心理危机排查表
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
心理危机排查
心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。
1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。
3. 如有异常情况，请具体说明：。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
患者心理问题排查记录
患者心理问题排查记录
背景信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 主要症状：
- 就诊时间：
问题排查
1. 病史收集：
- 病史回顾：
- 家族病史：
- 心理创伤：
2. 症状分析：
- 睡眠问题：
- 恐惧或焦虑：
- 抑郁情绪：
- 自我认同问题：
- 社交障碍：
- 拖延行为：
- 其他问题：
3. 评估工具：
- 使用的评估工具：
- 结果分析：
4. 心理访谈：
- 访谈过程：
- 性格特点：
- 潜在心理问题：
5. 专业建议：
- 心理治疗方式：
- 心理支持计划：
- 药物治疗建议：
结论
在对患者进行心理问题排查后，发现存在以下心理问题：
- 睡眠问题
- 恐惧与焦虑
- 抑郁情绪
- 自我认同问题
- 社交障碍
根据评估结果和心理访谈，建议采取以下措施进行治疗和支持：- 心理治疗：建议进行认知行为疗法或心理动力治疗，以帮助
患者应对焦虑和抑郁情绪。
- 心理支持计划：建议提供心理支持，包括指导患者改善睡眠
质量和应对社交障碍。
- 药物治疗建议：考虑与心理治疗结合使用或独立使用药物治疗，根据患者的具体情况和需求进行调整。
以上为本次患者心理问题排查记录，供参考。
学生心理危机排查结果汇报表
宿舍电话：
手机号码：
注：1、请将处于心理危机的学生人数按照上述形式自行复印表格填报。
2、将该表交到：旧区——仰光楼103，新区——行政楼3楼右拐，联系电话：旧区——22099033，新区——22099074。
附件一：学生心理危机排查结果汇报表
院系辅导员联系电话信息汇总人上交时间年月日心理危机人
序号
学生信息
心理情况简介
院系已采取措施
姓名：
信息收集人：
各学院学生工作领导签字（盖章）：
年月日
学号：
专业：
年级、班级：
校内住址：
宿舍电话：
手机号码：
姓名：
信息收集人：
各学院学生工作领导签
心理危机学生排查登记表
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心理危机学生排查登记表
备注：排查对象包括存在心理危机倾向与处于心理危机状态的学生，如发生重大的生活事件，情绪剧烈波动，认知、躯体或行为方面有较大改变。
（一）、高危个体：
1、情绪低落抑郁者（超过半个月）；
2、过去有过自杀行为或倾向者；
3、存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等挫折者；
4、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5、性格有明显缺陷者；
6、长期有睡眠障碍者；
7、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
8、社会支持系统长期缺乏或丧失者；
9、有明显的精神障碍者；
10、存在明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会
造成危害者。
（二）、近期发出下列警示讯号的学生：
1、谈论过自杀并考虑自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者；
2、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、感情容易冲动、情绪异常低落，情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等。
心理危机学生排查
备注
生命科学学院制
心理危机学生排查及干预反馈表
2015年03月16日
年级
13专业Βιβλιοθήκη 生物师范班班级人数
70
排查主要路径：
1.以寝室为单位，寝室长根据身心成长性危机的预防诊断标准表和精神障碍性危机的预防诊断标准表来排查是否有心理危机的学生。
2.重点关注单亲，内向的学生的心理状况。
3.通过学生向心理委员提供的资料来排查学生的心理危机问题。
存在主要问题：
1.有部分同学不爱与他人交往，爱缺课。
2.班级内部不够团结，学风风气不高，团体活动表现的积极性不大。
3.部分学生有沉迷游戏的倾向。
初步干预措施:
1.与其他班委共同组织户活动。2.制定相关奖惩措施来应对学生缺课问题。3.班委多与其他内向的学生沟通。
班主任签字：
年月日
学院处理意见:
学院书记签字：