整合循证医学与叙事医学的可能与不可能

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整 合 循 证 医 学 与 叙 事 医 学 的 可 能 与 不 可 能 ——— 王 一 方 医 学 与 哲 学 ２０１４年 １月 第 ３５卷 第 １Ａ 期 总 第 ４９２期
以及心理、灵魂的律动，总 是 朦 胧 的，常 常 不 可 视 （不 可 辨 察 ），只 可 以 诉 说 与 聆 听 。 与 今 人 拘 泥 于 形 迹 不 同 ，古 人 更 显 得 视 野 广 大 ，不 拘 细 微 （精 细 化 、微 观 化 ），旨 在 寻 找生命的大尺度，本质 上 是 生 命 感 知 的 无 穷 递 进，由 知 拓 展 到 情 ，再 到 意 ，由 身 蔓 延 到 心 ，再 到 灵 。
循 证医 学 与 叙 事 医 学 存 在 深 刻 的 价 值 冲 撞 ，其 不 可 通约性表现 在 ：客 体 与 主 体 ，观 察 （外 在 化 ，客 观 量 化 ）与 体验（内在 化 ，感 受 描 述 ），普 遍 性 与 个 别 性 （特 质 性 ），必 然性与偶 在 性 （偶 然 性），身 （生）－ 心 － 社 与 身 （生）－ 心－灵等 方 面。任 何 一 个 范 畴 都 可 以 做 深 入 详 细 的 开 掘 ，限 于 篇 幅 ，本 文 只 聚 焦 于 循 证 医 学 观 察 与 体 验 分 离 的 视觉主义迷失与叙事医学的修复努力。由此揭示作为视 觉优先的循证医学与听觉优先的叙事医学的认知分野。
麦 克 卢 汉 认 为 ，用 眼 睛 代 替 耳 朵 去 处 理 和 把 握 世 界 的开始，是人类告别蒙 昧 走 向 文 明 的 标 志，但 这 并 不 意 味 着 人 类 就 此 找 到 了 完 善 自 身 感 官 的 可 靠 形 式 。 “眼 睛 不 具 备 耳 朵 那 种 敏 感 的 感 知 力 ”，他 甚 至 认 为 “中 国 文 化 比 西 方 文 化 更 高 雅 ，更 富 有 敏 锐 的 感 知 力 ”，其 合 理 的 解 释就是相对而言中国人是“偏重于耳朵的人”［２］，当 然 不 必 笃 信 麦 克 卢 汉 的 结 论 ，但 通 过 视 听 比 较 会 对 听 觉 意 义 实现再认识，以反思、反 抗 当 下 流 行 的 视 觉 霸 权。 生 命 感知的存在 无 形 的 分 工，视 觉 刻 画 客 观 真 相，听 觉 （倾 听 ）滋 生 关 怀 之 情 。 列 文 引 用 梅 斯 特 · 艾 克 哈 特 的 话 说 道 ：“倾 听 可 以 给 人 带 来 更 多 的 东 西 ，而 看 则 使 人 失 去 更 多的东西……因为倾听这个永恒世界的能力是内在于 我的，而看的能力却是 外 在 于 我 的，这 是 由 于 在 倾 听 时 我是恬静的，而在看 时 我 则 是 活 跃 的。”“倾 听 是 亲 近 性 的、参与性的、交流性 的，我 们 总 是 被 倾 听 到 的 所 感 染， 相 形 之 下 ，视 觉 却 是 间 距 性 的 、疏 离 性 的 ，在 空 间 上 同 呈 现于眼前的事物相隔离。”［３］由此可见，医学对人文 的 排 斥 始 于 视 觉 崇 拜 ，以 及 对 倾 听 （听 觉 ）的 否 定 。 杜 威 也 认 为：“耳朵同充满活力 和 乐 于 交 流 的 思 想 情 感 之 间 的 联 系，比起眼睛来说要格 外 地 密 切 与 多 样，视 觉 只 是 旁 观 者 ，听 觉 才 是 参 与 者 。”［４］
专论 医 学 与 哲 学 ２０１４年 １月 第 ３５卷 第 １Ａ 期 总 第 ４９２期
整合循证医学与叙事医学的可能与不可能
王一方①
摘要：基于整合循证医学与叙事医学的假定目标提出三点思考，其 一 是 重 视 研 究 循 证 医 学 与 叙 事医学的不可通约性，将前者定义为视觉（证据）优势的医学，后 者 定 义 为 听 觉（共 情）优 势 的 医 学，并予以价值分野的阐释；其二是 从 思 想 史 的 角 度 考 察 循 证 医 学 与 叙 事 医 学 的 精 神 发 育，从 中捕捉两种医学认知路径的类型意 义；其 三 建 议 将 肿 瘤 这 一 涉 及 身 心 灵 不 同 境 遇 的 临 床 领 域 作为整合循证医学与叙事医学思维路径的试验田。 关 键 词 ：循 证 医 学 ， 叙 事 医 学 ， 医 学 整 合 ， 癌 症 诊 疗 中 图 分 类 号 ：Ｒ－０５ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００２－０７７２（２０１４）０１－００１５－０４ Ｉｔ ｉｓ Ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｏｒ Ｉｍｐｏｓｓｉｂｌｅ ｆｏｒ Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ Ｎａｒｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＷＡＮＧ Ｙｉ－ｆａｎｇ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｈｕｍａｎｉｔｉｅｓ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１９１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｐｒｏｐｏｓｅ ｔｈｒｅｅ ｖｉｅｗｐｏｉｎｔｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ａｓｓｕｍｅｄ ｔａｒｇｅｔ ｏｆ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｉｒｓｔ ｉｓ ｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｃｏｍｍｅｎｓｕｒａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｔｙｐｅｓ，ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｓ ｄｅｆｉｎｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｏｆ ｖｉｓｕａｌ ｏｒ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ａｄｖａｎｔａｇｅ，ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｓ ｄｅｆｉｎｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｏｆ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｏｒ ｅｍｐａｔｈｙ ａｄｖａｎｔａｇｅ，ａｎｄ ｓｔａｔｉｎｇ ｔｈｅｉｒ ｖａｌｕｅ．Ｓｅｃｏｎｄ ｉｓ ｐｒｏｍｕｌｇａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｓｐｉｒｉｔ ｒｅｔａｒｄａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｍｅａｎｉｎｇ ｏｆ ｔｗｏ ｔｙｐｅｓ．Ｔｈｉｒｄ ｉｓ ｓｕｇｇｅｓｔｉｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｃｌｉｎｉｃ ｆｏｒ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｆｉｅｌｄ ｏｆ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｃａｎｃｅｒ ｃｌｉｎｉｃ
叙 事 医 学 的 创 生 源 自 一 批 临 床 医 生 的 职 业 反 思 ，临 床 “共 情 ”能 力 的 拓 展 被 视 为 技 术 医 疗 的 “人 文 补 丁 ”，但 作为技术型医疗主导性认知模式的循证医学是否能够 在临床思维范式上开放并接纳叙事医学依然具有不确 定 性 ，理 想 的 “叙 事 － 循 证 医 学 ”整 合 能 否 在 理 论 和 实 践 层 面 达 成 相 互 认 同 和 共 识 还 不 明 朗 。 很 显 然 ，笼 统 地 回 答 整 合 循 证 医 学 与 叙 事 医 学 可 能 或 不 可 能 是 愚 蠢 的 ，首 先必须对循 证 医 学 与 叙 事 医 学 的 思 想 流 脉、价 值 冲 撞 （不 可 通 约 性 ）进 行 深 入 地 研 讨 ，通 过 两 种 医 学 范 式 的 思 想 史 梳 理 可 以 捕 捉 到 价 值 冲 突 的 深 层 分 歧 ，确 认 两 种 临 床 认 知 的 并 存 具 有 “类 型 意 义 ”，其 对 照 与 对 撞 有 利 于 维 பைடு நூலகம்学术生态的平衡，克 服 傲 慢 与 偏 见，由 批 判 性 引 发 创 新思维。虽然系统整合循证医学与叙事医学的时机并 未成熟，但整合的探索 值 得 鼓 励，肿 瘤 病 房 可 以 作 为 特 区尝试循证医学与叙事医学的整合。 １ 循 证 医 学 与 叙 事 医 学 的 不 可 通 约 性
“眼 － 耳”关 系，早 期 医 学 诊 疗 中 就 存 在 “视 觉 优 先 论”，人们坚信眼见为实，耳听为虚，认定医生“望而知之谓 之神”，今天的诊疗格局中，循证医学偏于视觉中心论，而叙 事医学偏于听觉中心论，现实的境遇是视觉中心论占据上 风，听觉却被 大 大 地 边 缘 化 了，首 先 是 “心 脏 听 诊 ”完 全 被 “心电图”（动态）、“超声 心 动 图”指 标 所 替 代，其 次，患 者 的 疾苦倾诉得不到充分地“聆听”，三两句寒暄后被迅速差遣 去接受影像学检测。当下医患间的怨恨和冲突大多源自 医生对患者疾苦倾诉的漠视与悉心倾听的缺失。
如 果深 究 其 认 知 原 理 ，是 因 为 倾 听 更 有 利 于 与 对 象 物建立 相互 关 联 的 纽 带 ，它 比 观 看 更 容 易 与 对 象 物 缔 结 亲密联盟，更容易营造出参与、交流的契机。视觉总是要 保 持 与 对 象 物 的 一 定 间 距 ，才 能 保 证 观 看 的 效 果 ，对 象 物 永远是 外在 的 “他 者 ”，倾 听 则 是 以 恭 敬 的 姿 态 去 聆 听 对 象 物 ，因 此 ，就 跟 对 象 物 的 关 系 而 言 ，听 觉 是 亲 和 的 接 纳 ， 视觉是旁观 和 攫 取 。 看 客 是 傲 慢 的 ，观 看 使 看 客 同 对 象 疏离，听者是谦逊的，倾听使听者与对象亲近。人文主义 者 曾 反 其 道 而 行 之 ，倡 导 听 觉 优 先 论 ，“聪 － 明 ”语 义 即 表 明人类认知 发 生 序 列 为 “先 聪 而 后 明 ，耳 聪 而 目 明 ”。 现 代胎教实践先要学会聆听，然后才开眼看世界。
“意－象”关系，即“意”（既 是 根 由、本 相，也 是 本 质 认知、顿悟）与“象”（形 式、呈 现）的 纠 结，观 察 与 体 验 的 分野本质上是对意（患 者 的 世 界）与 象（医 生 的 世 界）的 价值划分。这个命题与中国文化的认知价值息息相关， 王弼认为“象生于意，故 可 寻 象 以 观 意”，中 国 人 认 知 的 至 高 体 验 是 “得 意 忘 形 ”（不 拘 泥 于 形 态 结 构 ）与 “得 意 忘 言”（不拘 泥 于 言 辞）；《道 德 经 》有 言 “大 象 无 形 ”，在 这 里，“大象”乃不受时 空 所 限 的 真 理 性 出 场，它 不 但 是 无 形的，也是沉默的（大 音 稀 声）。 因 为 无 形，所 以 拒 绝 视 觉 的 抵 达 ，更 拒 绝 视 觉 的 包 办 ；因 为 沉 默 ，为 听 觉 提 供 了 可 能 。 譬 如 ，疾 病 中 无 所 不 在 的 痛 苦 （难 受 ），景 象 万 千 ，