光学相干断层扫描在冠状动脉介入中应用进展

2． 1 斑块成分 OCT 的高分辨率（ 10 ～ 15 μm） 使 它能 区 分 内、外 弹 力 膜 及 内 膜、中 膜 和 外 膜，这 是 IVUS（ 分辨率为 100 ～ 150 μm） 无法比拟的［5］。同
还可以提供 夹 层、组 织 脱 垂、血 栓 及 支 架 贴 壁 不 良 （ incomplete stent apposition，ISA） 等一系列信息，而
3 评价冠状动脉支架治疗的即刻效果
OCT 由于其较高的分辨率，能够提供支架置入 后即刻血管壁组织脱垂、夹层，以及血栓等一系列信 息［16，17］，这是其他方法所不及的。如冠状动脉造影 和 IVUS 无法发现的自发夹层及切割球囊扩张后内 膜的多重撕裂等。 3． 1 支架柱贴壁情况 药物洗脱支架（ drug-eluting stents，DESs） 置入后支架内血栓的形成不仅与夹层、 组织脱垂、血 栓 有 关，而 且 与 支 架 贴 壁 不 良 息 息 相 关［16］。评估支架贴壁不良时应认识到 OCT 所使用 的近红外光不能穿透金属支架柱。支架柱在 OCT 图像上表现为伴有强烈表面反射和典型背后伪影的 线性结构，而且每个支架柱的近管壁面不能被观察 到。因此必须明确支架柱与血管内膜贴壁是否良好 或测量支架柱的表面反射点与毗邻管壁之间的距 离，当然还要考虑到支架柱本身的厚度。为了对支 架贴壁不良进行精确评估，几种支架柱 OCT 测量值 的精度已经得到了明确，它们与支架柱本身的厚度 差别很小，而且可重复性高，说明 OCT 评估支架柱
4 评价冠状动脉支架术后远期效果
4． 1 支架柱的覆盖与支架贴壁不良 药物洗脱支 架能够明显抑制新生内膜增生。一项 OCT 与 IVUS 的研究表明，2 /3 的雷帕霉素药物洗脱支架被厚度 ＜ 100 μm 的新生内膜覆盖，这超出了 IVUS 的分辨 能力范围［18］。所以，OCT 是对置入 DES 的患者进 行随访时最有用的工具，而且能凭借其较高的分辨 率识别薄的新生内膜。近年来，晚期支架内血栓形 成是应用 DES 治疗时患者最担心的问题。新生内 膜（ 或再生内皮） 延迟或不能覆盖裸露的支架柱被 认为是血栓形成的一个重要因素。Inoue 等［19］采用 OCT 就依维莫司药物洗脱支架置入后支架柱-管壁 距离及斑块类型对急性支架柱贴壁不良的影响进行 了随访研究，表明持续支架柱贴壁不良与随访期间 支架内血栓的发生密切相关，这也是发生晚期支架 内血栓的基石。
作 者 简 介： 贾 小 伟，硕 士 研 究 生，医 师，E-mail： jiaxiaowei1226 @ sina． com 作者单位： 100039 北京，武警总医院心血管内科 通讯作者： 刘惠亮，E-mail： lhl518@ vip． sina． com
的药物或介入治疗以改善临床预后和转归。 OCT 对易损斑块的定义是伴有薄的纤维帽（ 最
IVUS 和冠状动脉造影对急性心肌梗死患者的罪犯 病变进行评估，他们证实 OCT 对识别“罪犯”斑块破 裂和侵蚀的敏感性最高。最近的一项与双重近红外 光谱 学-血 管 内 超 声 （ near-infrared spectroscopy-intravascular ultrasound ，NIＲS-IVUS ） 对比分析表明， OCT 定义的易损斑块其血管正性重构更加明显，斑 块及脂质核负荷也更重［12］。另外，OCT 还能根据信 号衰减曲线的不同对不稳定斑块中经常观察到的 红、白血栓进行区分［13］。OCT 也能评估炎性细胞的 浸润（ 主要为巨噬细胞） ，这是不稳定斑块另一个特 征。MacNeill 等［14］根据 OCT 评估证实了 ACS 患者 的斑块具有高密度的巨噬细胞，破裂斑块的密度高 于非破裂斑块。
薄的纤维帽厚度小于 65 μm） 的富含脂质斑块（ 脂 质 弧 ≥ 2 个 象 限 ） 。 ［10］ Kubo 等［11］ 分 别 用 OCT、
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织、胶原以及脂质成分。低双折射转换能够反映钙 化。通过将低、高双折射图像与 OCT 图像叠加，组 织结 构 便 会 据 其 成 分 不 同 显 现 出 来。 Yabushita 等［6］通过与 尸 体 标 本 进 行 对 比 研 究 后 报 道 了 不 同 类型斑块的 OCT 图像特点： （ 1） 纤维斑块，伴有低衰 减的均质高信号区； （ 2） 钙化斑块，边界清晰的低信 号区； （ 3） 富含脂质斑块，边界不清的低信号区。通 过与病理标本对比发现，OCT 鉴别富含脂质斑块的 敏感 性 和 特 异 性 高 达 90% 以 上［6］。2014 年 Ueda 等［7］通过 FD-OCT 检查发现，TCFA 与点状钙化共存 是择期 PCI 手术相关心肌损伤很强的预测因子，从 而证实了 FD-OCT 在 PCI 中危险分层的有用性。 2． 2 识别不稳定斑块 OCT 除了识别富含脂质斑 块外，其较高的分辨率还能识别覆盖脂质核的薄帽 （ 小于 100 μm） 纤维斑块，这是其他仪器设备很难 实现的［8］。尸检结果发现，急性冠状动脉综合征患 者（ acute coronary syndromes，ACSs） 的“罪犯”病变 一般为易 损 斑 块［9］。 该 斑 块 的 早 期 诊 断 可 以 指 导 临床对伴或不伴有临床症状的冠心病患者使用更强
graphy，OCT） 是一种依靠光的相干性来获取人体器 高，能 够 更 加 清 晰 地 看 到 病 变 微 细 结 构 的 特 征。
官断层图像的成像方式。1990 年发明 OCT 后，即于 FD-OCT 拓宽了 OCT 检查的适应证，如左主干病变、
1991 年被首次用于体外对视网膜和冠状动脉进行 开口病变等均可获得满意的图像。
的贴壁情况切实可行［17］。 3． 2 评价的局限性 如上所述，OCT 在 PCI 前后 评估管壁结构的能力优于冠状动脉造影和 IVUS 等 其他影像学手段，PCI 过程中应用 OCT 也是合理的， 而且前途很好，然而迄今为止其临床意义的评估仅 仅停留 在 研 究 阶 段，未 必 涉 及 到 临 床 转 归。 此 外， OCT 有其固有的局限性，比如其有限的渗透深度和 （ 或） 扫描范围，不能很好地呈现伴有较大斑块负荷 的病变 或 者 大 血 管 的 整 个 管 壁 结 构。而 且，一 代 TD-OCT 需要通过球囊阻断血流，从而使 PCI 变得 更加复杂，阻碍了这项技术在开口病变处的应用，包 括左主干（ 病变） 。最新 FD-OCT 系统不需要阻塞冠 状动 脉，而 且 其 回 撤 速 度 快，因 此 可 能 更 适 用 于 PCI［4］。OCT 在 PCI 中的临床意义仍有待进行大规 模的临床试验探究。
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光学相干断层扫描在冠状动脉介入中应用进展
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贾小伟，张 蛟 综述 刘惠亮 审校
【关键词】 光学相干断层扫描; 血管内超声; 冠状动脉介入; 支架
ห้องสมุดไป่ตู้
【中国图书分类号】 Ｒ543． 3
研究，并于 1996 年首次用于眼科临床，现被广泛应 用于其他领域［1］。与血管内超声 （ intravascular ul-
2 评价冠状动脉病变
trasound，IVUS） 相比，OCT（ 10 ～ 20 μm） 的分辨率大 约是 IVUS（ 100 ～ 150 μm） 的 10 倍［2］。它不仅可以 区分纤维斑块、钙化斑块及脂质斑块等组织学特征，
DOI:10.14010/ki.wjyx.2014.11.030
1 光学相干断层扫描系统和技术
了球囊阻断血流的方法，避免成像过程中较长时间 的心肌缺血，大大提高了操作的安全性［4］。FD-OCT
光 学 相 干 断 层 扫 描 （ optical coherence tomo- 在扫描速度提高的同时图像的分辨率也得到了提
因此，笔者希望通过 OCT 获得更多详细信息， 帮助确定不同类型 DESs 置入后其新生内 膜 的 特 点、再狭窄及血栓形成的促成因素，以及抗血小板药 物的正确使用方法和期限。 4． 2 再狭窄组织的特征 OCT 能够对覆盖支架柱 的组织学特点提供新的见解。几项相关研究就再狭 窄组织成分在 OCT 的表现形式进行了报道。在对 BMS 置入后为期 1 年的早期随访时发现，其典型的 再狭窄组织（ 主要由平滑肌细胞增生形成的新生内 膜） 在 OCT 图像上表现为匀质结构［26］。然而，在为 期超过 5 年的极晚期阶段，可以发现再狭窄组织主 要是由脂质沉积或钙化形成的非均质结构，偶伴内 膜、新生内膜内微血管或管腔内材料的破裂［27］。对 于 DESs 而言，即使是在早期阶段，其再狭窄组织的 结构、反向散 射 光 及 组 成 成 分 也 表 现 出 多 态 性［28］。 OCT 图像的上述变异可能是由于组成成分的多样 性引起的，包括成熟或不成熟的平滑肌细胞以及持 久性纤维蛋白或 像 蛋 白 多 糖 等 细 胞 外 基 质［28］。 所 以 OCT 能 够 就 覆 盖 支 架 柱 的 组 织 提 供 非 常 重 要 信息。
时，OCT 基于其偏振特性还能区分不同组织的成像 特点。高双折射偏振转换使 OCT 能够识别纤维组
且在经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI） 术后的随访中，能对支架柱的覆盖 及 ISA 情况进行评估。 1． 1 T-D OCT 第一代 OCT 为时域-OCT（ time-domain OCT，TD-OCT） ，其成像速度慢，需要在目标区 域的近端使用低压扩张的球囊阻断血流，再用0． 9% 的氯化钠溶液或乳酸林格液冲掉冠状动脉内的血 液，达到短暂消除红细胞的目的。OCT 作为一种新 兴技术，在推动冠状动脉成像技术发展的同时，也给 临床带来一些挑战，如低压球囊阻断和红细胞冲洗 技术可造成短暂的冠脉缺血，患者可感到胸痛、胸闷 等不适，心电图也 可 能 发 生 变 化。近 年 来 Kataiwa 等［3］报道，可以利用指引导丝连续不断地释放右旋 糖酐-40 或造影剂来代替球囊阻断，进而起到阻断 血流的作用。 1． 2 FD-OCT 新 一 代 的 OCT 成 像 系 统，即 FDOCT，其最大的优点是更高速度的扫描，每秒钟的扫 描帧数为 100 帧，回撤速度可达 20 mm / s，因此只需 注射一次造影剂就可完成冠状动脉成像，彻底摒弃