学生假期行程信息健康调查表
学生健康调查表
学生健康调查表尊敬的家长：根据省、市新冠肺炎疫情防控工作领导小组关于做好中小学各学段开学有关工作要求，为保障学生顺利开学，请家长如实填报学生暑期以来相关情况，认真填写，以防影响疫情研判。
隐瞒健康信息和旅行史、接触史等将负学生姓名王二小性别男年龄12 班级三年二班详细住址Xx市xx街道xxx小区8-8-8 班主任王铁柱学生身体健康状况健康有无特殊病症无家庭成员身体健康状况健康假期里，本人及同住家庭成员是否前往疫情防控重点地区（如去过，请将时间、地点等情况进行详细说明）父亲/身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx/工作单位：/2020年x月x日—2020年x月x日因共出差到xx/去程航班号：/回程航班号：/全程佩戴口罩/入住酒店（时间）：/途径地点（时间）：/假期里，本人及同住家庭成员是否接触疫情防控重点地区高危人员，含境外。
（如接触过，请将时间、地点等详细说明）无假期里，本人及同住家庭成员是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过，请将时间、地点等情况进行详细说明）无日期体温是否在xx市是否有身体不适状况日期体温是否在xx市是否有身体不适状况上午下午上午下午2020.8.17 35.8℃是否2020.8.252020.8.18 否2020.8.262020.8.19 2020.8.272020.8.20 2020.8.282020.8.21 2020.8.292020.8.22 2020.8.302020.8.23 2020.8.31 *第1 页共1 页。
返校学生14天健康状况报告表
学生签名：
家长签名： .
附件1
故城县小屯小学返校学生14天健康状况报告表
学校名称：小屯小学 姓名：
身份证号码：
手机号码：
.
现居住地：
省
市
县
康监测时 间
监测地点
年月 日
当日体温
异常症状 （咳嗽、腹泻
等）
出现异常症状 出现时间 处理方式 诊断结果
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
室） 备注
附件2
故城县小屯小学学生个人健康卡
姓名
自身身体健 康状况
家庭成员身 体健康状况
假期是否曾前 往中高风险地
区
是否接触过 疫情防控重 点地区高危
人员
周边是否发生疫情
备注
说明：1.请工整手写以上两个表格信息。2.现住址写全、写详细。3.所填信息与14天网报信息完 全一致，否则将影响诚信或者由此带来的法律后果。
学生身体健康状况排查表
学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。
谢谢你的配合！。
中学2021年暑假学生健康监测表
2.假期中我和家人没有去过境外及中高风险地区，也没接触过疑似病例。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状，均不属于“四类人群”
3.我自8月15日开始，我已经返回济南，并按照疾控部门的要求进行了相应居家隔离。
XX中学2021年暑假学生健康监测表
日期
晨检
体温
午检体温
晚检体温
是否四类情况
所在地
备注
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
XX中学2021年暑假疫情防控承诺书
根据疫情防控要求，我承诺做到以下几点：
4.我本人符合疫苗接种条件有不实之处，我愿意承担一切后果。
承诺人：家长签字：
★特别提醒：此表格务必于8月31日报到时上交，否则不允许到校上课！
学生假期情况摸排表 -
填表时间：
姓名 假期居住地
年级
监护人姓名
电话
当前健康 状况
体温℃
有无咳嗽、咽疼或其他不适 症状
近14天健 近14天内有无发热、咳嗽等 康状况 症状
学生 基本情况
既往病史
假期外出情况 （地点、外出时间、返回 时间、随行人员等）
与疫情防控重点地区人员接触情况
与确诊病例或疑似被隔离病例接触情况
隔离观察或核酸检测情况
假期外出情况 （地点、外出时间、返 回时间、随行人员）
直系亲属及 与疫情防控重点地区人员接触情况 共同居住亲
属情况 与确诊病例或疑似被隔离病例接触情况
直寄宿 申请
（三年级以上）
学生（签名）： 门卫值班处体温监测℃：
监护人（签名）： 门卫值班人员签名：
班级体温监测℃：
班主任审核意见：
（签名）：
学生健康状况及影响因素调查表
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
学生周末行踪和健康情况登记表
周六（月日）
周日（月日）
健康状况
体温及症状
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：
监护人签名：
年 月 日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.如有特殊情况请添加附页书写说明。4.请认真填写，签好名字，返校时作为健康情况凭证，未携带此凭证者不允许入校。
学生周末行踪和健康情况登记表
学生姓名
性别
年级、班级
出生年月
身份证号
郑州家庭住址
路 社区 号楼 单元 号
家庭主要成员
姓名
工作单位
健康状况
联系方式ห้องสมุดไป่ตู้
父亲
母亲
其他家庭成员
周末去向(无外出不填): 交通工具：
何时出发
何时返回
途经停留地点
外出同行人员(无外出不填)
是否接触疫区地区（含境外疫区）人员
周末身体状况（体温、症状情况等）
假期外出学生情况调查表
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□。