高血压达标中心管理制度
高血压管理制度文档
高血压管理制度文档1.引言高血压是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的健康。
根据全球卫生组织的统计数据显示，目前全球有11亿人口患有高血压，其中约三分之二的患者并不知道自己患病。
高血压是导致心脑血管疾病、肾脏疾病等并发症的重要因素。
因此，建立一套科学、规范的高血压管理制度，对于预防和控制高血压病的发生和发展，提高患者的生活质量具有重要意义。
2.管理目标根据国际指南和国内相关规范，高血压的管理目标主要包括以下几个方面：1）有效降低血压：将收缩压（SBP）控制在<140mmHg，舒张压（DBP）控制在<90mmHg；2）延缓并发症进展：降低心脏病、脑卒中、肾脏病等并发症的发生率；3）改善患者的生活质量：减少高血压对患者健康和生活的影响，提高患者的生活质量。
3.管理流程高血压管理制度主要包括以下几个环节：1）筛查阶段：通过健康体检、血压监测等方式进行高血压的初筛；2）确诊阶段：对初筛出的可能患有高血压的患者进行进一步检查，确诊高血压；3）治疗阶段：根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法进行干预；4）随访管理：对患者进行定期随访，监测血压情况，调整治疗方案；5）教育宣传：通过宣传普及高血压的知识，提高患者的自我管理意识。
4.管理措施高血压管理制度应该包括以下几个主要措施：1）生活方式干预：饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等，通过改变不良的生活方式习惯，有效控制高血压；2）药物治疗：根据患者的具体情况，选择合适的降压药物进行治疗；3）定期随访：对患者进行定期随访，监测血压情况，评估治疗效果；4）心理支持：对高血压患者进行心理疏导，帮助患者建立正确的治疗信心和态度；5）教育宣传：通过各种途径宣传高血压的知识，提高患者和公众的高血压意识。
5.管理评估高血压管理制度的效果应该通过以下几个方面进行评估：1）血压控制率：监测患者血压控制情况，评估治疗效果；2）并发症发生率：监测患者发生心脑血管疾病、肾脏病等并发症的情况；3）生活质量：通过问卷调查等方式评估患者的生活质量；4）患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对高血压管理制度的满意度。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范(第三版)高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压达标中心管理制度
高血压达标中心管理制度一、制度目的本制度旨在规范和管理医院高血压达标中心的日常工作。
通过高血压管理的全面、规范和科学性，提高病人的治疗效果和生活质量。
二、管辖范围本制度适用于医院内所有高血压达标中心的工作人员。
三、流程和要求1、收集病人相关信息高血压管理是从高血压诊断出发，经过持续的跟踪、评估、调整和改进，以期达到预定的治疗目标的一项综合性管理。
因此，高血压达标中心的首要工作是收集病人相关信息。
收集病人的相关信息可以通过以下方式完成：1）诊断后及时记录病人基础资料，并对其进行分类标记；2）对病人每次复诊时，定期记录血压和身体健康状况，并作进一步相关检查；3）定期举行讲座，教授病人预防管理高血压的知识，以及提供其他相关信息。
2、筛查病人、确诊并评估治疗目标高血压管理是基于治疗目标的个体化管理。
治疗目标包括控制的目标、治疗时间和达到目标的具体方法。
筛查高血压病人的要求包括：1）按照最新高血压管理标准筛查患者；2）根据患者的不同情况，对其进行评估，并制定个性化治疗方案；3）对治疗进行跟进和管理，直到达到规定的治疗目标。
3、药物治疗和监测药物治疗和监测是治疗的重中之重。
当患者的血压超过设定的治疗标准时，高血压管理师应立即考虑药物治疗。
治疗方案应根据患者的年龄、性别、身体状况、家族史和患病史等不同因素进行个性化制定。
治疗前应告知患者用药须知，及时解答患者疑惑。
药物治疗应注意以下事项：1）观察并记录患者给药后的反应情况；2）对患者进行有关药物的常规检查；3）定期提醒患者检查肾功能和电解质。
四、具体工作要求1、高血压管理师的职责高血压管理师是高血压达标中心的核心人员。
高血压管理师的主要职责包括：1）实施高血压诊疗方案；2）为患者提供有关药物和治疗方案的教育；3）处理所有与患者有关的问题，包括药物不良反应、诊疗过程中的误解、患者的诉求等；4）确保患者进行定期的随访照护；5）管理药物库存，确保药物的储存管理规范，防止药品过期。
血压监测室管理制度
血压监测室管理制度第一章总则第一条为规范血压监测室的管理，提高服务质量，确保监测数据的准确性和可靠性，特制定本管理制度。
第二条血压监测室是医院的一项重要部门，负责为患者提供血压监测服务，是医院与患者交流的重要窗口。
第三条血压监测室的工作人员应具备相关专业知识和技能，具备良好的服务意识和职业道德，确保患者得到优质的服务。
第四条血压监测室应按照国家和医院的相关规定进行管理，严格遵守相关制度和操作规程，确保工作的合法性和规范性。
第五条血压监测室应保证设备、仪器的完好性和准确性，确保监测数据的真实性和可靠性。
第六条血压监测室应定期对工作人员进行培训和考核，提高工作人员的综合素质和技能水平。
第七条血压监测室应建立健全的档案管理制度，保存监测数据和其他相关资料，确保数据的安全性和可追溯性。
第八条血压监测室应加强与其他部门的协作与沟通，确保工作的顺利进行和服务的协调性。
第二章组织架构第九条血压监测室设主任一名，副主任一名，工作人员若干名，具体人数根据医院的规模和需求确定。
第十条血压监测室主任负责监督和管理全面工作，协调各个工作人员的工作，确保工作的顺利进行。
第十一条血压监测室副主任协助主任工作，负责日常事务的处理，协调工作人员的工作，确保各项工作的按时完成。
第十二条血压监测室工作人员包括医技人员和护理人员，医技人员负责监测血压和其他生理指标，护理人员负责患者的护理和安全管理。
第十三条血压监测室工作人员应按照职责分工，分工明确，各司其职，形成良好的工作合力。
第三章工作职责第十四条血压监测室主任负责全面工作的协调和管理，其职责包括：（一）制定血压监测室的工作计划和年度工作目标，确保各项工作的顺利进行；（二）负责监督和检查各项工作的执行情况，及时发现和解决问题；（三）组织开展各类会议和培训，提高工作人员的综合素质和技能水平；（四）负责监测设备和仪器的维护和保养，确保设备的正常运转；（五）组织开展科研和学术活动，提高血压监测技术的水平和质量。
国家基层高血压防治管理指南
2“和/ 或”包括以下三种情况：① SBP ≥ 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg； ② SBP ≥ 180mmHg 且DBP < 110mmHg； ③ SBP < 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg。
（二）降压药物选择
A：ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于 心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充 足证据证明可改善预后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白， 具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥ 3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者 禁用。妊娠或计 划 妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳， 若无法耐受，可换用 ARB。两 类 药物均有引起血管神经性 水肿的可能，但少见。
三、评估
目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情 况，是确定 高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议 评估一次。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：
高血压治疗
一、治疗原则 高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的 主要目的是 降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此：
6 随访转诊： 见原文第17 页。
1. 血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准 2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次超标确 诊 3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理 5. 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制
首先要降压达标。
高血压达标中心管理制度
培训与教育
为医护人员提供高血压诊疗和管理方面 的培训。
加强医护人员的技能和知识更新，提高 开展患者教育活动，提高患者自我管理
专业水平。
和控制能力。
科研与学术交流
鼓励医护人员进行高血压相关研究，推动学术进步。 加强与其他医疗机构和学术组织的合作与交流。
定期举办学术会议和研讨活动，分享高血压诊疗和管理经验。
目标
实现高血压患者的早期筛查、规范治 疗、长期管理和教育，提高患者自我 管理能力，降低高血压对个体和社会 的影响。
中心的重要性
01
02
03
提高高血压控制率
通过集中管理和专业指导， 提高患者的血压控制率， 降低心脑血管事件的发生 风险。
促进跨学科合作
整合医疗资源，促进多学 科的协作，为患者提供全 面、连续的管理和服务。
提升公众认知
通过教育和宣传，提高公 众对高血压的认识和重视 程度，促进预防和早期干 预。
中心的历史与发展
起源
高血压达标中心的概念起 源于欧美国家，最初是为 了解决高血压控制率低的 问题而设立。
发展历程
经过几十年的发展，高血 压达标中心的管理模式逐 渐完善，并在全球范围内 得到推广和应用。
未来趋势
随着医疗技术的进步和健 康管理理念的更新，高血 压达标中心将进一步向智 能化、个性化方向发展。
高血压达标中心的持续改进
质量改进
定期评估中心运行状 况，确保服务质量和 效率。
建立质量监控机制， 对改进效果进行跟踪 和评估。
针对存在的问题，制 定改进措施并落实执 行。
服务改进
优化服务流程，提高患者就诊体 验。
定期收集患者反馈，针对需求改 进服务内容。
加强与其他医疗机构的合作，提 供更全面的医疗服务。
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高血压达标中心质量改进机制 • 1. 成立质量改进监督小组，监督小组全权履行质量监控、督促改进、验收
成果的职责。
• 2. 建立和健全质量分析会制度，从流程设计到具体落实寻找原因，讨论改 进方案，提出改进措施，做好详细记录，下次分析会反馈改进进度和成效。
• 3. 对中心所有涉及的科室和人员定期进行培训。
• 4. 定期举行沟通协调会议，协调后勤部门、辅助科室与核心科室之间、牵 头医院和卫星医院之间的紧密合作。
• 质量分析会制度 • 会议时间 达标中心工作会议每季度举行一次 • 会议地点 心内科医生办公室 • 参加人员 医疗主任，秘书，高血压诊疗团队，相关科室代表 • 会议讨论内容：
• 每季度的数据分析 • 分析工作中存在的问题及下一步改进措施。 • 数据管理员将数据分析结果提前一周将数据结果打印并做好准备。 • 会议由数据管理员分析，形成PPT为大家讲解
高血压达标中心联合例会制度 • 时间：联合例会每半年举行一次 • 参加人员：高血压达标中心专家委员会全体成员、高血压诊疗团队、院内
其他相关科室负责人、卫星医院负责人。 • 会议讨论内容
• 1)中心的阶段性工作总结（包括各项指标数据） • 2)与卫星医院协同救治中存在的问题以及解决方案 • 3)卫星医院的培训、义诊、宣教等运行情况 • 4)近期工作计划，改进措施
高血压达标中心奖惩制度 • 1、奖励对高血压达标中心工作有突出贡献的工作人员：
• 2、对违反有关管理制度者，视情节轻重进行处罚：
高血压达标中心质控指标
• 1.降压药物治疗的比例 • 2.联合用药的比例 • 3.使用单片固定复方制剂的比例 • 4.坚持服药的比例 • 5.家庭监测血压的比例 • 6.新诊断患者起始联合治疗的比例 • 7.单药不达标转为联合用药的比例 • 8.血压达标率 • 9.血压未达标患者随访率（1月、3月、1年） • 10.血压已达标患者随访率（3月、6月、1年） • 11.高血压患者上下转诊率
高血压达标中心值班制度 • 1.医师值班，实行24小时值班制 • 2.值班期间急诊或转诊入院患者，原则上要及时完成病历书写 • 3.值班医师在班期间，遇有疑难问题时应请上级医师处理，并将上级医师
的诊治意见及时记入病程记录。 • 4.值班期间24小时接受医联体内会诊。 • 5.每日早晨各科室集中交班
进行管理维护 • 数据库人员配置：中心主任、秘书、数据管理员 • 数据管理员主要职责
• 负责对中心所有病例数据进行校对、追踪以及填报工作 • 负责对数据库系统进行合理配置、测试、调整，负责数据库的安全运行 • 负责定期对所管辖的数据库系统的配置进行可用性，可靠性，性能以及安全检查 • 负责对所管辖的数据库系统运行过程中出现的问题及时处理解决 • 负责对所管辖数据库系统的数据一致性和完整性，并协助做好相关的配置、检查等工作 • 负责做好数据库系统及数据的维护工作
高血压达标中心 管理制度
田志 2019.7.17
• 高血压达标中心数据库管理制度 • 高血压达标中心联合例会制度 • 高血压达标中心质量分析会制度 • 高血压达标中心值班制度 • 高血压达标中心奖惩制度 • 高血压达标中心质控指标 • 高血压达标中心质量改进机制
高血压达标中心数据库管理制度 • 对存放在中国高血压达标中心云平台重庆市人民医院高血压达标中心数据