医院护理安全警示教育

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1、口头报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写 《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内 网，填写完成《护理不良事件报告单》 电子表格，以电子邮件形式报告。
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五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改
一、 报告范围：凡在医院内发生的 或在院外转运病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
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二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或
是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人 机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了
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4、发生护理不良事件后，所在科室 认真填写《护理不良事件报告单》， 护士长应对事件发生过程及时调查， 在一周内组织科内讨论分析原因、影 响因素及管理等各个环节，提出改进 意见及方案，并跟踪改进措施落实情 况，护士长应对科室意见或方案提出
5、护理部应及时组织护理质量管理 委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返 回给科室并督促改进。
6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
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7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
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பைடு நூலகம்
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三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，
特别是查对制度，必须做到人人熟练 掌握，同时在日常工作中加强重点时 段、重点环节的管理，只有人人掌握 了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观 察患者病情变化，按照级别护理巡视 病房，对高危患者进行评估，采取安 全防护措施，如床栏、约束带等，同 时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安 全警示标识。
者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。
XX医院护理安全警示教育
Xx年xx月xx日
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护理不良事件报告制度与主动 报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生 的对患者不安全的、增加痛苦和负担 的事件; 护士不希望发生的、未预计 到的事件；可能引发纠纷，造成事故 的事件。包括给药错误、治疗不及时、 针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、 药物外渗、管道滑脱、标本错误、手 术患者部位错误、手术器械遗留在体 内等。
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一、护理不良事件来源及后果 2012年全年共发生护理不良事件49 例，
均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不 良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各 种查对制度在不良事件中占较高比例。具体 表现在用药查对不严，在给病人输液时未能 将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、 输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在 发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及 床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发 错口服药。
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七、不良事件上报流程
发生不良事件时
立即报告护士长、科室主任
采取急救措施，患者病情稳定后
报护理部及相关部门
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2012年护理不良事件
2012年共上报护理不良事件49 例 给药错误18例、摆药错误3例、 针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱 1例、医嘱查对执行错误9例、烫 伤1例、其他12例
3、违反操作规程，个别护士简 化流程，存在懒惰心理，工作随 意性太强，同时在执行操作时未 能真正考虑到患者的安全，造成 患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位，特别是在 为传染患者进行操作治疗时，违 反操作规程，个人防护意识不强， 导致被针刺伤。
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5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。
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2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
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损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误
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1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即 报告护士长，24-48小时内填报《护理不良 事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上 报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事 人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管 院领导，护士长于6小时内填报《护理不良 事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上 报护理部及院投诉办。
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六、护理不良事件的防范及处理： 1、有护理风险防范制度及措施，对
护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估
事件影响，所在科室及护理部积极采 取有效措施，尽量减少或消除不良后 果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥 善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
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2012年护理不良事件案例成因 分析年度报告
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造成护理不良事件的主要原因是 由于护理人员在工作中责任心不 强、不严格遵守规章制度、查对 制度流于形式、违反操作规程、 巡视病房不及时、沟通不良、疏 于个人防护等而发生的。护理不 良事件的发生直接或间接影响病 人病情，造成了护患矛盾产生， 影响了医院的护理安全。