腰椎融合技术(中文)
腰椎融合术综述
【摘要】腰椎滑脱（Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。
脊柱融合术（spinal fusion）在治疗椎体滑脱的疾病中已得到广泛的应用，随着脊柱外科和内固定器器械的发展，脊柱融合术有了很多方法，包括前路椎间融合术、后路椎间融合术、经椎间孔椎间融合术、脊柱后外侧融合术，微创方法有应用内窥镜、特殊显露器械或经皮入路完成腰椎前、后路融合固定术等等。
目前，最常用的手术方法有前路腰椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等。
【关键词】脊柱融合术；腰椎滑脱；ALIF；PLIF；TLIF；一、腰椎滑脱的发病机制：腰椎承受胸椎向下传导的压力，又向下传至骶椎和骨盆，它的骨性结构形成一个前凸的弓形，扩大了躯干重心基底的面积，加强了直立姿势的稳定性，对负重及维持腰部的稳定至关重要；同时也形成正常成人腰椎以L3为中心前突，L4，L5 有向前下移位的倾向，而L3及其以上腰椎则有向后下移位的倾向。
由于此弓形以骨盆和骶椎为基础，故骶椎和骨盆的空间排列结构尤其是前后方向的倾斜对腰椎前凸和前倾的改变有着重要的影响。
两个相邻的椎骨由前部的上下椎体、椎间盘形成的椎体间纤维软骨连结和后部两侧的上下关节突形成的微动滑膜关节形成一个三关节复合体，关节囊、韧带附着于周围，联系于节段之间，进而形成了骨-间盘-韧带复合体，称为脊柱功能单位，也可称为运动节段。
背侧的肌肉（腱）、筋膜一方面作用于所跨过的脊柱后部关节，可对后方关节产生压力，使脊柱各运动节段得以伸直和排序，维持直立姿态，同时中和前部的作用力；另一方面则构成运动的主动部分。
医学专题腰椎融合术
可恢复椎间隙高度，扩大椎间隙，有利于神经 根减压。 (shénjīng)
第十二页，共四十五页。
前路(qián lù)椎间融合术（ALIF）
前部腰椎融合术（ALIF） 是经过腹部切口，将受累脊 柱的一部分切除并植入替代 物。同时(tóngshí)给以内固定加 强整个结构的稳定性。
第四十一页，共四十五页。
360°腰椎(yāozhuī)融合术
PLF+PLIF，即为后路３６０°融合术，是指 单纯通过后路对脊椎的前柱和后柱均作融合的 环状融合术。
认为应用PLF+PLIF将使得后路融合术的植骨 床面积更大，且能融合负重线经过的脊椎前柱， 植骨的 “量”和“质”同时提高(tí gāo)，能保证 很高的融合率和临床成功率。
TLIF
广泛(guǎngfàn)植骨和植入椎间融合器
第三十四页，共四十五页。
PLIF与TLIF的图解(tújiě)
第三十五页，共四十五页。
极外侧(wài cè)椎间融合术（XLIF）
经外侧(wài cè)穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎 的一种新的微创腰椎椎间融合技术，最早于 2003年由Neilwright首次报道，它是一种崭新 的椎体间融合术式。目前该手术主要在欧美等 国家开展，国内开展较少。
前路椎体间融合可以在直 视下处理椎体间终板
第十三页，共四十五页。
前路(qián lù)椎间融合术的适应症
后路融合手术失败翻修术 腰椎失稳导致的下腰痛 椎间盘源性疼痛 畸形(jīxíng)矫正 腰椎滑脱 椎间高度塌陷等
第十四页，共四十五页。
ALIF
Working Zone
DRG
工作 区 (gōngzuò) 域
中线腰椎融合技术治疗合并骨质疏松的腰椎间盘突出症
临床骨科杂志 Journal f Clinical OTthfaePics 2021 Apr ；24(2)-199 -doi ：10. 3969/j. iwn. 1008-0287-2021.02. 015-临床论著-中线腰椎融合技术治疗合并骨质疏松的腰椎间盘突出症祁家龙1，刘艺明S 王晓陆S 王涛2，裴少保S 郁贤舜1，韩国嵩1作者单位：1安徽医科大学第三附属医院,合肥市滨湖医院脊柱骨科,安徽合肥2312002上海长征医院脊柱肿瘤科，上海200001作者简介:祁家龙，男，主治医师，主要从事腰椎退变性研究,E-mail :qdialongyy@ 163- com ；刘艺明，男，主任医师，通讯作者，主要从事脊髓损伤研究,E-mail : doctor-lym@ sina. com摘要：目的 探讨中线腰椎融合技术治疗合并骨质疏松的腰椎间盘突出症的疗效。
方法 采用中线腰椎融合技术治疗25例合并骨质疏松的腰椎间盘突出症患者，记录并比较手术前后疼痛VAS 评分及JOA 评分。
结果患者均获得12个月随访。
VAS 评分:术后1、6、12个月较术前降低,差异均有统计学意义(P<0. 01)；术后 各时间点比较差异均无统计学意义(P >0.05)o JOA 评分:术后1%6%12个月较术前升高,差异均有统计学意 义(P <0. 01)；术后各时间点比较差异均无统计学意义"P >0. 05)。
术后腰痛及下肢症状均得到改善,未发生切口感染或深部椎间隙感染。
末次随访时,23例骨性融合,2例未融合，均未发生融合器移位和螺钉松动、退 出。
结论中线腰椎融合技术治疗合并骨质疏松的腰椎间盘突出症，具有软组织剥离少、出血少、螺钉把持力 强、术后并发症少的优点。
关键词:腰椎间盘突出症;骨质疏松;中线融合固定技术;皮质骨螺钉;椎体峡部;腰椎后路减压中图分类号：R681.5；R687.3 文献标识码:A 文章编号：1008 -0287(2021 )02 -0199 -04Midline lumbar fusion technique for treatmeet of lumbar disc heriaron with osteoporosisQI Jia-long , LIU Yi-ming , WANG XiaoHu , WANG Tao , PEI Shao-bao , YU Xian-sPun , HAN Guo-song(Dp of Spine Orthopaedics , the Third 4fniated Hospital f Anhui MePical UniversPh , Binhu Hospi tal of Hefei , Hefei , Anhui 231200, China )Abstract : Objective To investigate the efficacc of midline lumbar fusion for lumbar disc herniation with osteoporo sis. Methods The 25 patients who suffered from lumbar disc herniation with osteoporosis were treated with midlinelumbar fusion Wchnique. The pain VAS,JOA scores a- the pre- and post-operation were recorded and compared. Rc-sp U sAll patients were followed up for 12 months. VAS ：at 1,6,12 postoperation , they were decreased than those be fore suryery ,the ddferences were staXsticaXy significant" P < 0. 01) ； there were no significant dferences a- postopera tive various time points" P > 0. 05 ) . JOA scores : a- 1,6 and 12 months postoperation , they were increased than thosebefore suryery , and the ddferences were smtisticaXy significant ( P < 0. 01 ) ； there were no significant ddferences atpostoperative various Uwe points" P >0. 05). The lumbar pain and lower limb symptoms were improved postoperahve-ly,without incision infection or deep intervertebral space infection. A- the last follow-up , there were 23 cases of bonyfusion and 2 cases of non-fusion , and no displacement of fusion cage , screw loosening or withdrawal occurred. Conclu sions The midline fusion for lumbar disc herniation with osteoporosis has the advantages of less soft tissue dWsec-Uon,less bleeding , strong control force , and fewer postoperative complications.Key woels ： lumbar disc herniation ； osteoporosis ； midline fusion fixation technique ； cortical bone screw ； vertebral isth mus ；posterior lumbar decompression2014年Mizunv el h (1)提出了中线腰椎融合技 术，即后路中线融合固定技术，一个小切口同时完成保留棘突的微创椎板切除、椎管减压、椎体间植骨融合和皮质骨通道(CBT )螺钉固定。
腰椎融合术
腰椎融合术作为治疗腰椎相关疾病的技术，随着腰椎融合术的日益革新，随之而来也成为被大家热议的话题。
在临床中，微创和开放式的较量不曾停止，如何选择，各有利弊。
病例分享：患者，女性，53岁，“腰痛5年余，加重伴右下臀部疼痛3天”入院。
查体：腰椎棘突旁轻度叩击痛，并向右侧臀部、右侧小腿后外侧放射痛，右侧小腿后侧感觉减退，腰部屈伸活动明显受限，右下肢直腿抬高试验阳性（+），右侧“4字试验”弱阳性（+-），右下肢肌力及踇背伸肌力IV级，肌张力正常，各项神经反射均无明显增强及减弱，足趾端血供及感觉正常。
MRI提示：1、腰椎退行性病变；2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性；3、L3/4、L4/5椎间盘向后突出，L5/S1椎间盘想右后突出，右侧侧隐窝填塞；4、L5椎体下缘终板炎。
考虑诊断：腰椎间盘突出症。
（症状、体征及影像学结果完全符合）治疗方案：行L5/1椎间盘髓核摘除减压融合术。
术后随访融合器在位，无后移，无内陷，邻近椎体无骨折，无塌陷。
作为治疗退行性腰椎疾病、腰椎滑脱，腰椎间盘突出等疾病的腰椎融合技术，其精妙且复杂，有必要了解一下。
目前主要的腰椎融合技术包括前入路腰椎间融合技术（ALIF）、后入路腰椎间融合技术（PLIF）、经椎间孔腰椎间融合技术（TLIF），后外侧腰椎融合技术（PLF）、侧方腰椎间融合技术（LLIF）、斜方腰椎间融合技术（OLIF）、360度腰椎融合技术。
但每一项技术都有自己的优缺点和其适应症和禁忌症。
如果有兴趣，可以进一步去了解每一项技术的具体操作。
ALIF（前入路腰椎间融合技术）优点：可以在保证融合率的情况下，避免腰背肌的再度损伤。
被大多数学者认为是治疗Ｌ5-Ｓ1 病变的金标准。
缺点：前方钉板系统不如椎弓根螺钉稳定，费用也较高，易损伤腹腔血管脏器等。
适应症：II度以下腰椎滑脱、单纯性腰椎间盘突出、后柱结构无变异为ALIF的主要适应症。
绝对禁忌症：II度以上腰椎滑脱、高位滑脱、妊娠、心肺功能差。
2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识(全文)
2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener［1］于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。
其后，Larson等［2］于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。
2006年，Ozgur等［3］首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。
近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。
但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。
目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法［4］进行LLIF专家共识的制定。
本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。
调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。
一、LLIF的定义LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。
LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等［5, 6, 7, 8, 9］。
二、LLIF的适应证与禁忌证LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。
腰椎融合手术课件
手术过程
全麻下进行腰椎后路减压、髓核摘除、植 骨融合及内固定术。
术后恢复
术后患者疼痛明显缓解，下肢功能恢复良 好，术后3个月恢复正常工作。
总结
对于长期从事重体力劳动的中年患者，腰 椎融合手术是一种有效的治疗方式，能够 快速缓解疼痛并恢复工作能力。
案例二：老年患者的腰椎融合手术经历
在术后一定时间内，安 排患者进行复查，评估 手术效果和恢复情况。
03
CATALOGUE
腰椎融合手术的优缺点
优点
减轻疼痛
腰椎融合手术能够将病变的腰 椎节段固定融合，消除腰椎间 的异常活动，从而减轻疼痛。
改善功能
通过恢复腰椎的正常生理曲度 和稳定性，腰椎融合手术能够 改善患者的腰部功能，提高日 常生活质量。
进行物理治疗，如电刺激、按摩等，以促 进血液循环和神经功能恢复。
康复锻炼
定期复查
进行针对性的康复锻炼，如核心肌群训练 、关节活动度训练等，以增强腰部肌肉力 量和稳定性。
术后定期进行复查，评估康复效果，调整 康复计划。
术后护理
伤口护理
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，预防感染。
饮食指导
指导患者合理饮食，多摄入高蛋白、低脂肪、富 含维生素的食物，增强体质。
ABCD
疼痛管理
遵医嘱使用止痛药物，缓解术后疼痛，提高患者 舒适度。
生活指导
指导患者保持良好的生活习惯，避免长时间坐姿 或弯腰负重等增加腰椎负担的活动。
注意事项与建议
避免剧烈运动
术后避免剧烈运动和重体力 劳动，以免对腰椎造成过度 压力。
定期复查
术后定期进行复查，以便及 时发现并处理可能出现的问 题。
患者情况
腰椎后外侧融合术（posterolateralfusion,PLF）
腰椎后外侧融合术（posterolateralfusion,PLF）概述腰椎后外侧融合技术(Posterolateral fusion，下文中简称为PLF)，于1953年被首次报道。
1955年，Adkins描述了腰椎横突间后外侧融合技术，PLF技术逐渐被应用于腰椎退行性疾病的手术治疗中。
后外侧融合对于腰椎管狭窄合并轻度腰椎滑脱的患者可取得比保守治疗及单纯减压更好的治疗效果，植骨融合率及临床满意率均超过90%。
临床实际应用中常在椎板切除、神经根管减压后进行后外侧融合。
PLF手术可通过Wiltse入路显露和操作，将病变节段间横突和小关节去皮质处理后，在其间植入大量的碎骨使上下节段融合。
手术过程简单、便捷，减少对肌肉的损伤、牵拉，减少对周围血运的影响，手术时间缩短，可以同时进行椎间孔减压。
注意，PLF对于椎间盘源性腰痛的治疗效果存在较大争议。
词条详解#1术前计划1、解剖定位：术前根据解剖关系，利用解剖标志大致定位手术节段的位置并标记。
2、手术流程模拟：术前晚上1天灌肠并禁食，做好手术准备。
进入手术室后再次核对病人信息，以及症状侧别，签署相关同意书。
告知患者术后麻醉苏醒，听指示活动下肢，以判断神经功能是否良好。
切皮时保持切口笔直，使用电刀避免烫伤皮缘。
显露并寻找进针点，制备钉道，放置定位针后拍摄X线片查看钉道位置，拔出定位针，放置椎弓根螺钉，进行椎管减压。
后外侧植骨融合，将植骨材料植于椎板间、横突间、峡部以及关节突关节。
3、避免并发症的步骤：（1）术前影像学评估异常的椎弓根形态及联合神经根。
（2）应避免过度牵拉横向神经根或对出口神经根背侧神经节过度操作，这有可能导致术后神经根痛。
（3）显露时尽量减少损伤椎旁肌。
#2手术室准备1、手术器械准备电刀，双极电凝，咬骨钳，Cobb骨膜剥离器，神经剥离子，超声刀，窄直骨刀，椎板撑开器，椎板咬骨钳，尖嘴咬骨钳，鸭嘴咬骨钳，定位针，开口器，锥子，粗探针，细探针，双齿撑开器，多齿牵开器2、手术设备准备手术床，C臂机，自体血回输机3、体位管理患者俯卧位，两侧各垫枕垫。
腰椎椎间融合术ppt课件
腰椎椎体间融合术
ALIF
前部腰椎融合术（ALIF）是经过腹 部切口，将受累脊柱的一部分切 除并植入替代物。同时给以内固 定加强整个结构的稳定性
前路椎体间融合可以在直视下处 理椎体间终板
腰椎椎体间融合术
ALIF工作区域
腰椎椎体间融合术
PLIF
是通过切除后路椎板后牵开 硬膜囊和神经根，切除椎间 盘，置入植骨块或融合器于 椎间隙中，并辅以后方钉棒 内固定器械达到稳定脊柱及 提高融合的术式。
椎间隙测量
开路器从8mm开始，每规格 以1mm递增，直到13mm 将最薄的一侧插入椎间后， 旋转90°，以撑开椎间隙。
cage操作
椎间隙撑开
依次在两侧椎间隙中交替插 入大一号的试模，直到椎间 隙的高度足够已达到神经根 的减压
此步骤需用神经根拉钩来保 护。
将一个试模滞留在术区，以 保证对侧有足够的空间来处 理终板和植入融合器。
cage操作
软骨终板处理
将椎间隙中的剩余间盘组织及软骨终板去除， 直至骨性终板有出血点为止。 骨性终板应尽量保留，因其强度大，可以很好 的防止植入后cage下沉。
cage操作
软骨终板处理
按从小到大的顺序交替使用终板锉、 骨刮刀来清理附着在骨性终板上的 软骨终板，器械的使用规格必须与 融合器的规格相符，以便使cage的 植入更加顺利。
cage操作
摘除间盘
常规清理椎体后缘及其下 位椎体后方上缘骨赘，以 方便显露间盘
cage操作
摘除间盘
应确保在间盘摘除 时，硬膜囊始终处 于保护状态下。
cage操作
椎间隙测量
将带槽开路器插入至椎 间隙，位于其头部下方 有刻度标线，大多数情 况下，开路器插入的深 度为25—30mm。
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手术技巧
Vascular Retraction
L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 – 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。
置入cage
不能超过椎体前唇以避免损伤大血管
禁忌过度牵拉
可能会导致小关节撞击及cage 移位
ALIF 病例
BAK 回顾性临床研究结果
180 患者 (随访2 年) 临床结果
TLIF 手术技巧
侧位X线片
间盘突出方向
重建脊柱前突
前路cage置入 Jackson table, 或 .. 伸展髋关节置入钉棒
保护/监测显露神经根
TLIF 病例
Jefferson 医院
单斜形腰椎 I/F Cage 150 病例 围手术期
平均手术时间: 3:33 平均出血: 650cc 平均住院日: 4.3 天
PLIF 显露
PLIF
PLIF病例
优于TLIF
椎间盘切除彻底
术后稳定性好 (2 cage 或1 cage) 可以进行矢状位及冠状位矫形 优于ALIF
高融合率 (v. 单纯融合)2 无血管损伤
无内脏损伤
失血少(v Less. 360°)
1. Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber
PLIF 和 TLIF (POLAr)
John E Sherman, M.D. Clinical Instructor
University of Minnesota
腰椎融合技术
后外侧融合 后路腰椎椎间融合 经椎间孔融合 标准前入路融合 前/后融合
手术入路
结果 并发症 融合效果 花费
前柱支撑的重要性
融合率 恢复脊柱前突 重建稳定性 冠状面重建
椎间融合指征
退行性椎间盘病变 椎体滑脱 脊柱侧弯 椎板切除失败 椎小关节退变
椎间融合入路
后路 (PLIF or TLIF)
椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病 例
前路 (ALIF)
轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病 理改变
融合成功率93.1%
并发症
8 手术 (进一步固定 – 包括融合) 2 手术 (融合更多阶段) 5 内植物滑移 2 切口疝
失误
3 感染 1 L4 神经根损伤 (根性疼痛) 2翻修(1例小关节损伤, 1例内固定取出) 4 硬膜撕裂 (无后遗症) 2 不融合
Albert, 200
ALIF 显露
腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。
切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜
ALIF病例
较后路手术优越性
损伤神经根风险小 保存后方的结 植骨或内植物空间大 完全摘除椎间盘 切口变换多
3 McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1
PLIF 手术要点
彻底切除下关节突
减少神经根回缩
彻底的椎间盘切除
暴露出血骨质避免损伤终板
保证脊柱的生理前突
(前, 前外, 外)
Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rod Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003
Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Inteb Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 2000
定义
后路椎间植骨融合 (PLIF)
双侧cage 单侧或双侧融合
“PLIF 和 Plates”
构建椎间融合和螺丝钉固定
TLIF 暴露
TLIF PLIF
TLIF病例
优于ALIF
无内脏损伤 无血管损伤 血管破坏少(v. 360°) 手术时间短 (v. 360°)
优于PLIF
神经根损伤少 硬膜损伤少 翻修容易
Jackson table with chest/pelvic boosters Radiolucent table allows AP & lateral fluoro
PLIF病例
FDA支持的两年临床试验结果
221 患者采用双侧腰椎cage 临床结果
98.9% 融合成功 86% 临床效果满意 手术期间因素 平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246) 平均手术时间: 4:35 平均住院日: 6.6 (+/- 2.9) 并发症 1.35 神经根损伤 2.7 感染 1.8 硬膜撕裂
1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fus Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 2001 2 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages f Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002
缩短手术时间(v. 360°) reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”
2 Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-229