高血压工作管理规范
高血压管理规范
高血压管理规范高血压是一种常见但十分危险的疾病，它会增加心脑血管疾病的发病风险。
为了有效管理高血压，医学界提出了一系列的管理规范，包括药物治疗、生活方式干预以及定期监测等。
本文将详细介绍高血压管理的规范。
一、药物治疗高血压的药物治疗是管理高血压的基础，常见的高血压降压药物包括钙离子拮抗剂、β受体阻断剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。
临床上，常常采用联合用药的方式，即同时使用两种或更多种不同的药物进行治疗，以达到更好的降压效果。
药物治疗需要在医生的指导下进行，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量。
二、生活方式干预生活方式是高血压管理中非常重要的一环，它可以降低血压、减少药物的使用以及改善整体健康状况。
以下是一些常见的生活方式干预措施：1.饮食调整：建议减少盐的摄入量，多摄入富含纤维的食物，如水果、蔬菜和全谷物。
此外，应限制高脂肪、高胆固醇的食物的摄入。
2.体育锻炼：适当的运动有助于降低血压，可以选择有氧运动、力量训练或者是瑜伽等，但务必保持运动的适度与规律。
3.戒烟限酒：抽烟和过量饮酒会导致血压升高，并增加心脑血管疾病的风险，因此需要戒烟限酒。
4.减轻体重：如果体重超标，适度减轻体重可以显著降低血压。
三、定期监测为了有效管理高血压, 患者需要定期检测和监测自己的血压。
这可以通过在家使用血压计进行测量，或者定期就诊医生进行血压检查。
定期监测能够帮助患者更好地了解自己的血压变化，并及时调整治疗方案，以保持血压的稳定。
四、并发症的预防高血压的患者容易发生一系列的心脑血管疾病，如中风、心肌梗死等。
为了预防这些并发症的发生，除了药物治疗和生活方式干预外，还需要注意以下几点：1.合理使用降压药物：药物治疗的剂量和种类需要根据患者的具体情况来调整，严禁私自停药或增加剂量。
2.定期复查：需要定期就诊医生，接受身体检查和必要的检查项目，以及时发现和处理潜在的并发症。
3.控制危险因素：高血压患者应该积极控制其他危险因素，如高血糖、高血脂等。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，世界卫生组织将其列为全球十大致死因素之一。
为了提高高血压患者的生活质量和预防并发症的发生，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容。
二、高血压管理服务规范的目标1. 提供个性化的高血压管理服务，包括健康教育、药物治疗、生活方式干预等方面的指导，以帮助患者控制血压。
2. 提供定期的随访和评估，以了解患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
3. 鼓励患者积极参与自我管理，提高患者的自我效能感和治疗依从性。
4. 预防和控制高血压的并发症，减少患者的病情恶化和死亡风险。
三、高血压管理服务规范的内容1. 高血压筛查和诊断- 提供高血压筛查工具和方法，以帮助医务人员及时发现高血压患者。
- 依据国家和国际指南，明确高血压的诊断标准和流程。
2. 健康教育- 向患者提供关于高血压病因、病理生理、预防和治疗的科学知识。
- 通过多种形式（如宣传册、讲座、在线教育等）向患者传递健康教育信息。
- 针对不同患者群体，提供个性化的健康教育指导。
3. 药物治疗- 根据患者的血压水平、并发症风险等因素，制定个体化的药物治疗方案。
- 提供药物的正确使用方法和注意事项，避免患者因误服或不良反应而导致健康问题。
- 定期评估患者的药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
4. 生活方式干预- 提供科学的饮食指导，包括低盐饮食、低脂饮食、高纤维饮食等。
- 鼓励患者进行适量的体育锻炼，如有条件可提供相关运动方案和指导。
- 帮助患者戒烟限酒，减少不良生活习惯对血压的不良影响。
- 提供心理支持和压力管理指导，帮助患者应对高血压带来的心理问题。
5. 随访和评估- 制定随访计划，定期对患者进行血压测量和病情评估。
- 根据患者的病情变化，及时调整治疗方案，并向患者进行解释和指导。
- 建立电子健康档案，记录患者的病历信息和治疗过程，方便医务人员进行跟踪和评估。
6. 自我管理和患者教育- 培养患者的自我管理能力，包括血压自测、药物合理使用、生活方式调整等。
高血压管理服务规范和流程
高血压管理服务规范和流程附件1高血压管理服务规范和流程一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容一）筛查。
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）。
2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。
3）长期膳食高盐。
4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
5）年龄≥55岁。
二）随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如呈现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力恍惚、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处置惩罚的其他疾病时，须在处置惩罚后紧要转诊。
对于紧要转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内自动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响全球公众健康。
在我国，高血压的患病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
为提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，降低疾病负担，我国亟需建立和完善高血压管理服务规范。
二、血压监测定期检测：高血压患者应定期进行血压检测，以便及时了解血压状况，调整治疗方案。
建议至少每季度检测一次。
自我监测：鼓励患者在家中进行血压自我监测，这有助于提高患者的疾病认知和自我管理能力。
动态血压监测：在特定情况下，如怀疑有白大褂高血压或隐匿性高血压，应进行动态血压监测。
三、健康生活方式合理膳食：减少钠盐摄入，控制总热量，增加钾、钙、镁等营养素的摄入。
控制体重：肥胖是高血压的重要危险因素，保持体重在正常范围内。
适量运动：定期进行有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
限酒戒烟：戒烟戒酒对高血压患者至关重要。
保持良好的作息：保证充足的睡眠，避免长期熬夜。
四、药物治疗遵循医嘱：患者应遵医嘱按时服药，不随意增减剂量或停药。
药物调整：血压控制良好时，可在医生指导下调整药物剂量或种类。
长期管理：高血压需长期治疗，患者应保持治疗的连续性。
药物副作用监测：如出现不良反应，应及时就医并告知医生所用药物。
个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
五、并发症预防靶器官保护：积极控制血压，以降低心脑血管事件的发生风险。
合并症管理：如患者合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血脂等，应进行综合管理。
危险因素控制：对高血压的常见危险因素，如吸烟、肥胖等进行有效控制。
提高知晓率：通过健康教育等途径提高公众对高血压及其并发症的认识。
及时就诊：如出现头晕、头痛等疑似高血压并发症的症状，应及时就医。
六、患者教育知识普及：向患者及其家属普及高血压的基本知识，提高疾病认知水平。
自我管理：教育患者如何进行自我管理，包括饮食控制、运动锻炼、服药依从性等。
定期随访：提醒患者定期进行复查和随访，以便及时调整治疗方案。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压管理工作规范
高血压管理工作规范为统一全区高血压的管理工作，规范开展高血压查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行高血压管理流程，更好的服务我区高血压人群，特制订本规范。
1、通过科学诊疗技术的普及和推广，实现对高血压患者的规范化治疗和管理，降低其脑卒中和冠心病的发病和死亡水平。
2、通过高血压管理工作的示范和带动，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，推动全区慢性病防治工作规范化发展。
3、通过项目工作的开展，进一步丰富农村社区卫生服务的内涵，提高全人群的健康水平和对慢性病的防治能力。
1、加强社区健康教育和健康促进，多途径发现高血压患者，提高高血压患者早期发现率。
2、按照要求进行规范化治疗和管理，接受管理的高血压患者血压控制率≥50%，5-10年后主要心脑血管病事件发生率下降30%。
3、识别高血压高危人群，针对危（wei）险因素进行健康指导与干预，减少或者延缓高血压的发生。
4、强化社区高血压防治能力建设，对镇村防治医生进行高血压防治标准化培训，提高社区医生高血压防治的理论和技能。
1、个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)诊疗发现将 35 岁以上就诊患者测血压工作列为门诊诊疗常规，是日常发现患者的主要渠道。
在门诊大厅告示测血压制度，各科室、村服务站点设立请测血压标志，正常使用“就诊病人登记簿”，血压值记录规范，做好每页测血压统计，测血压率达 100%。
(2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会采集其他医疗机构确诊的高血压病患者。
2、集中发现渠道主要有：(1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的高血压患者。
(2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血压监测，是早期发现的主要手段。
(3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或者其他形式的体检发现高血压病患者。
(4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至普通人群主动检测血糖来检出患者。
1、高血压定义根据《中国高血压防治指南(2005 修订版)》规定，高血压是指在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压≥ 140mmHg 和/ 或者舒张压≥90mmHg。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范引言概述：高血压是一种常见的慢性疾病，严重威胁人们的健康。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范是非常必要的。
本文将从六个大点出发，详细阐述高血压管理服务规范的内容。
正文内容：1. 疾病认知和宣教1.1 提供高血压基本知识1.2 强调高血压的严重性和后果1.3 解释高血压的病因和发病机制1.4 介绍高血压的常见并发症1.5 提供高血压的预防和控制方法2. 健康生活方式指导2.1 饮食指导2.2 运动指导2.3 控制体重2.4 戒烟限酒2.5 压力管理3. 药物治疗规范3.1 根据患者情况选择合适的降压药物3.2 讲解药物的用法和用量3.3 强调药物的规律服用3.4 提醒患者定期复查血压3.5 监测药物副作用并及时处理4. 跟踪随访和评估4.1 制定随访计划4.2 定期测量血压4.3 询问患者的症状和生活质量4.4 监测患者的药物依从性4.5 根据随访结果调整治疗方案5. 心理支持和心理干预5.1 了解患者的心理状况5.2 提供情绪管理的方法5.3 鼓励患者参加心理咨询和支持小组5.4 建立患者和医生之间的信任关系5.5 提供患者心理健康教育6. 疾病管理团队合作6.1 医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作6.2 建立高血压管理团队6.3 分工合作，提供全方位的服务6.4 定期开展疾病管理团队会诊6.5 通过团队合作提高高血压管理的效果总结：高血压管理服务规范的制定对于提高高血压患者的生活质量和降低并发症风险至关重要。
通过疾病认知和宣教、健康生活方式指导、药物治疗规范、跟踪随访和评估、心理支持和心理干预以及疾病管理团队合作等方面的全面管理，可以有效控制高血压的发展，并提供更好的服务给高血压患者。
希望通过规范的管理，能够减少高血压患者的痛苦，提高他们的生活质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了提高高血压患者的生活质量和降低并发症的风险，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和要求。
二、高血压管理服务规范的目的高血压管理服务规范的目的是为了提供标准化、科学化、个性化的高血压管理服务，匡助患者控制血压，减少并发症的风险，提高生活质量。
三、高血压管理服务规范的内容1. 高血压患者的筛查和评估- 对于高血压的筛查，应采取血压测量、病史问询和体格检查等方法。
- 对于确诊的高血压患者，应进行全面的评估，包括血压水平、并发症风险评估、心血管状况评估等。
2. 高血压患者的治疗目标- 高血压患者的治疗目标应根据个体情况进行制定，普通情况下，血压控制在140/90 mmHg以下。
- 对于合并糖尿病、肾脏疾病等高危患者，血压控制目标可更严格。
3. 高血压患者的非药物治疗- 高血压患者应采取健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
- 高血压患者应定期监测血压，并进行自我管理。
4. 高血压患者的药物治疗- 高血压患者的药物治疗应根据个体情况进行选择，包括单药治疗或者联适合药。
- 药物治疗应注意剂量选择、用药时间和用药途径等。
5. 高血压患者的并发症预防和管理- 高血压患者应定期进行心血管状况评估，包括心电图、心脏超声等检查。
- 高血压患者应积极预防和管理并发症，如心脑血管疾病、肾脏疾病等。
6. 高血压管理服务的团队合作- 高血压管理服务应由多学科团队合作完成，包括医生、护士、营养师等。
- 团队成员应定期召开会议，共同制定高血压管理方案。
四、高血压管理服务规范的实施1. 建立高血压管理服务的标准化流程和操作规范。
2. 提供高血压管理服务的培训和教育，包括患者教育和医务人员培训。
3. 建立高血压管理服务的信息系统，方便患者管理和数据统计。
4. 定期进行高血压管理服务的评估和改进，提高服务质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范引言概述：高血压是一种常见的慢性病，严重影响着人们的身体健康。
为了更好地管理高血压患者，提供规范的服务，高血压管理服务规范应运而生。
本文将从五个大点出发，详细阐述高血压管理服务规范的内容和重要性。
正文内容：1. 高血压患者的健康评估1.1 定期测量血压：高血压患者应定期测量血压，以了解其血压水平的变化。
1.2 评估心血管风险：通过评估患者的心血管风险因素，如年龄、性别、吸烟史、糖尿病等，可以更好地预测患者的心血管疾病风险。
1.3 检查并评估靶器官伤害：高血压患者常伴有靶器官伤害，如心脏、肾脏和脑血管。
通过相关检查和评估，可以及早发现和干预这些伤害。
2. 高血压患者的生活方式干预2.1 饮食调整：建议高血压患者控制钠盐摄入，增加膳食纤维的摄入，适量摄入富含钾、镁和钙的食物。
2.2 体育锻炼：适度的体育锻炼可以匡助高血压患者降低血压，改善身体健康。
2.3 戒烟限酒：高血压患者应戒烟限酒，以减少心血管疾病的风险。
2.4 控制体重：适当控制体重可以降低高血压的风险，减轻心脏和血管的负担。
3. 药物治疗3.1 选择合适的降压药物：根据患者的具体情况，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、ACE抑制剂等。
3.2 药物的合理使用：合理使用降压药物，遵循医嘱，定期复查血压，调整用药剂量。
3.3 药物的不良反应监测：监测患者用药过程中的不良反应，及时处理并调整治疗方案。
4. 高血压患者的心理健康关心4.1 提供心理支持：高血压患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题，提供心理支持和咨询服务是必要的。
4.2 教育患者和家属：向患者和家属提供相关的健康教育，匡助他们更好地理解和应对高血压。
4.3 定期随访：定期随访患者，了解他们的心理状态和生活质量，及时发现问题并提供匡助。
5. 高血压患者的定期复查和追踪5.1 定期复查血压：定期复查血压，了解患者的血压操纵情况。
5.2 监测并评估靶器官伤害：定期进行心脏、肾脏和脑血管等靶器官的相关检查，评估患者的疾病发展情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压，即高血压病，是一种常见的慢性疾病，其特点是血压持续升高。
高血压对人体健康造成了严重的威胁，容易引发心脑血管疾病，如心肌梗死、脑卒中等。
为了有效管理高血压患者的健康状况，提供优质的高血压管理服务至关重要。
二、目的本文旨在制定高血压管理服务规范，确保高血压患者能够获得规范、全面、个性化的管理服务，以控制血压、预防并发症、提高生活质量。
三、服务内容1. 健康教育：提供高血压患者相关的健康知识，包括病因、症状、并发症等，帮助患者了解疾病的发展过程和影响，以便更好地管理自己的健康。
2. 个体化评估：对高血压患者进行全面的评估，包括身体状况、生活方式、家族史等，以确定个体化的治疗方案。
3. 药物治疗：根据患者的具体情况，合理选用降压药物，并进行有效的用药指导，包括用药剂量、用药时间、不良反应等。
4. 生活方式干预：通过改善饮食、增加体力活动、戒烟限酒等方式，帮助患者调整生活方式，降低血压，改善整体健康状况。
5. 定期随访：建立高血压患者档案，定期进行随访，包括血压测量、药物疗效评估、生活方式指导等，及时了解患者的病情变化，并进行必要的调整。
6. 并发症预防：对高血压患者进行并发症的筛查和预防，如心脑血管疾病、肾脏病变等，及时干预并进行相应的治疗。
7. 心理支持：针对高血压患者的心理压力和焦虑情绪，提供相应的心理支持和咨询服务，帮助患者建立积极的生活态度。
四、服务流程1. 患者注册：患者到达医疗机构后，进行个人信息登记和建档，包括基本信息、病史、家族史等。
2. 评估和制定治疗方案：医生对患者进行全面评估，包括体格检查、血压测量、生活方式评估等，根据评估结果制定个体化的治疗方案。
3. 健康教育和用药指导：医生向患者提供相关的健康教育，包括疾病知识、生活方式干预等，并对药物的使用进行详细的指导。
4. 生活方式干预和定期随访：患者在医生的指导下进行生活方式的调整，并定期到医疗机构进行随访，包括血压测量、症状评估等。
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无锡市高血压工作管理规范
一、目标
加强和规范社区高血压患者的随访管理和健康教育，提高高血压患者的规范管理率和血压控制率，减少或延缓心、脑、肾等并发症的发生，提高其生活质量。
二、高血压治疗管理工作规范
（一）社区全人群干预
社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。
各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。
各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周等活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会关注高血压防治工作。
（二）高血压患者的检出
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对35周岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。
三、高血压患者分层和分级管理
1.高血压分层
（1）高血压分层定义
根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（见附件1）确定危险分层。
按危险因素、靶器官损害及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。
低危层：高血压1级、无其他心血管疾病危险因素者。
中危层：高血压2级或1~2级同时有1~2个其他心血管疾病危险因素者。
高危层：高血压1~2级同时有3种或更多其他心血管疾病危险因素或靶器官损害者；或高血压3级而无其他心血管疾病危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上其他心血管疾病危险因素或靶器官损害，或高血压1~3级并有临床相关疾病者。
（２）高血压患者分层的确定
社区医师通过对患者进行临床资料采集，根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的层别。
２.高血压患者分级管理（见附表2）
（１）管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡
镇卫生院）就诊和维持治疗的高血压患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分级管理。
（２）分级管理对象和管理频次
一级管理：由管理系统产生的一级管理患者、全年血压控制优良和尚可的低危层患者以及血压控制优良的中危层患者，每３个月至少进行一次随访管理。
二级管理：由管理系统产生的二级管理患者和全年血压控制优良的高危层、很高危层患者，控制尚可的中危层患者以及血压控制不良的低危层患者，每2个月至少进行一次随访管理。
三级管理：由管理系统产生的三级管理患者和全年血压控制不良及尚可的高危层、很高危层患者以及血压控制不良的中危层患者，每月至少进行一次随访管理。
四、随访管理
1、随访要求
随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理级别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。
随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。
对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
随访医师要密切注意三级管理患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者发出预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
2、随访形式
门诊随访(包括电话随访)：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压/糖尿病患者治疗管理卡。
家庭随访：有条件的社区,医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压/糖尿病患者治疗管理卡。
集体随访:社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压\糖尿病健康教育活动时集体随访,并按照要求填写高血压/糖尿病患者治疗管理卡,通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
3、随访记录
随访医师将每次随访管理内容记录在《无锡市高血压患者治疗管理卡》（随访记录）上（记录要求如下），并将相应内容录入《管理系统》。
日期：至少每月测量一次血压，日常门诊、上门检查或集中复查的均可。
一、二、三级管理的病人的最长随访时间不得超过3个月、2个月和1个月。
血压水平：必须测量两次，取平均值。
处理意见：根据对高血压病人血压、危险因素等检测情况，分别填写包括药物治疗和非药物治疗在内的进一步处理意见（见附表3）。
用药情况，写明用药的名称、剂量、服药次数等，并根据实际情况填上“规律服药”、“不规律服药”、“不用药”等。
非药物治疗情况，针对相应的危险因素提出的非药物干预措施如“低盐饮食、加强锻炼、戒烟、减重”等。
高血压危险分层
附表1：
高血压管理分级表
附表2：
“处理意见”一栏填写内容。