ICU患者镇静治疗中应用每日唤醒疗法的研究及护理进展_蒋向明

ＩＣＵ 重症患 者 由 于 周 围 紧 张 的 环 境、各 种 管 路 及 仪 器 设 备的使用，自身疾病所致的疼 痛，从 而 产 生 焦 虑、烦 躁、担 忧 及 自我放弃等一系列消极情绪，导 致 患 者 不 配 合 医 护 人 员 治 疗 、 人机对抗、延长机械通气时间 及 住 院 天 数 等 副 作 用。 因 此，目 前广泛应用持续 镇 静 治 疗 减 轻 患 者 痛 苦，但 是 镇 静 药 使 用 不 当，会出现镇 静 药 依 赖 性 和 戒 断 症 状 、镇 静 过 度 等 并 发 症 出 现。为避免镇静治 疗 带 来 的 危 害，目 前 有 文 献 指 出 机 械 通 气 患者在持续镇静过程中进行每日唤醒疗法能够有效的避免镇 静过量 等 并 发 症，并 能 够 缩 短 机 械 通 气 时 间，改 善 病 人 预 后［１］。现 综 述 如 下 。 １ 每 日 唤 醒 的 方 法
中 国 冶 金 工 业 医 学 杂 志 ２０１５ 年 第 ３２ 卷 第 ４ 期 Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ｊ Ｍｅｔａｌｌ Ｉｎｄｕｓ，Ａｕｇｕｓｔ．２０１５，Ｖｏｌ．３２ Ｎｏ．４
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时间［３］。在进行每日唤醒期间应 密 切 监 测 病 人 呼 吸 机 各 参 数 范围是否正常，如 有 异 常 及 时 通 知 医 生 进 行 对 症 处 理。 密 切 关注病人血气分析结果，并根据 结 果 及 时 调 节 呼 吸 机 参 数 ，从 而减少人机对抗的发生。在唤醒期间患者由于呼吸及神志等 多方面因素极易 出 现 人 机 对 抗，因 此 要 密 切 观 察 病 人 呼 吸 与 呼吸机之间是 否 同 步，如 出 现 剧 烈 烦 躁、呼 吸 困 难、血 氧 饱 和 度进行性下降等表现，立即以原 来 剂 量 的 一 半 开 始 给 药，之 后 再调至需要的镇静水平。 ４．６ 撤机的评估 及 护 理 在 唤 醒 期 间 要 评 估 患 者 的 咳 痰 能 力，痰量多少及吸痰的频率，遵 医 嘱 定 时 给 予 患 者 翻 身 、拍 背、 雾化吸入等促进痰液排出，评估 患 者 有 无 撤 机 指 征，采 用 程 序 化撤机，并密切观察患者呼吸、血 氧 饱 和 度、化 验 等，如 有 异 常 及时处理。 ４．７ 复发躁动的护理 为了避 免 患 者 躁 动 发 生 自 行 拔 管 、坠 床等不良事件，应 妥 善 固 定 患 者 气 管 插 管、静 脉 置 管 等，各 管 路保持足够长度 但 无 张 力，以 防 止 躁 动 过 程 中 脱 出 或 被 患 者 拔除，并密切监 测 病 人 神 志 变 化，放 好 床 挡，预 防 性 使 用 约 束 带对病人四肢进 行 适 当 约 束，在 约 束 过 程 中 要 密 切 观 察 患 者 被约束肢体远端动脉搏动是否 良 好 及 末 梢 皮 温、色 泽 等，同 时 为 患 者 采 取 舒 适 体 位 ，促 进 病 人 舒 适 ，以 减 少 躁 动 的 发 生 。 ４．８ 基础护理 每 ２ 小 时 定 时 为 患 者 翻 身、拍 背，并 保 持 床 单元干净、整洁，使 用 防 褥 疮 气 垫 床，以 预 防 压 疮 的 发 生 。 每 日定时为患者做好口腔护理、尿 道 口 护 理 等，各 管 路 敷 料 如 有 污染及时更换，严 格 执 行 无 菌 操 作 原 则。 每 周 定 期 为 患 者 进 行床上擦浴，修 剪 指 甲，刮 胡 子、帮 助 患 者 进 行 床 上 被 动 肢 体 功 能 锻 炼 等 ，促 进 病 人 舒 适 ，减 轻 病 人 心 理 压 力 。 ４．９ 心理护理 患 者 由 于 周 围 紧 张 的 环 境、各 种 管 路 及 仪 器 设备的使用，自身疼痛，同时没 有 家 属 陪 伴，另 外 因 为 人 工 气 道 的建立而不能说话，从而产生 焦 虑、烦 躁、担 忧 及 自 我 放 弃 等 一 系列消极情绪，因此为患者做好 心 理 护 理 尤 为 重 要。护 士 要 加 强与患者的 沟 通，向 患 者 解 释 周 围 环 境 及 各 种 仪 器 设 备 的 作
有报道应用每日早７点，下 午 ３ 点 两 次 停 用 镇 静 药 物［２］， 但一些研究显示，若每日唤醒 频 率 增 加 至 每 日 两 次，ＩＣＵ 镇 静 病人的应激水平有升高的趋势时需要慎重。目前大多数研究 均采用每日１次唤醒方式进 行［３］。每 日 唤 醒 的 时 间 点 选 择 为 患者正常生物钟周期及医务人员相对较多的时间即早上６点 至９点，停止患者镇静药物的使 用，之 后 观 察 ４ 小 时 或 直 至 患 者出现每日唤醒计划的判断指 标：用 言 语 刺 激 睁 眼，没 有 躁 动 迹象或呼吸窘迫 症 状，患 者 能 够 完 成 一 些 简 单 的 指 令 性 动 作 如眨眼、握手、伸腿等，神志清醒能 说 话 病 人 能 回 答 ３～４ 个 问 题，或者本身基础 较 差 不 能 恢 复 清 醒 的 病 人 出 现 生 命 体 征 变 化，如血压升高、心率增快等反 应。如 为 机 械 通 气 病 人 可 以 继 续评估有无脱机 指 征，如 出 现 躁 动 或 需 要 继 续 镇 静 的 病 人 以 原来剂量的５０％重新 镇 静，并 调 节 镇 静 药 用 量 直 至 达 到 预 期 镇静水平，评分标准参照国际通用的镇静 Ｒａｍｓａｙ评 分［４］。 镇 静 过 程 中 责 任 护 士 每 小 时 评 估 患 者 的 镇 静 程 度 。 ［２～４］ ２ 每 日 唤 醒 的 意 义
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中 国 冶 金 工 业 医 学 杂 志 ２０１５ 年 第 ３２ 卷 第 ４ 期 Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ｊ Ｍｅｔａｌｌ Ｉｎｄｕｓ，Ａｕｇｕｓｔ．２０１５，Ｖｏｌ．３２ Ｎｏ．４
ＩＣＵ 患者镇静治疗中应用每日唤醒疗法的研究及护理进展
蒋向明 北京大学首钢医院，北京 １００１４４
中 图 分 类 号 ：Ｒ ４７ 文 献 标 志 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００５－５４９５（２０１５）０４－０３９２－０２
略每日唤醒疗法的实施。因此要求在平时加强对每日唤醒疗 法 知 识 的 培 训 及 监 督 指 导［７］。 ３．３ 护士知识层 次 及 经 验 水 平 不 同 导 致 实 施 过 程 有 差 异 有调查显示，低级 职 称 护 士 对 于 每 日 唤 醒 疗 法 的 认 知 及 实 施 水平均高于高级 职 称 护 士，原 因 与 低 级 职 称 护 士 一 般 在 临 床 岗位，而高级职称 护 士 大 多 参 与 科 室 临 床 护 理 以 外 的 其 他 工 作有关。大专护士 执 行 水 平 优 于 中 专 及 本 科 护 士，原 因 与 大 专护士知识水平 高 于 中 专 护 士，而 经 验 水 平 及 动 手 能 力 又 高 于本科护士有 关。 同 时 工 作 １～３ 年 的 护 士 在 临 床 一 般 担 任 较为繁重的工 作，认 知 及 实 施 程 度 优 于 其 他 年 资 护 士。 因 此 要求我们在实施每日唤醒疗法中要因执行者水平的不同做好 各 方 面 的 督 促 和 指 导［７］。 ３．４ 每日唤醒疗法的禁忌证 支 气 管 哮 喘 持 续 状 态、严 重 急 性呼吸窘迫综 合 征、高 血 压 危 象、心 肌 缺 血、颅 内 高 压 及 酒 精 戒断等情况，在实施每日唤醒时 有 很 大 风 险，需 谨 慎 应 用 甚 至 不 予 应 用［８］。 ４ 每 日 唤 醒 期 间 的 护 理 ４．１ 唤醒前医护人员准备 每日唤醒之前组织 科 室 医 护 人 员 学 习相关知识，掌握唤醒期间可能发生并发症的观察及预防，并挑 选工作经验及知识丰富的护士来配合医生进行每日唤醒疗法的 实施，并做好整个过程的记录，以便总结经验及不足之处。 ４．２ 唤醒前病人 准 备 进 行 每 日 唤 醒 之 前 从 各 方 面 评 估 患 者，首先排除每 日 唤 醒 的 禁 忌 证，观 察 患 者 ２４ 小 时 的 生 命 体 征是否平稳，镇静药物的用量及 镇 静 深 度，评 估 患 者 各 项 化 验 指标是否适合进行每日唤醒。做好预防每日唤醒期间可能发 生 的 并 发 症 ，如 躁 动 、自 行 拔 管 等 的 预 防 。 ４．３ 严密监测生 命 体 征 及 病 情 变 化 密 切 观 察 患 者 生 命 体 征、意识及神 志 变 化，评 估 患 者 镇 静 程 度 以 判 断 患 者 是 否 觉 醒，机械通气病人观察呼吸机参 数，人 机 协 调 性 及 机 器 运 行 情 况是否正常。密切观察患者有 无 躁 动、高 血 压 等 并 发 症 发 生， 如有异常及时通知医生给予对症处理。 ４．４ 保持周围环境安静，减少环 境 对 病 人 的 刺 激 在 唤 醒 期 间保持患者周围环境安静，温 度 及 湿 度 适 宜，光 线 柔 和。 调 低 监护仪及呼吸 机 等 仪 器 的 报 警 音 量，减 少 不 良 刺 激。 尽 量 减 少在唤醒期间的不必要操作，如 有 操 作 尽 量 集 中 进 行 ，以 减 轻 患者痛苦。 ４．５ 做好呼 吸 道 管 理 保 持 呼 吸 道 通 畅，鼓 励 患 者 自 主 咳 痰，遵医嘱给予超声雾化吸入，定 时 为 病 人 翻 身、拍 背，如 果 无 法自主咳痰，应及时为病人吸 痰，并 严 格 执 行 无 菌 操 作。 定 时 遵医嘱做好气 道 湿 化，防 止 痰 液 黏 稠 堵 塞 呼 吸 道。 如 患 者 神 志清醒，病情稳定能够配合治疗，可 指 导 病 人 进 行 呼 吸 肌 功 能 锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸、深 大 呼 吸 等，有 效 缩 短 机 械 通 气
每日唤醒疗法的实施简单、经 济，不 仅 能 够 在 较 大 程 度 上 保证患者在ＩＣＵ 期间 的 舒 适 度，减 轻 焦 虑、恐 怖 心 理，并 能 够 缩短机械通气时间，缩短ＩＣＵ 住院时间，减少治疗费 用。 同 时 通过每日唤醒期间患者神志清醒期间及对言语的反应等能够 评估不同患者镇静深度，减少镇 静 药 物 的 用 量，避 免 一 些 镇 静 过 度 并 发 症 的 发 生［５］。 ３ 每 日 唤 醒 疗 法 实 施 中 的 限 制 ３．１ 医疗安全方面的忧虑 虽然目前研究显示每 日 唤 醒 有 诸 多益处，但是并未 在 临 床 中 普 遍 实 施，有 文 献 指 出 临 床 医 师 对 每日唤醒的知晓率为 ７６％，而 实 施 率 仅 为 ４４％，大 部 分 医 护 人 员担忧实施过程中停止镇静后病人会 出 现 躁 动、自 行 拔 管 等 应 激 反 应 引 起 其 他 并 发 症 发 生 ，因 此 不 能 普 遍 接 纳 和 实 施 ［６］。 ３．２ 护士认知程度较低 有调 查 显 示，管 理 者 对 每 日 唤 醒 的 培训较少，导致ＩＣＵ 护士对每日唤醒疗法知识掌握不够，不 能 认识到实施每日唤醒的重要性，同 时 每 日 工 作 量 较 大，容 易 忽