个人健康信息调查表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
职工健康情况调查表
职工健康情况调查表
调查目的：了解公司职工的健康状况，为公司提供相关数据参考，制定适当的健康保障和预防措施。
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职位：
5. 部门：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举慢性疾病及其治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请说明手术类型及时间点：
5. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、肺病、癌症等）（是/否）
6. 如果是，请列举重大疾病及其治疗情况：
三、生活惯
1. 是否有吸烟惯？（是/否）
2. 如果是，请说明每天吸烟的数量：
3. 是否有饮酒惯？（是/否）
4. 如果是，请说明每周饮酒的频率及饮酒量：
5. 是否有运动惯？（是/否）
6. 如果是，请说明每周运动的频率和种类：
四、心理健康
1. 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 如果是，请说明具体症状及持续时间：
3. 是否有睡眠问题？（是/否）
4. 如果是，请说明具体问题及频率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遗传性疾病？（如高血压、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，请说明具体疾病及家族成员关系：
注意事项：
- 所有信息将被保密并仅用于公司内部参考。
- 若有敏感或隐私问题，请填写"不方便透露"。
- 如有疑问，请联系公司人事部门。
谢谢您的配合！。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
心理健康状况调查表
心理健康状况调查表调查目的本调查旨在了解参与者的心理健康状况，以便提供适当的支持和资源。
请认真回答以下问题，选出最适合您的选项。
个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________调查问题请根据您最近一个月的感受，选择适用的选项。
1. 您是否经常感到情绪低落或沮丧？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否常常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否容易疲劳或缺乏活力？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否经常感到难以入睡或睡眠不足？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否对日常生活失去兴趣或无法享受乐趣？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否经常感到压力过大或无法应对生活中的挑战？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否经常出现身体不适，如头痛、胃痛、肌肉紧张等？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否常常感到自卑或没有自信？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常担心他人的评价或觉得自己无法被理解？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有过想要结束生命的念头？- [ ] 是- [ ] 否结束语谢谢您参与本次心理健康状况调查。
请务必记住，如果您觉得自己需要帮助或支持，请不要犹豫与专业心理健康专家或医生联系。
他们将能够为您提供适当的帮助和建议。
健康情况SF-36调查表
健康情况SF-36调查表
尊敬的参与者：
感谢您参与我们的健康情况调查。
本调查使用SF-36健康量表，该量表是一种广泛应用于评估个体健康相关生活质量的工具。
本调
查旨在收集有关您的生活质量信息，以帮助我们更好地了解和改善
健康状况。
请您根据过去一个月的情况，回答以下问题。
我们保证
您的回答将仅用于研究目的，并严格保密。
1. 您有身体疼痛吗？
- 是，持续疼痛
- 是，有时疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感吗？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障碍吗？
- 是，严重的睡眠障碍
- 是，轻微的睡眠障碍
- 否
4. 您有心理健康问题（如焦虑、抑郁）吗？- 是，有心理健康问题
- 否
5. 您有多少时间感到无法正常进行日常活动？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
6. 您有多少时间感到无法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
7. 您有多少时间感到无法正常进行社交活动？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
8. 您的生活质量总体如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
请您在填写调查表时，尽量做到客观、真实。
我们感谢您的宝贵时间和合作。
祝您身体健康，生活愉快！
此致
敬礼
（调查者签名）
（日期）。
个人健康管理档案
姓名：
性别：
年龄：
：
健康管理从我做起，从现在做起！
个人健康信息调查表
姓名：性别：〇男〇女年龄：岁身高： cm 体重： kg 移动：微信号：:
居住区域：省市□同意承受健康回访服务
血型：〇A型〇B型〇O型〇AB型〇不明婚姻：〇未婚〇已婚〇丧偶〇离婚
职业类型：〇行政管理〇专业技术〇商业服务〇工人〇农民〇退休〇其他（）
BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分
病
史
□高血压□高血糖□高血脂□肥胖症□风湿□低血糖□低血压□甲状腺失调□焦虑□其他（）
饮食习1您平均每周吃早餐的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）2您平均每周吃夜宵的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）3您目前饮食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□烫□炸□油腻其他（）
基
本
信
息
指
数
个人健康管理档案
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单项选择，□多项选择。
填表日期： 年 月
日
个体调理方案记录
根据健康信息采集与健康体检报告采取以下调理方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1. 总体来讲，您的健康状况是：
2.
您过去一段时间感到疲劳的程
度：
3. 同一年前相比，您的体重是：
4.
在近一年内，您曾试图减过体重
吗？
5. 您近半年内测过血压吗？
6. 您近半年内测过血脂吗？
7.
是否经常有颈部、腰部、骨关节
疼痛：
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性
口非常好 口无疲劳 口增加
口好 口一般 口差 口稍微疲劳 口很疲劳 口
非常疲劳 口基本不变 口下降 口不清楚 口否 口是 口未测 口测过 口未测 口测过 □否
□是 □否
□是
口肥胖 口冠心病 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征
个人健康信息调查表
、基本情况
1.姓名
身份证号
2.性别
口男
口女
3.出生日期
4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他
5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他
6.文化程度
口小学
口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部
口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人
口农民
口待业
口离退休
口家务 口其他
8.通讯地址 9.联系电话
二、目前健康状况
10. 家族史 糖尿病 高血压
高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口口 口 口 口 母 亲 口 口
口
口口
口
口
口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半
口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃
口偶尔吃
口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃
口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两
口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－4两
口W 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2 个
口1个
口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉： 口》8两
口 5-7 两
口 2-4 两
口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤
口 3-4 斤
口 2-3 斤
口V 2斤
1.9 每人每月食盐消费量：
口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐
口三餐
口四餐
口五餐以上
2.体力活动及锻炼
3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 3.5 睡眠时间：
口 v 6小时
口 6-8 小时 口 9-10 小时 口良好 口〉10小时 3.6 经常熬夜吗？ 口经常
口偶尔
口很少
口无 五、体格检查 1. 一般检查 2.1工作或日常生活中 （8 小时）坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2
近距离（3公里以内 ）外出办事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常
口有时 口很少 口没有
2.5 您参加体育锻炼吗 ?如果参加，您最常用的锻炼方式是
（只选一个最常用的 ）：
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯
口球类
口游泳 口其他
2.6 您平均每周锻炼的次数？
口w 2次 口 3-4 次 口》5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？
口w
20 口 21-40 口 41-60 口〉60
四、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无 1.2 是否吸烟： 口否
口是 口偶吸
口已戒 1.3 每日吸烟支数： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支
口 20 支以上 1.4 吸烟年数：
口 1 年内
口 1-5 年
口 6-10 年
口 11 年以上
2.饮酒情况
2.1 是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒 2.2 主要饮酒种类： 口白酒
口啤酒
口果酒
口其他
2.3 每日平均饮酒量
ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间
口比较多时间
口小部分时间
口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间
口比较多时间
口小部分时间 口没有此感觉 3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是
口否
身高（c m ） 总胆固醇（ mmol/L ） 体重（ kg ）
甘油三酯（ mmol/L ）
腰围（ cm ） 高密度脂蛋白（ mmol/L ） 血压（ mmHg ）
低密度脂蛋白（ mmol/L ） 2.实验室检查
空腹血糖（ mmol/L ）
口重度
餐后 2 小时血糖（ mmol/L ） 糖化血红蛋白（ %）
3.其他检查
B 超脂肪肝：口无 口轻度 口中度
六、病史及用药情况
记录日期 年 月 日。