高血压治疗(三)
高血压的治疗原则
高血压得治疗原则、高血压病高血压治疗获益主要来自降压本身，因此降低血压就是高血压治疗得主要目标。
有效降低或逆转因高血压导致得靶器官损害就是高血压治疗得目得。
24小时稳定降压，有助于防止靶器官损害、猝死、脑卒中与心脏病发作。
长效制剂可增加治疗得依从性，高血压一旦确诊后应坚持长期治疗。
联合治疗能提高疗效、降低不良反应。
高血压危险分层治疗、降压达标就是临床治疗得重要策略。
(一)原发性高血压1、治疗原则⑴综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施与药物治疗措施结合。
(2)非药物治疗：低盐饮食、戒烟、限酒、合理饮食与适当体育运动等，适用于各级高血压O⑶应用长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%,避免血压一天内大幅度波动，尤其清晨血压。
(4)个体化:选择最合适得药物与剂量。
(5)达标与停药：除高血压急症外，血压宜在1〜2周内逐渐下降达标为好，尤其就是老年患者，避免短期內血压急剧下降。
一般应长期治疗。
2.药物治疗(1)1级高血压无并发症或合并症患者降压治疗方案：可以单独或者联合使用瘗嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂与ARB治疗，应从小剂量开始，逐步递增剂量。
(2)2级与3级高血压无并发症或合并症患者降压方案：采用两种或以上降压药物联合治疗方案。
2与3级高血压在开始时可以单片（或固定剂量）复方制剂。
联合治疗应采用不同降压机制得药物。
比较合理得两种降压药联合治疗方案就是: 钙通道阻滞剂与ACE抑制剂或ARB；钙通道阻滯剂与3受体阻滞剂；利尿剂与ACE 抑制剂或ARB；利尿剂与P受体阻滞剂。
三种或以上降压药合理得联合治疗方案, 除有禁忌证外应包含利尿剂。
（3）有并发症与合并症得降压治疗:①脑血管病：急性脑卒中患者得降压治疗得目标尚未统一。
脑卒中恢复期患者降压治疗得目标就是130/80niniHg以下。
降压过程应该缓慢、平稳，避免减少脑血流量。
可选择利尿剂、长效钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或ARB。
三级高血压预防与治疗方法
01 高血压的概述 02 造成高血压因素 03 高血压的预防
目录 CONTENTS
04 高血压的治疗 04 高血压的治疗误区
分不可能意味着一切，我们的心智反而变得更迷糊。再 加上这个糊涂的社会，人想的太多，思维就愈加不清晰。 真正的人生是应当为自己所认同，我们所坚持的却受到
LOGO 那么大的障碍，不得不发出那么大的感慨：人总是有区
早期：病人有头晕头痛，口渴、乏力、心悸、心慌。逐渐发 展有的病人有视力障碍、眼底充血，恶心、呕吐、多尿、夜尿、 甚至血尿，蛋白尿，未经治疗后期可发展为心衰、肾衰、急性心 肌梗死，动脉血栓形成等。
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LOGO
高血压的预防
高血压临床表现
75% 25%
预防是处理高血压最有效的方法
1、对因治疗即治本，从源头上防止高血压， 针对高血压的危险因素，明确病因，改变 生活方式是降低血压相关心血管事件危险 的适当方法。
原发性高血压:
是一种以血压升高为 主要临床表现但病因 不明确的独立性疾病， 占总共高血压的90%， 由于动脉血管硬化， 血管调节中枢异常所 造成的动脉压持续升 高。
继发性高血压:
这类疾病病因明确，高血压只是这种疾病的一种 表现，血压可暂时升高或者持续升口众多：目前高血压患者是发病率 最高，对人民健康危害最大的疾病之一。 全国18岁以上成年人高血压患病率18.8%， 每年新增患者约600多万,其中有150多万 人死于由于高血压引起的中风。现患人数 约为1.6亿, 涉及几千万个家庭,平均每4个 家庭就有1个高血压病人。
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高血压的现状及特点
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03
高血压患者要坚持科学合理的生活方 式，适量的运动，戒烟限酒，保持心 理平衡。
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三级高血压预防与治疗方 法
高血压习题
高血压病习题一．填空题（1）高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。
（2）对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。
（3）高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90 mmHg 以下。
合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至130/80 mmHg 以下；65~79 岁的患者血压降至150/90 mmHg 以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg 以下；80 岁及以上的患者血压降至150/90 mmHg 以下。
（4）健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。
（5）证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB 和利尿剂。
（6）基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室（7）研究表明，收缩压每降低10 mmHg，或舒张压每降低5 mmHg，死亡风险降低10%~15%，脑卒中风险降低35%，冠心病风险降低20%，心力衰竭风险降低40%（8）预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略之一（9）血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范。
（10）高血压诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日3 次超标确诊。
（11）基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。
（12）反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常，为白大衣高血压。
诊室血压正常，诊室外血压升高，为隐蔽性高血压。
早发冠心病指男性小于65岁、女性小于55岁确诊冠心病。
（13）单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mmHg 且舒张压＜90 mmHg。
（14）普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛 6 克食盐（15）PPGL患者高血压发作时伴“4P 征”表现头痛（Pain）、面色苍白（Pallor）、心悸（Palpitation）、多汗（Perspire）。
【“三高”的治疗方法】高血压的自我调节3
十六、糖尿病合并高血压注意事项降压要达标一般来讲，老年人血压治疗目标应≤140/90mmHg，中青年血压≤130/85mmHg，糖尿病肾病者血压应≤130/85mmHg，但是当尿蛋白>1g/日时，最佳目标应≤125/75mmHg。
控制和治疗所有可逆的危险因素严格控制血糖在6～7mmol/L左右;肥胖者应减肥，适当增加运动;高血脂者应少吃肥肉及动物内脏，适当服用降脂药;吸烟者应严格戒烟。
在专科医师指导下选择降压药糖尿病合并高血压后一定要在医生指导下选择降压药，因为糖尿病患者大多合并心、脑、肾、眼底等并发症，有的还伴有自主神经和周围神经并发症，而有的降压药会加重某些并发症，有的降压药则同时对某些并发症有良好的治疗作用。
所以，患者一定要咨询专科医生后再服用降压药，以免因选药不当引发不良事件。
十七、患者注意事项降压过程中的注意事项1、不要盲目降压。
首先弄清是否因肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、妊娠中毒症、大动脉疾病等引起的高血压。
须找出病因，对症治疗。
2、用药剂量和种类不能雷同。
应按病情轻重分级治疗，并注意个体差异，药量因人而异。
3、除轻型或刚出现的高血压外，用药尽量不要单一，应联合用药，复方治疗。
优点是产生协同作用，减少每种药物剂量及其副作用。
4、坚持长期合理服药，勤测血压，及时调整剂量，巩固疗效。
5、宜逐渐降压。
对无并发症的患者，要求使血压降至140/9 0毫米汞柱左右。
过度降压可使脑、心、肾供血不足导致进一步缺血，轻者头晕，重者导致缺血性脑中风和心肌梗塞。
6、合理服用降压药，不宜骤然停药，以免引起血压升高。
7、防止情绪激动，保证睡眠充足，心情舒畅。
8、宜晨起即服降压药，忌睡眠前服降压药。
9、宜每天坚持温水浴(摄氏40℃)，浴室温度也不能太低。
10、多饮矿泉水、冰化水(结冰后融化的水)。
11、减少房事，缩短房事时间，40岁以上更宜节制。
12、保持大便畅通，排便时勿要用力屏气。
13、工作环境和居住房间的色调最好是绿色、蓝色等冷色调，它能使情绪安稳不易发生冲动。
治疗高血压记住五个“三”
就不要轻易更 降 压 避 开 三 和方便的降压药一旦有效 ， 换， 切忌见异思迁 、 跟着广告“ ”三不要 走 ； 类 药
如要确定有无 高血压或 了解 ２ ４小时 平均血压的高低 ， 应在上午 ８ ０时连测 ～１ ３次 ， ３天中 ３次血压 的平均值 。 取 专家们 认 为 ，这 样 测 量 的血 压 已 接 近 ２ ４小 时 的
柑桔 、 萝等食 物时 ， 菠 可以通过互相 作用 血压波 动较大或夜 哩的血 压也 比较高而 使体 内酪胺大量蓄积 、 血压升高。
头 痛 史 的人 应 少吃 或 不吃 冷饮 。头痛 发 作 时 ， 者 可 用 手 轻
解 ， 引 起 电解 质 代 谢 紊 乱 、 内压 力 下 降 、 脊 液 的 可 颅 脑 “ 水垫” 用减弱 ， 作 并影响神 经和血 管的功 能 ， 人 出 使
现 “ 立性 头痛 ” 直 、
反复进行局部按摩 ， 以减轻疼痛 ； 重者 可在 医生的指 导下
用药注意“ 三不要”
一
选用长效 降压药 ，在晚上睡觉 前服用 ， 就 有利于 平稳血压 和预防次 日早晨 的第一
不 要 随 意 服 药 ，应 在 医 生 指 导 下 个血压 高峰 。
入 夏 以后 ， 说 “ 痛 ” 人 骤 然 增 多 。 有 的 呈 阵 诉 头 的 发性发 作 ，有 的则在 整个夏 天都要依 赖止 痛 药过 日
这 是 夏 日生 活 的 基 本特 点 。大 量 出汗 以 及 组 织 蛋 白 分
生一种较 强的刺激 ， 并影响 大脑 中的相应部 位 ． 引起 “ 放 射性 头痛” 。这种刺 激对有些人 不明显 ， 却可能导致 某 但 些有 头痛 史（ 例如偏 头痛 ） 的人 旧病 的急性发作 。所以， 有
高血压治疗指南
高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为＜130/85mmHg（1毫米汞柱＝0．133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，高血压分1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139 mmHg和／或舒张压85-89 mmHg 定义为正常高值范围。
（3）治疗策略：制定治疗计划。
所有患者都应该改善生活行为。
高危和极高危患者应实施降压药物治疗。
中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。
血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85 mmHg，甚至小于120／80 mmHg；在老年患者，小于140／90 mmHg。
（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。
目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。
（6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。
5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。
因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。
大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。
HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。
高血压病诊疗指南
高血压病诊疗指南高血压（hypertension）是指在静息状态下，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。
高血压是全球范围内的常见慢性疾病，是心脑血管疾病的主要危险因素之一。
为了更好地诊断和治疗高血压病，本文将提供高血压病的诊断和治疗指南，以帮助医生和患者做出更明智的决策。
一、高血压病的诊断高血压病的诊断主要基于多次血压测量结果。
为了准确诊断高血压病，应重复至少两次不同时间段的血压测量。
常规测量应在静息状态下进行，使用标准的袖带和测量设备，并采取正确的测量姿势。
高血压的诊断标准如下：1. 正常血压：SBP<120 mmHg，DBP<80 mmHg；2. 正常高值：SBP 120-129 mmHg，DBP<80 mmHg；3. 正常血压过高：SBP 130-139 mmHg，DBP 80-89 mmHg；4. 高血压1级：SBP 140-159 mmHg，DBP 90-99 mmHg；5. 高血压2级：SBP≥160 mmHg，DBP≥100 mmHg。
二、高血压病的治疗高血压病的治疗旨在降低血压并减少心脑血管疾病的风险。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化设计。
常见的治疗方式包括非药物治疗和药物治疗。
1. 非药物治疗（1）生活方式干预：通过改变不健康的生活方式，可以有效降低血压并改善整体健康状况。
生活方式干预包括以下方面：- 饮食改变：推荐低钠饮食、增加水果和蔬菜摄入、限制饮酒和咖啡因的摄入，以及控制体重并减少高胆固醇食物摄入。
- 运动锻炼：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，有助于降低血压。
- 戒烟：吸烟是心血管疾病的危险因素之一，戒烟有助于改善血压控制和整体健康水平。
- 控制精神压力：学会有效的应对压力和放松技巧，如冥想、瑜伽等。
（2）体重管理：针对超重和肥胖患者，强调减轻体重对于降低血压的重要性。
根据个体情况，制定合理的饮食和运动计划。
高血压的中医防治
高血压的中医防治发布时间：2022-12-26T11:02:48.366Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：王学朝[导读] 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性王学朝四川省通江县洪口中心卫生院四川巴中 636741高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压又称高血压病。
是血液在血管内流动时，使血管壁上的压力值持续高于正常水平。
高血压是现实生活中常见的“沉默杀手”，它的发病往往非常突然，患者长期血管壁处于较高的压力状态，由于长期耐受，如同“温水煮青蛙”效应，往往具有较大危害性。
高血压是心脑血管疾病中常见的疾病之一，作为一种多发性疾病常出现在中老年群体，会导致冠心病、脑卒中等多种疾病。
根据高血压的症状及体征，临床怎样运用中医进行防治？都是人们普遍关注的热点话题，基于此本文就高血压病症的形成因素以及中医治疗方式展开讨论，希望能为相关病症的有效预防和治疗提出有建设性的参考。
一、引发高血压的原因有哪些？1、遗传因素：高血压具有明显的家族聚集性。
父母均有高血压，子女发病概率高达46%，约60%高血压患者有高血压家族史。
2、环境因素：（1）饮食结构不合理如果摄入过多的高脂肪肉类，很容易患上高血压，另外，如果摄入过多的盐，也会导致高血压。
另外还需要适当的饮食方式来维持血压。
很多人都是因为不了解食物的营养和组成，导致血压升高，导致病情加重。
高糖、高脂肪、高盐等食物都有可能存在这种问题，所以在进食之前要仔细了解，并结合自己的具体情况，合理选择食物，避免出现一些比较严重的疾病。
（2）精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，长期从事精神紧张度的职业者等发病率高于一般人群，长期生活在噪音环境中的发病也较高。
3、肥胖：肥胖的人容易患上高血压，这是因为肥胖的人体内有大量的脂肪，会导致动脉硬化，而且会导致组织中的微血管增厚增多，血流血量增加，容易诱发高血压。
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左心室肥厚时的药物治疗
可逆转左心室肥厚的措施和药物包括：
减体重、限盐和直接的血管扩张药物肼苯哒嗪 和米诺地尔；
其他抗高血压药物：ACEI或ARB为首选，其中 ACEI+利尿剂的作用比其他药效果好； BB效果较差。
外周动脉疾病合并有高血压患者的治疗
就未来10年发生心血管事件的危险性而言， 外周动脉疾病与冠心病为等危症。 所有的抗高血压药物适用于大多数的外周 血管疾病的高血压患者。其他危险因素应 有力控制，应使用阿司匹林。
心力衰竭合并高血压
• 在无临床症状，而超声心动图或核素等检 查示有左室功能不全的患者，推荐使用 ACEI和BB。 • 在有临床症状的左室功能不全或终末期心 脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA， 联合使用袢利尿剂。
糖尿病高血压患者的选药
噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对
于改善这些病人的预后，减少心血管事件 和脑卒中的发生有益。 对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿， ACEI和ARB具有优势作用。
α 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。
选择抗高血压药物时应考虑哪些问题？
潜在的不利影响
噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 β 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度 心脏传导阻滞 ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症
不宜联合应用的几种情况
疗效不互补:相同作用机制的不同种药物
如：尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利
副作用可能为叠加的药物
如：ACEI/ARB和保钾利尿剂
联合治疗方案 (1)
ACEI/ARB+利尿剂 • 降压疗效互补：ACEI/ARB抑制RAAS，利 适用于轻中度 尿剂减少血容量。 高血压或有肾 • 利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，使降 功能、心功能 不全者。 压更平稳。 • 不良反应抵消：利尿剂引起的低钾、RAAS 激活、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸 升高可被ACEI/ARB抵消。
脑血管病患者的高血压治疗
• 脑卒中患者病情稳定后应认真控制血压； • 联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减 少脑卒中复发。可选择钙拮抗剂、α1 受体 阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂等。 • 注意：只有当血压得到满意控制后，才可 考虑使用小剂量阿司匹林，否则会增加出 血性脑卒中的危险。
国内的研究结果： 1. 降压治疗对脑卒中二级预防是有效的 2. 利尿剂预防脑卒中再发的效果明确 3. 降压治疗对中国脑血管病患者疗效更好 4. 中国脑血管病患者基线血压水平与脑卒中再发 相关 5. 中国脑血管病患者长期血压平均水平与脑卒中 再发有关 6. 降压治疗对有或无高血压的脑血管病患者均有 益 7. 降压治疗对缺血性或出血性脑卒中均有益
目前治疗高血压药物的选择，已从安全有效地降 低血压，转变为应遵循以下原则
1.安全有效地降低血压； 2.有利于改善代谢障碍； 3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；
4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；
5.选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。 遵照以上原则，可以使高血压患者真正有效地提高生存率 及生活质量。
心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（ PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋 白（+），吸烟20年，20支/日。
诊断：高血压病3级（极高危）
病例分析 处方：
阿司匹林 缬沙坦 氢氯噻嗪 硝苯地平缓释片 100 mg ， p.d.，p.o. 80 mg ，p.d.，p.o. 12.5 mg，p.d.，p.o. 10 mg，bid.，p.o.
病例分析
处方分析：
（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发 展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、 血凝状态等指标也达到理想水平。
平稳降压、持之以恒
——是抗高血压治疗中的一个重要目标
高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均 为对症治疗。为此，一般需长期、甚至终身服药 HOT 研究结果：抗高血压治疗的目标血压是 138/83mmHg。
适用于肾性高血压
联合治疗方案 (５)
α受体阻断剂+β-受体阻断剂
• 降压疗效互补： α受体阻断剂具有外周血管扩张作用， β-受体阻断剂减慢心率，降低心肌收缩力，使心排出 量下降，在作用机制上互相补充。 • 不良反应抵消： α受体阻断剂改善血脂代谢， β-受体 阻断剂可以降低血浆中HDL-C的浓度。 • 双效分子机制：如拉贝洛尔、卡维地络 适用于高肾 素性高血压 伴有心力衰竭 的高血压患者
联合治疗方案 (2)
β受体阻滞剂+利尿剂
• 降压疗效协同： β受体阻滞剂使CO降低，利尿剂 适用于高血 使血容量降低。 压合并心衰 患者 • 不良反应抵消：利尿剂引起的交感神经兴奋可被 抵消β受体阻滞剂。 • 其它作用：利尿剂可缓解心衰症状，β受体阻滞剂 可改善心衰预后。 • 缺点：对血糖、血脂、血尿酸代谢有不利影响， 因而合并糖尿病、痛风及高脂血症者不宜使用。
(5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性<40mg/dl， 1.04mmol/L,女性<50mg/dL, 1.03mmol/L）。
肥胖和代谢综合征时的高血压治疗
• 肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶 性药物效果较好。如：美托洛尔、福辛普 利、雷米普利等。 • 肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有， 则可选择ACEI或ARB及非二氢吡啶类CCB、 长效二氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地 平对胰岛素敏感性的作用可能属中性，尚 无定论；利尿剂应采用吲哒帕胺；α1受体 阻滞剂及α+β阻滞剂(如柳胺苄心定，卡维 地洛等)等是可选用的降压药。
药物的选择
在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑——
患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果 药物的疗效和耐受性，药物的花费
患者本人的心血管疾病危险因素
是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？ 是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的 其他合并疾病
与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性
联合治疗方案 (３)
CCB+β受体阻滞剂 • 降压疗效互补：CCB减少SVR和血容量， β受体阻滞剂减少CO。 • 不良反应抵消：CCB可抵消β受体阻滞剂引 起的SVR增高，β受体阻滞剂可抵消CCB引 起的交感神经兴奋（心悸等）。 二者合用，抗心绞痛作用增强
联合治疗方案 (４)
ACEI/ARB + CCB • 降压协同作用：两者都使SVR减小。 • 不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝 部水肿可被ACEI/ARB抵消。 • 对血糖和脂质代谢无不良影响。
病例分析
治疗效果：
2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随 访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动 等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）, 感觉及精神状态较以前明显变好。
病例分析
处方分析：
（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受 性较好的缬沙坦。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片， 三联用药。
联合用药
根据基线血压水平 有无靶器官损害和危险因素
血压轻度升高 轻/中度心血管危险 常规降压目标 血压显著升高 高/极高度心血管危险 更严格降压目标
二者选一
低剂量单药
低剂量两药联用
血压不达标
沿用以前药物， 足量使用 换药 低剂量 沿用联合用药， 加用第三种药 足量使用 物，低剂量
血压不达标
2－3 种药物 足量联用 单药治疗， 使用最大剂量 三药联用 有效剂量
小剂量联合治疗方案的优点
不同作用机制的降压药与协同降压作用。 小剂量副作用较小，且有可能相互抵消。
适应人群较广，相对禁忌症较少。
个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病 理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方 案。
• 1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压
心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 脑卒中后
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病例分析
患者男性， 51 岁，外企职员。发现高血压 5 年， 最高血压 180/120 mmHg ，就诊时正在服用复方降压 片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；
药物的阶梯治疗方案。 • 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗 方案转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性 别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无 其它合并症等，选用药物。
冠心病合并高血压的选药
• 高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也 可选用长效CCB。 • 急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或 急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB 和ACEI，必要时可联合其他药物。 • 心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛 固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗 和使用75-150mg/日的阿司匹林。
慢性肾脏疾病的高血压用药
• 为将这些病人血压降至<130/80mmHg以下，常需 联合使用三种或更多的抗高血压药物。 • 已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿 病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可 延缓肾功能不全的恶化。 • 在这些病人中使用ACEI和ARB时，只要不出现高 钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的 基线水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目 停药。在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.53.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂 的剂量。