2019-2020肺栓塞指南更新
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2019ESC急性肺栓塞诊治指南
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张
2019ESC急性肺栓塞诊治指南
2019ESC指南
European Heart J , 2019
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生 后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
病理生理
右心室后负荷 压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于 静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征。
肺栓塞最新指南2020
肺栓塞最新指南2020什么是肺栓塞?肺栓塞（Pulmonary Embolism，简称PE）是一种常见的、危及生命的心血管疾病。
它通常是由于深静脉血栓（DVT）脱落并移行至肺动脉系统所致。
肺栓塞可能导致肺动脉阻塞，从而影响肺动脉血流，并在严重情况下导致肺组织缺血和坏死。
肺栓塞的症状和表现肺栓塞的症状和表现因个体差异而有所不同。
有些患者可能只有轻微的症状，而另一些患者可能出现严重的症状。
常见的症状和表现包括：•呼吸困难；•胸痛（锐钝或刺痛）；•心悸；•咳嗽，有时伴有咯血；•晕厥或昏迷；•脉搏加快；•低血压。
肺栓塞的诊断方法早期正确诊断肺栓塞对于患者的治疗和预后至关重要。
以下是一些常用的诊断方法：临床评估医生会进行患者的详细病史询问和身体检查，以确定是否存在肺栓塞的症状和体征。
D-二聚体测定D-二聚体是血液中的一种物质，当有血栓形成时会释放。
如果D-二聚体水平较高，可能提示存在肺栓塞的风险。
胸部X射线胸部X射线图像可以显示肺部异常情况，如肺动脉扩张、肺不张或肺炎等。
CT肺动脉造影CT肺动脉造影是一种高度敏感的诊断方法，可以直接显示肺动脉中的血栓。
它是诊断肺栓塞最常用的方法之一。
超声心动图超声心动图可以评估心脏结构和功能，并检查是否存在心脏血栓。
通气/灌注扫描通气/灌注扫描是一种血管疾病的诊断方法，可以评估肺血流和通气情况。
肺栓塞的治疗方法肺栓塞的治疗旨在减轻症状、阻止血栓扩散、预防复发，并防止并发症的发生。
治疗方法包括：抗凝治疗抗凝治疗是最常见的治疗方法之一，旨在阻止血栓的进一步形成。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
纤溶治疗纤溶治疗可以帮助溶解已形成的血栓。
常用的纤溶药物包括组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶。
心血管介入手术对于特定情况下的高危患者，心血管介入手术（如血栓切除术或支架植入）可能是必要的。
气胸抽吸对于严重的肺栓塞患者，可能需要进行气胸抽吸以减轻症状。
肺栓塞的预防肺栓塞的预防是非常重要的，特别是对于高危人群。
【尚择优选】2019肺栓塞指南更新
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10年复发率约为35.4%。
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肺栓塞最新指南(二)2024
肺栓塞最新指南（二）引言概述：肺栓塞是一种严重且常见的血管疾病，其发病率逐年增加。
针对肺栓塞的最新指南（二）旨在提供一种更加全面和更新的诊断和治疗方案，以提高患者的生存率和康复质量。
本文将分为五个大点来阐述该指南的内容，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
一、病因和发病机制：1. 血栓形成的机制及其在肺栓塞中的作用2. 肺动脉狭窄和肺血管阻力增加的常见原因3. 与肺栓塞相关的风险因素和潜在病因4. 其他少见但可能导致肺栓塞的病因5. 外源性风险因素及其与肺栓塞的关系二、临床表现和诊断：1. 典型和非典型肺栓塞患者的临床表现特点2. 常见的辅助检查方法及其在肺栓塞诊断中的应用3. 肺血管造影和磁共振成像在肺栓塞中的诊断价值4. 肺栓塞的分型及其对患者管理的意义5. 非肺栓塞病症的鉴别诊断和常见误诊情况三、治疗原则：1. 急性肺栓塞的治疗目标和原则2. 抗凝治疗在肺栓塞中的作用和应用3. 祛栓治疗及其适应症和禁忌症4. 支持治疗方式和病情监测策略5. 手术治疗在特定患者群体中的应用价值四、药物治疗：1. 抗凝治疗的药物选择和用药方案2. 抗凝治疗中的剂量调整和监测指标3. 非口服抗凝药物在肺栓塞中的应用4. 抗血小板治疗的作用和适应症5. 其他辅助治疗药物的选择和应用五、手术治疗：1. 溶栓手术的指征和手术前准备2. 对抗栓手术的适应症和手术技术要点3. 支架植入和导管取栓手术的应用范围和疗效评估4. 手术后的并发症和术后管理5. 手术治疗后的康复和预后评估总结：肺栓塞最新指南（二）为肺栓塞的诊断和治疗提供了更加系统和全面的指导，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
通过合理的诊断和治疗策略，可以提高患者的生存率和康复质量，减少并发症的发生。
然而，针对不同患者的个体化治疗方案仍需进一步研究和改进，以满足多样化的临床需求。
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。
急性肺栓塞由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。
8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。
指南更新，看点有哪些？本次更新的指南有以下几大看点。
（1）细化急性肺栓塞的分步诊断，旨在帮助临床医生尽快做出准确诊断，挽救生命，预防其他肺部栓塞；（2）依据临床、影像学和实验室检查结果，判断肺栓塞的严重程度；（3）比较CT和肺扫描在诊断或排除肺栓塞方面的优劣，以及每项检查的辐射量；（4）依据CT结果，鉴别肺部新发栓塞和慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，从而采用相应疗法；（5）肺栓塞合并肿瘤患者的用药建议；（6）肺栓塞孕妇患者的诊断和治疗；（7）建议患者安全出院的时机，如何确定治疗时长，何时及如何进行随访；（8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多学科管理。
指南要点速读图1. 风险校正后急性肺栓塞的管理策略。
要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断·对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。
·对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I 类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。
·使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。
·对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。
急性肺栓塞指南最新版哪一年
急性肺栓塞指南最新版哪一年引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种常见的危重疾病，其病死率相当高。
在治疗和管理急性肺栓塞的过程中，指南起着至关重要的作用。
本文将深入探讨急性肺栓塞指南的最新版本，介绍了最新版本的发行时间以及主要内容。
急性肺栓塞指南最新版急性肺栓塞指南是由国际学术组织或专业机构编写的一份针对急性肺栓塞的治疗和管理的指南。
这些指南汇集了大量的临床实践和科学研究成果，旨在为医务人员提供最佳的治疗策略和建议。
最新版的急性肺栓塞指南通常被广泛接受和采用，因为它们反映了最新的研究成果和专家共识。
医务人员可以根据最新版指南中的建议，制定出针对每个患者的个性化治疗方案，以提高治疗效果并降低不良事件的发生率。
最新版急性肺栓塞指南的发行时间最新版急性肺栓塞指南的发行时间取决于编写和发布指南的学术组织或专业机构。
一般来说，急性肺栓塞指南的更新频率不会太高，因为需要足够的时间来整合和评估最新的研究成果。
以美国为例，美国胸痛学会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布了一系列的急性肺栓塞指南。
最新版急性肺栓塞指南由ACCP于2016年发布，并在之后的几年中进行了更新。
因此，在撰写本文时，最新版的急性肺栓塞指南应该是2019年或2020年。
需要注意的是，各个国家的学术组织或专业机构可能会有不同的更新时间表。
因此，在查找最新版指南之前，应该参考并尊重各个组织或机构的发布计划。
最新版急性肺栓塞指南的主要内容最新版急性肺栓塞指南通常涵盖以下主要内容：1.急性肺栓塞的诊断标准和评分系统：包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，以帮助医务人员快速和准确地诊断急性肺栓塞。
2.急性肺栓塞的治疗策略：包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等方面。
具体治疗策略将根据患者的病情和临床特征进行个性化制定。
3.急性肺栓塞的风险评估和预后判断：根据一系列的预后评分系统，医务人员可以评估患者的风险，并制定出相应的预后判断和管理方案。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
肺动脉栓塞指南解读
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胸部X线平片
肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆
起)
患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大
2020/4/2
肺动脉栓塞指南解读
34
2020/4/2
肺动脉栓塞指南解读
35
特殊影像学检查
超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA）
特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和
感染性疾病
****需注意的是，指南指出，对D-二聚体在年龄＞50岁的人群中， 需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×10
2020/4/2
肺动脉栓塞指南解读
28
心电图
SⅠQⅢTⅢ征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞
2020/4/2
肺动脉栓塞指南解读
16
肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大
通气/血流比 值失调
通气受限
表面活性 物质减少
2020/4/2
肺泡
肺动脉栓塞指南解读
严重低氧血症
17
肺栓塞病理生理－血流动力学
肺血管床 减少
血管阻力 增加
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
2020/4/2
心输出量 下降
肺动脉栓塞指南解读
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PE的影像学检查
下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现 形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE 患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢 静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊 断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢 DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推 荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊 断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为 90%，特异性为95%
ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读
特点与用法
说明
适用于中心静脉压正常或稍低者，即存 容量负荷过重会使右心室扩张，心
在低血容量患者。
室间相互作用恶化，心输出量降低
增强右心室心肌收缩，升高血压、促进 血管过度收缩导致组织灌注不足； 心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。
2019ESC急性肺栓塞指南：诊断流程
5. 肺栓塞严重程度评估：肺栓塞严重指数（PESI）
注：I 级：30d死亡风险极低0-1.6%；II 级：1.7%-3.5%；III 级：3.2%-7.1%； IV 级：4.0%-11.4%；V 级：10.0%-24.5%
原始版本评分中，总分≤65分为 I级，66～85分为Ⅱ级，86～ 105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ 级，>125分为V级；危险度分 层：原始版本评分I～Ⅱ级或简 化版本评分0分为低危，原始版 本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评 分≥1分为中危，原始版本评分 V级为高危；简化版本中存在 慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾 病评为1分。
多巴胺：2-20μg/kg/min
增强右心室心肌收缩，降低前负荷。
机械循环支持：
结合氧合器快速短期支持
静-动脉ECMO/体外生命循环支持
若单独使用而不连用升压药物，可 进一步加重低血压并诱发心律失常 。
使用时间过长（＞5-10d）可能出现 并发症，如出血、感染；联合外科 血栓切除术才能临床获益，但需要 经验丰富团队。
存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑经皮导管介入术；
IIa C
高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺；
IIa C
出现难治性循环衰竭或心脏骤停PE者，行外科血栓切除术或经皮导管 ⅠIb C 介入治疗时使用ECMO
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第4页
流行病学
➢ 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢ 我国急性肺栓塞防治项目1997-年全国60多家三甲医院住
院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢ 急性肺栓塞发生风险与年纪相关，40岁以上，每增加10
岁，发生风险增加约1倍。
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危险原因
➢ 遗传性危险原因：由遗传变异引发，常以重复发生动静 脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无显著诱 因重复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警 觉易栓症存在。
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临床特征
急性肺栓塞危险分层主要指标 休克 低血压a
右心室功效不全 心肌损伤标志物
超声心动图示右心扩充 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩充 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上 ，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
➢ 出现血压下降或低血压，可给予正性肌力药品，如多巴胺、 多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等。
➢ 对于液体负荷疗法需慎重，因为过多液体负荷可能会加重右 心室扩张进而影响心排血量。
➢ 确诊PTE后尽可能防止气管切开和其它有创检验伎俩，以免 在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
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抗凝治疗
辅助检验
• 超声心动图： • 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重表现，如右心室局部运动幅度
下降、右心室和或右心房扩充、三尖瓣返流速度增快、 室间隔左移、肺动脉干增宽等。
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