/L - 血红蛋白：120 g/L
- 血小板计数：250×10^9/L 2. 胸部X线片：显示双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润阴影 3. 喉咙拭子培养：细菌培养结果待出 初步诊断： 根据患儿的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为： 1. 儿童肺炎：根据患儿的高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，体格检查发现 双肺湿性啰音及胸部X线片显示双肺下叶斑片状浸润阴影，初步考虑为儿童肺炎。 2. 待细菌培养结果出来后，根据培养结果可能进一步明确病原体。 治疗计划： 1. 给予氧疗：根据患儿的呼吸困难情况，给予鼻导管吸氧，维持氧饱和度在95%以上。 2. 抗生素治疗：根据患儿的临床表现及胸部X线片结果，初始给予青霉素类抗生素静脉滴注，如青霉素G 1.2g，每6小时一次。待细菌培养结果出来后，根据病原菌的药敏结果调整抗生素治疗。 3. 对症支持治疗：包括退热、保持水电解质平衡、鼓励患儿多饮水、休息等。 随访计划： 1. 患儿入院后，每日监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征。 2. 每日观察患儿的症状变化，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难等。 3. 根据患儿的病情变化，及时调整治疗方案。 4. 定期复查血常规、胸部X线片，评估治疗效果。 5. 根据患儿的病情，决定是否需要住院观察的时间。
儿科入院评估单
儿科入院评估单 一、患者基本信息 1. 患者姓名：李小明 2. 年龄：6岁 3. 性别：男 4. 住址：XX市XX区XX街道XX号 二、主诉 患者家属反映，李小明出现持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等症状已有3天，伴有食欲不振和体重下降。 三、既往史 1. 疫苗接种史：按照国家免疫规划接种。 2. 过敏史：无过敏史。 3. 病史：无重大疾病史。 四、家族史 1. 家族成员是否有类似疾病史：否。 五、体格检查 1. 一般情况：患儿神志清醒，面色苍白，体力消耗明显。 2. 体温：38.5℃。 3. 呼吸频率：24次/分钟。
4. 心率：110次/分钟。 5. 血压：收缩压/舒张压为110/70 mmHg。 6. 皮肤：无皮疹、黄疸等异常。 7. 咽喉：扁桃体轻度肿胀，无充血。 8. 肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。 9. 心脏听诊：心率齐，无明显杂音。 10. 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。 11. 神经系统检查：生理反射正常，无明显异常。 六、辅助检查 1. 血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞计数10×10^9/L，淋巴细胞计数4×10^9/L，血红蛋白100 g/L，血小板计数200×10^9/L。 2. 胸部X射线检查：双肺可见散在斑片状阴影。 3. 咽拭子培养：阴性。 七、初步诊断 根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为儿童肺炎。 八、治疗计划 1. 给予抗生素治疗，如青霉素或头孢菌素类药物。 2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等。 3. 维持水电解质平衡，保持充足的水分摄入。 4. 加强营养支持，合理膳食，增加蛋白质和维生素摄入。
儿科住院患儿首次护理评估单
儿科住院患儿首次护理评估单 第一篇：儿科住院患儿首次护理评估单 儿科住院患儿首次护理评估单 科别床号姓名年龄岁住院号入院诊断入院方式：口步行口扶行口抱入口平车口其他意识状态：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫癜口淤斑口黄染口苍白口紫绀 口脱皮口破溃口皮疹口其他饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食口治疗饮食 口其他 排便：口正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有：） □腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他 排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他过敏史：药物：□无□不详□有 食物：□无□不详□有□其他入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食 口安全管理制度口儿童意外预防知识 口告知疾病相关知识 其他 其他： 病情叙述者签名与患儿关系 护士签名： 年月日 第二篇：住院患者首次护理评估单填写说明 住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较
儿科入院评估单
组织灌注氧合：口1分严重受损 口2分受损 □ 3分充足 口4分良好 摩擦和剪切力：口1分存在严重问题 口2分存在问题 □ 3分有潜在问题口4分无明显问题 总评分：分 STRONG kids 评估表 1. 高风险疾病： 口有2 分 口无0分 2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现： 口有1分 口无0分 3. 在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓： 口有1分 口无0分 4. 有以下情况1分： 口有1分 口无0分 口最近3天大便，5次/天或呕吐3次/天 口入院前3天主动摄食减少 □入院前已有进行营养干预的建议 □因为疼痛缺乏足够的摄入 总评分 分 高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（W2岁）'烧伤'神经性厌食'孚L 靡泻'囊性纤维化'慢性肝脏疾病、 慢性肾脏疾病、慢性腹泻（，2m ）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄W6m ）\慢性心脏疾病'AIDS 、炎症性肠病、肿痛、 心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不 包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形 营 养: □1分营养很差 □ 2分营养不足 口3分营养充足 口4分营养良好 危预报） 风险评估： 口低危：0分 口中危：1-3分 （科内处置） 口高危：4-5分 （联合处置） 营 养 评 估
口脸谱评分^FLACC评分 疼痛程度： 口无痛（0分） 口轻度（1-3分）（物理方法） 口中度（4-6分）（药物治疗） 口重度（7-10分）（药物治疗） 部位： 性质：口钝痛口酸痛口胀痛
注：1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母（2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人 2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁
儿科入院评估单
儿科入院评估单 引言概述： 儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。 一、患儿基本信息 1.1 患儿姓名、性别、年龄 评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。 1.2 家庭住址、联系方式 评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。 1.3 监护人信息 评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。 二、病情评估 2.1 主诉和现病史
评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。 2.2 既往史和家族史 评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。 2.3 体格检查和辅助检查结果 评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。 三、心理社会评估 3.1 患儿和家庭的心理状态 评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。患儿在入院过程中可能会浮现焦虑、恐怖等情绪，家庭也可能承受着巨大的心理压力。通过评估患儿和家庭的心理状态，医生可以及时采取相应的心理支持和干预措施，匡助他们应对入院过程中的各种难点和挑战。 3.2 家庭支持和社会资源 评估单中还需要评估患儿的家庭支持和社会资源。家庭的支持和社会资源对患儿的康复和治疗非常重要。通过评估家庭支持和社会资源，医生可以了解患儿在家庭和社会环境中的支持情况，为患儿提供相应的康复和治疗建议。
儿科入院评估单
儿科入院评估单 评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。 1. 患者信息 - 姓名：张三 - 性别：男 - 年龄：5岁 - 住院号：123456 2. 主诉 - 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛 - 主诉时间：3天 3. 病史 - 既往病史：无 - 过敏史：无 - 家族病史：无 4. 体格检查 - 体温：38.5°C - 心率：110次/分钟
- 呼吸频率：20次/分钟 - 血压：100/70 mmHg - 身高：110cm - 体重：20kg - 普通情况：面色潮红，精神状态良好 - 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音 - 心脏听诊：心率齐，无杂音 - 腹部：软，无压痛，无包块 - 神经系统：神志清晰，肢体活动自如 5. 实验室检查 - 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常 - 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性 6. 影像学检查 - 胸部X线片：无异常 7. 诊断 - 呼吸道合胞病毒感染 8. 治疗方案 - 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服
- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服 - 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化 9. 护理计划 - 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录 - 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等 - 维持患者环境整洁，保持室内通风 - 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入 - 定期更换床单、衣物，保持患者清洁 - 定期观察患者的精神状态和情绪变化 10. 随访计划 - 患者每日进行体温测量和症状观察 - 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测 - 患者每日进行抗生素和退热药物的服用 - 患者每日进行病情记录和护理记录 - 患者症状改善后，定期进行复查和随访 以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。