近期冶金行业事故案例解析

河北普阳钢铁公司

“1.4”煤气中毒重大事故

2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。

一、事故经过

2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。

从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。

1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。

二、事故原因

1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生

2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4.

4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀

4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通

中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。

三、防范措施及建议

（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：

1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。

（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。

（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。

（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。

（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。

警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然

据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？

安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。

警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。

警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。

警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。

警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。

警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

文安县新钢钢铁有限公司二期工程

“9.5”事故

2008年9月5日22：30分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程施工过程中，发生一起死亡7人的较大生产安全事故。

一、事故经过

9月5日下午，梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的1200管道内和东部管线南侧1600管道进性焊接作业，其中，在1200管道内焊接作业的2名工人，下班时间到了，未见其出来。18：30左右，3名在南侧1600管道内作业的工人及施工队负责人梁志中先后到1200管道内找人，都没出来。大约19：00左右，在南侧1600管道施工的杨远名和刘兴波（在管道外施工）发现工地的其他人员都不在了，于是刘兴波进入管道内寻找，没有出来。杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另外一名工友返回工地继续寻找。寻找中，刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，听见铃声但无人应答，人员具体位置不能确定。由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔，通风后进入管道寻找。最后，刘兴涛在二期煤气管网东部管线与老管道连接处的1200管道内人孔（直径60公分，供人进出）以西两米处发现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打110、120报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。

9月6日凌晨0时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院，经医院诊断，7人在送达医院前就已经死亡。

二、事故原因

梁志忠施工队违规作业：

1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭，形成了密闭容器）对接焊好，再从新管道内对旧管道开孔，造成旧煤气管道内残留的有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。

2、焊接中，在205米管道中，只留1个人孔（管道底部开直径600mm圆孔，供施工人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每20-30米留一个通风孔的常规方法作业。

3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内2名作业的工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。

4、违法发包、转包。新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给无营业执照、无施工资质、不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。魏东明又将该项目肢解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队

5、安全管理不到位。新钢钢铁公司与魏东明之间、魏东明与梁志忠之间，均为签订安全生产协议。文安新钢钢铁有限公司安全生产管理制度不健全，未建立工程发包审查制度，未将旧煤气管道存在的危害因素告知施工单位，未制定安全防护措施。梁志忠施工队为针对工程制定专门的施工组织设计和安全技术措施。没有安全管理人员对工程施工进行安全监管，没有按规定派人对管道施工进行安全监护。

6、施工人员安全知识缺乏。施工人员未经安全教育和培训，对管道施工中相关危害因素知之甚少，自我防范意识淡薄。进入管道找人的梁志忠等人不具备安全生产常识，盲目进入管道找人，造成人员伤亡进一步扩大。

5、安全监管不到位。文安县政府和新镇政府对新镇钢铁有限公司的安全生产缺乏有效管理；作为建筑行业的主管部门，文安县建设局没有认真履行自身安全监管职责，当地政府和相关部门对造成此次事故负有监管责任。

警示1：事故单位法纪观念淡薄，过分追求利润，以降低成本为目的，以违法发包、转包为手段，违反规定搞建设，是导致事故发生的重要原因。

《安全生产法》第四十一条规定生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

警示2：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示3：施工单位盲目施救造成事故扩大，盲目施救的过程从本质上暴露出职工对作业场所危险有害因素了解甚少，缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。

警示4：新项目警示期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。

建设5：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”有关规定，通过“三同时”严把建设项目入口关。

建设6：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

中国第四冶金建设公司

“3.21”较大死亡事故

2009年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池房渗漏修护作业时，发生一起较大事故，造成5人死亡。

一、事故经过

2009年3月21日8：30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻武带领两名民工王永胜、王玉景到除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右），到现场后，闻武找到电工安号安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13：45左

右，闻武带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。王永胜与闻武先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王玉景发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张洪波，告知此事，然后直奔二冷泵处找到职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭树森段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安号寻找其他人进行救人时，民工王玉景、电工张洪波也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内，安号返回除盐水池后也下去救人，当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭树森带领杨福生等人来到事故现场，在郭树森箱项目部负责人电话汇报时，杨福生下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共5人窒息晕倒。

二、事故原因

1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目部土建工长闻武在带领民工王永胜进入除盐水池内作业时，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-88，第4.1.1当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第4.3.2在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工长时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业，专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。

2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。

3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。

4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。

5、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的监管。

6、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。

四、防范措施及建议

1、中国第四冶金建设公司应加强对员工及协力工的安全教育与培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救能力。

2、中国第四冶金建设公司对危险作业或潜在危险作业情况下，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。

3、中国第四冶金建设公司和首钢京唐钢铁有限公司要立即组织开展全面的应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力

4、首钢京唐钢铁有限公司要认真查找自身监管方面存在的问题，进一步加强相关方的安全管理，对现场初中的危险因素要与效果方充分沟通，并实施有效的监督管理。

5.曹妃甸新区和工业区要加强安全生产监管机构建设，迅速配齐配强安监干部，明确行政分管领导，下大力做好本辖区内所有企业特别是外地驻区企业的安全生产监管工作，确保全区安全生产形势的稳定好转。

警示1：制定安全措施重要，严格落实更重要。

施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施

警示2：采用新工艺，必须对从业人员进行相关的工艺技术知识、风险识别和有关的安全知识教育和培训。

《安全生产法》第二十二条规定，生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备。必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

警示3：受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范的相关要求。

警示4：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

南宫市双龙金属制品有限公司

“8.21”煤气中毒事故

2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。

一、事故经过

南宫市双龙金属制品有限公司（以下简称双龙公司）2009年8月21日19时29分，炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。20分钟后，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内的空气，并在主控室依次关闭除尘器1#--7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体DN250发生管气动蝶阀时，由于该蝶阀出现故障，在主控室操作不能关闭的情况下，1#高炉热风班大班长张军丰带领本班工人吴建磊、盖树楼、贾伟超，在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪的情况下冒雨到7#箱体顶部实施人工关闭，由于7#箱体蝶阀没有关闭到位，在未切断煤气气源的情况下，仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，致使4人当场中毒。大约20分钟后，在箱体下留守监护的1#炉组长闫志谨怀疑上去操作的4人可能出现问题，于是召集2#炉热风班工人郭贵良、毕玉坤，在在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪以及未切断煤气气源的情况下，依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器顶部工作台时，走在前面的闫志谨手电突然落地，闫志谨与郭贵良相继倒下，毕玉坤情形不对，扭头往回跑。并向值班室打电话报告。

车间主任李俊岭立即命令值班室副值班长景胜银切断主煤气管道、通知调度室拨打120急救并向厂领导和公司领导报告，随后李俊岭带领人员上到箱体，施救人员也为佩戴呼吸器，冒险施救将六名中毒人员抬到地面，进行人工呼吸，并对人体充氧。120急救车赶到后，将中毒人员送往医院抢救，经医院全力抢救，张军丰等6人因抢救无效死亡，毕玉坤因中毒较轻，经治疗后痊愈出院。

二、事故原因

1、1#高炉主风机跳闸造成高炉休风20分钟，待高炉恢复正常供电后，对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换，之后依次关闭除尘器1号到7号箱体DN250发生管气动蝶阀，由于7号箱体发生管气动蝶阀关闭本不到位，在未切断煤气气源的情况下，发生管仍处于发生状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。4名操作人员上到7号箱体顶部实施人工关闭时，因未佩戴报警仪和呼吸器，造成4人当场中毒，其它3名操作人员怀疑上去初中的4人可能出现问题，也在未皮带呼吸器和未采取任何措施的情况下，盲目进行施救，造成中毒，这是此次事故发生和扩大的直接原因。

2、炼铁厂生产手续不完备。炼铁厂自建厂以来没有履行立项、设计、环评、安全设施

“三同时”及项目竣工验收等手续，主要设备没有相关合格证明及技术资料，不符合国家有关规定。

3、除尘器箱体顶部测放散高度不够。经实际测量高度为3m，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的’放散管应高出设备走台4m”要求。

4、违规操作。在雨天和夜间进行带煤气维修作业，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求。

5、企业安全投入不足。涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要；煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重，不能满足防爆和现场照明要求；特种设备、安全设施未做到定期检测，设施设备存在的安全隐患长期得不到有效根除（如压力容器、CO报警仪长期未检测）。

6、企业安全培训不到位。企业主要负责人、主管负责人、安全管理人员以及部分岗位特种作业人员未经有资质的培训机构培训，为取得安全培训合格和操作证。公司的安全教育、安全培训不严、不细，存在重生产轻安全的思想，职工素质低、安全意识淡薄，职工违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象在生产环节中普遍存在。

7、企业安全管理不到位、安全监管力量薄弱。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全责任不清，安全检查不到位，安全隐患得不到及时的消除（如炼铁厂高炉盲板漏煤气，1号高炉7号除尘箱体发生管气动蝶阀长期失灵得不到及时维修）。高炉车间设施特殊作业或危险作业时没有严格的监护和防范措施。

三、事故防范措施

1、认真落实安全生产各项制度。在认真总结这次事故教训的基础上，对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章，进一步完善和充实本单位的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位安全操作规程，提高各级安全生产管理人员的安全管理水平和能力，在此基础上加大安全生产监督检查力度，特别是加大对“三违”现象的检查力度，对职工违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，发现一起，处罚一起，坚决杜绝违章作业的发生。

2、加强对从业人员安全生产教育和培训。特别是加强对职工岗位操作规程、应知应会、危险预知、应急救援知识的培训，强化职工自保互保意识，教育职工严格遵守安全生产方面的规章制度和操作规程，提高广大职工安全生产意识和能力。

3、补充完善炼铁厂各项手续。按照国家有关法律法规要求，补充完善炼铁厂的各项手续，由具有相应资质的设计单位补做设计，对照设计进行全面整改，整改完成后，由具有资质的中介机构进行安全现状评价，完成安全设施“三同时”工作。

4、按照现场勘察和技术分析组提出的12条隐患及9条整改措施进行逐项整改与落实，整改、落实不到位的不得恢复生产，

5、按照属地管理原则，南宫市政府成立由主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作，确保各项整改措施落实到位。

警示1：事故企业技术力量严重缺乏，是导致此起事故发生的根本原因

据统计，企业目前有职工1200人，有技术职称技术人员仅50人，专业技术人员在员工中所占比例为1/24，必我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4少5—6倍。这样的职工素质，只能是蛮干。企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证

安全生产？

警示3：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

河北内丘顺达冶炼公司

“1.18”煤气中毒事故

2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440m3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员中毒死亡。

一、事故经过

1、11月22日2号高炉因炉凉造成高炉停产检修；

2、1月6日15时30分竖炉因生产需要开始恢复生产，顺达冶炼公司将2号高炉净煤气总管出口的电动蝶阀和盲板阀打开，，由1号高炉产生的煤气向竖炉提供燃料供应；

3、1月16日17时56分，竖炉停止生产，将2号高炉的电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭；

4、在2号高炉检修期间干式除尘器箱体的进、出口盲板阀处于关闭状态，箱体发生管处于关闭状态，2号高炉重力除尘器放散管处于关闭状态；

5、高炉检修施工人员在进入炉内作业前，也为按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测，在煤气浓度超标的情况下，盲目进入炉内进行作业。

二、事故原因

1、停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅有电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭，未进行可靠切断；

2、检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内；

3、2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均为对2号高炉净煤气总管的盲板阀是否可靠切断进行有效的安全确认；

4、检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测；

5、双方未制定检修方案及安全技术措施，均为明确专职安全人员对检修现场进行监护作业

警示1：蝶阀、闸阀等隔断装置不能作为煤气系统的可靠隔断装置，必须使用盲板或蝶阀和眼镜阀配合使用。

警示2：进入受限空间内作业前，必须首先对氧气及有害气体进行监测；连续作业时进行连续监测或每间隔2小时监测一次；必须办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场必须采取通风、监测、监护等措施。

警示3：维修、检修期间易发生安全事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

警示4：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。