2016乙肝防治指南解读_西安肝炎医院
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慢性乙肝防治指南解读
第20页，此课件共66页哦
（一）乙型肝炎疫苗预防-2
• 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝 炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝 炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和 第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴 传播的效果[37, 38] 。也可在出生后12 h内 先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针 HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗，新生儿 在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后， 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
第3页，此课件共66页哦
• 4.肝纤维化、肝硬化：是一个病理生理过程 ，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异 常增生。任何肝脏损伤在肝脏修复愈合的过 程中都有肝纤维化的过程，如果损伤因素长 期不能去除，纤维化的过程长期持续就会发 展成肝硬化。肝硬化肯定有肝纤维化，肝纤 维化也可能是肝硬化，也可能还没发展到肝 硬化，甚至可以逆转。
第13页，此课件共66页哦
4、再活动期
• 部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作
，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于 前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不 表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反 复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进
•
•
第11页，此课件共66页哦
2、免疫清除期
• 表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（ 相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇 升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤 维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化 和肝衰竭。
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3、非活动或低 (非) 复制期
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（一）乙型肝炎疫苗预防-2
• 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝 炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝 炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和 第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴 传播的效果[37, 38] 。也可在出生后12 h内 先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针 HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗，新生儿 在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后， 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
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• 4.肝纤维化、肝硬化：是一个病理生理过程 ，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异 常增生。任何肝脏损伤在肝脏修复愈合的过 程中都有肝纤维化的过程，如果损伤因素长 期不能去除，纤维化的过程长期持续就会发 展成肝硬化。肝硬化肯定有肝纤维化，肝纤 维化也可能是肝硬化，也可能还没发展到肝 硬化，甚至可以逆转。
第13页，此课件共66页哦
4、再活动期
• 部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作
，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于 前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不 表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反 复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进
•
•
第11页，此课件共66页哦
2、免疫清除期
• 表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（ 相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇 升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤 维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化 和肝衰竭。
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3、非活动或低 (非) 复制期
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慢性乙型肝炎防治指南
文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎的预防2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005 年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010 年第一次修订。
近5 年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B 和C 三个级别，推荐等级分为1 和2 级别（表1，根据GRADE 分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A 高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B 中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C 低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性6 个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
乙肝和丙肝的诊断与报告20160526
•
----诊断“既往感染丙型肝炎病毒”，无需报卡
谢谢！
病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除
HCV感染，应重复检查。
2．HCV RNA定量检测：定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、实
时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。
HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但
可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中，应注意可能存在假
• ◆大三阳要报卡，小三阳不需报卡？
•
----乙肝需要报卡，携带者不需报卡
• ◆大三阳传染性强，小三阳传染性低？
•
----乙肝传染性的强弱是与HBV DNA的复制量有关，与HBsAg、
HBeAg或肝功能异常程度无关
• ◆肝硬化不需报卡？
•
----只要是肝炎病毒引起的肝硬化都要报卡,报乙型肝炎
乙肝的报告
• ◆诊断分类
•
根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括
急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌
等。
• ◆临床诊断 • （一）急性乙肝
乙肝的诊断
•
近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、
眼黄和皮肤黄疸。肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可
•
▼ ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升
高，或胆红素升高等
•
▼ 肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点
•
▼血清HBsAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高
的原因
•
• ◆临床诊断：
乙肝的诊断
乙肝防治指南解读西安肝炎医院文稿演示
四、预防
• 传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
四、预防
• 意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
乙肝防治指南解读西安肝炎医院
<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171
一、病原学
电镜下HBV颗粒
HBV病毒结构示意图
一、病原学
HBV感染过程
cccDNA-共价闭合环状DNA
一、病原学
HBV基因组结构
一、病原学
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
三、自然史
代偿期肝硬化
中国肝移植乙型肝炎防治指南_2016版_沈中阳
［14 ］ 被清除的 HBV 可直接感染移植肝脏 ； 多种肝外细 ［15 ］ 并可持久携带 HBV cccDNA 胞可受到 HBV 感染 ， ［14 ］ 等遗传物质， 导致受者持续存在 HBV 再感染风险 ； HBV 感染的肝细胞癌可转移至肝外组织， 成为受者
受者肝移植术前血液中的 HBV 载量； （ 3 ） HBV 相关 肝癌的肝外转移； （ 4 ） HBV 基因耐药和 HBsAg 变异； （ 5 ） 输血及血液制品； （ 6 ） 肝移植受者的免疫抑制程 度； （ 7 ） NAs 的用药方案， 药物吸收和代谢的影响因 素， 抗 － HBs 滴度； （ 8 ） 患者对 HBV 相关治疗的依从 性。（ 2b， 强推荐） 3 HBV 相关肝移植的实验室与病理学检查 3． 1 肝移植术后需 常规监测肝损伤和肝功能相关的实验室指标， 这些指 HBV 相关肝移植的实验室检查
Key words： liver transplantation； hepatitis B； therapy； prevention； practice guideline
历经半个多世纪的探索与发展， 肝移植已被公认 为治疗终末期肝病的最有效措施。 据中国肝移植注 册系统 2015 年统计资料， 肝移植受者中病毒性肝炎 相关肝病患者占 74． 79% ， 其中 HBV 相关肝病患者占 71． 25% 。因此， 科学、 有效地防 治 肝 移 植 术 后 HBV 感染与复发， 是我国肝移植领域的重要临床问题 。 HBV 相关肝移植的初期临床实践证明 ， 如未采取 有效 预 防 措 施， 肝 移 植 术 后 HBV 再 感 染 率 超 过 ［1 － 2 ］ 90% 。其后， 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 （ hepatitis B immunoglobulin， HBIG ）
受者肝移植术前血液中的 HBV 载量； （ 3 ） HBV 相关 肝癌的肝外转移； （ 4 ） HBV 基因耐药和 HBsAg 变异； （ 5 ） 输血及血液制品； （ 6 ） 肝移植受者的免疫抑制程 度； （ 7 ） NAs 的用药方案， 药物吸收和代谢的影响因 素， 抗 － HBs 滴度； （ 8 ） 患者对 HBV 相关治疗的依从 性。（ 2b， 强推荐） 3 HBV 相关肝移植的实验室与病理学检查 3． 1 肝移植术后需 常规监测肝损伤和肝功能相关的实验室指标， 这些指 HBV 相关肝移植的实验室检查
Key words： liver transplantation； hepatitis B； therapy； prevention； practice guideline
历经半个多世纪的探索与发展， 肝移植已被公认 为治疗终末期肝病的最有效措施。 据中国肝移植注 册系统 2015 年统计资料， 肝移植受者中病毒性肝炎 相关肝病患者占 74． 79% ， 其中 HBV 相关肝病患者占 71． 25% 。因此， 科学、 有效地防 治 肝 移 植 术 后 HBV 感染与复发， 是我国肝移植领域的重要临床问题 。 HBV 相关肝移植的初期临床实践证明 ， 如未采取 有效 预 防 措 施， 肝 移 植 术 后 HBV 再 感 染 率 超 过 ［1 － 2 ］ 90% 。其后， 乙 型 肝 炎 免 疫 球 蛋 白 （ hepatitis B immunoglobulin， HBIG ）
2016年肝炎治疗指南
18
第十八页，共43页。
ETV长期治疗可使患者获得显著组织学改善
患者比例 (%) 患者比例 (%)
炎性坏死评分改善*
100
96%
80
73%
Ishak 纤维化评分改善 (下降≥1分)
100
88%
80
60
60
40
40
32%
20
20
41/56†
0 48周
55/57
长期‡
18/56†
0 48周
* 和基线对比，Knodell 炎性坏死评分下降≥2分，Knodell 纤维化评分没有恶化 . † 48周时，1例患者活检不充分 ‡ 长期活检的中位时间: 280 周 (范围 144–316周).
佩乐能
随访
HBeAg(-): 36%
HBsAg(-):
7%
3年2
81%仍维持 HBeAg(-) 11% HBsAg(-)
1.Janssen et al. Lancet 2005
2.Buster et al. Gastroenterology Vol 135, No 2 2008 第九页，共43页。
根据肝炎发作的ALT预测应答（1）
1。庄辉. 规范乙肝的抗病毒治疗. 中国医学论坛报, 2010.6.3.
2. 2009年7月6日中国肝炎基金会主办 “百家医院与你同行 百万患者共抗乙肝”调研数据分析报告
第二十一页，共43页。
核苷（酸）类药物的耐药率
1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16
周
* HBeAg消失指78周随访结束时的应答率
Martijn, J et al, Hepatology 2006; 44: 721-727
乙肝防治指南解读
射器等人群。
筛查建议
高危人群建议每半年进行一次乙 肝病毒检测，以及早发现乙肝病 毒感染。
监测建议
对于已经接种乙肝疫苗的人群，建 议定期监测抗体水平，如抗体水平 不足，及时进行补种。
乙肝的预防教育与干预
预防教育
加强乙肝预防知识的宣传和教 育，提高公众对乙肝的认识和
预防意识。
干预措施
对于乙肝患者，应积极采取治 疗措施，控制病情，减少病毒
优化治疗方案
研究和推广更有效的治疗方案，如 更合理的药物组合和更精细的药物 治疗策略。
社会心理支持
关注乙肝患者的心理健康，提供必 要的支持和援助，帮助他们更好地 应对疾病带来的压力。
乙肝防治的国际合作与交流
国际合作
通过国际组织和学术交流，共 享乙肝防治技术和经验，推动
全球乙肝防治水平的提升。
信息共享
乙肝的临床表现
乙肝患者可能出现乏力、食欲减退、恶心、厌油腻等消化道症状，以及黄疸 、肝肿大、肝区疼痛等肝脏受损表现。
乙肝的诊断
乙肝的诊断需要结合患者的临床表现、肝功能检查、肝炎病毒检测等检查结 果综合判断。
02
乙肝的预防措施
疫苗接种
疫苗种类
乙肝疫苗包括乙型肝炎表面抗 原疫苗和重组乙型肝炎表面抗 原酵母疫苗，两种疫苗均具有
个体健康威胁
乙肝病毒是一种肝炎病毒，可导致肝脏炎症、肝功能减退、 肝纤维化、肝硬化、肝癌等疾病，对个人身体健康造成严重 危害。
公共卫生问题
乙肝病毒的传播途径包括母婴传播、性传播、血液传播等， 因此乙肝不仅对个体健康造成威胁，也可能引起群体性的传 播和感染。
乙肝的医疗保障与政策支持
疫苗接种
乙肝疫苗是预防乙肝的最有效方法之一，国家已经将乙肝疫苗纳入儿童计划 免疫程序，实施免费接种，对于提高人群免疫水平、降低乙肝发病率起到了 积极作用。
筛查建议
高危人群建议每半年进行一次乙 肝病毒检测，以及早发现乙肝病 毒感染。
监测建议
对于已经接种乙肝疫苗的人群，建 议定期监测抗体水平，如抗体水平 不足，及时进行补种。
乙肝的预防教育与干预
预防教育
加强乙肝预防知识的宣传和教 育，提高公众对乙肝的认识和
预防意识。
干预措施
对于乙肝患者，应积极采取治 疗措施，控制病情，减少病毒
优化治疗方案
研究和推广更有效的治疗方案，如 更合理的药物组合和更精细的药物 治疗策略。
社会心理支持
关注乙肝患者的心理健康，提供必 要的支持和援助，帮助他们更好地 应对疾病带来的压力。
乙肝防治的国际合作与交流
国际合作
通过国际组织和学术交流，共 享乙肝防治技术和经验，推动
全球乙肝防治水平的提升。
信息共享
乙肝的临床表现
乙肝患者可能出现乏力、食欲减退、恶心、厌油腻等消化道症状，以及黄疸 、肝肿大、肝区疼痛等肝脏受损表现。
乙肝的诊断
乙肝的诊断需要结合患者的临床表现、肝功能检查、肝炎病毒检测等检查结 果综合判断。
02
乙肝的预防措施
疫苗接种
疫苗种类
乙肝疫苗包括乙型肝炎表面抗 原疫苗和重组乙型肝炎表面抗 原酵母疫苗，两种疫苗均具有
个体健康威胁
乙肝病毒是一种肝炎病毒，可导致肝脏炎症、肝功能减退、 肝纤维化、肝硬化、肝癌等疾病，对个人身体健康造成严重 危害。
公共卫生问题
乙肝病毒的传播途径包括母婴传播、性传播、血液传播等， 因此乙肝不仅对个体健康造成威胁，也可能引起群体性的传 播和感染。
乙肝的医疗保障与政策支持
疫苗接种
乙肝疫苗是预防乙肝的最有效方法之一，国家已经将乙肝疫苗纳入儿童计划 免疫程序，实施免费接种，对于提高人群免疫水平、降低乙肝发病率起到了 积极作用。
《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》解读
ＨＢＶ
ＣＯｔＵ∞，２０１０：１８－２８． ［２］Ｌｉａｎｇ Ｘ。Ｂｉ Ｓ，Ｙａｎｇ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｌｃａｌ ｓｅｒｏｓｕｒｖｅｙ ｏｆ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ ｉｎ
ＡＡＳＬＤ Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ
Ｃｈｉｎａ一－ｄｅｃｌｉｎｉｎｇ
ＨＢＶ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｄｕｅ
ｔｏ
ｈｅｐｍｉｔｉｓ Ｂ
者可再接种３针，并干第２次接种３针乙型肝炎疫苗后ｌ～２ 个月检测血清中抗－ＨＢｓ，如仍无应答，可再接种一针６０仙ｇ 重组酵母乙型肝炎疫苗。 与２００５年版指南相比，新版《指南》在慢性乙型肝炎治 疗方面补充了许多新的理念。由于乙型肝炎病毒很难清除， 所以治疗的总体目标强调“最大限度地长期抑制ＨＢＶ，减轻 肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或减少肝脏失代偿、肝硬 化、肝细胞癌（ＨＣＣ）及其并发症的发生，从而改善生活质量 和延长存活的时间。”在这段字数不多文字中，把慢性乙型肝 炎的总体治疗目标阐述得非常明确、清晰，删去了现阶段难 以实现的“清除ＨＢＶ”、“阻止疾病进展”的目标，体现出新版 指南更为客观，更为现实。新版指南再次强调慢性乙型肝炎 抗病毒治疗是关键措施，只要有适应证。且条件允许。就应进 行规范的长期抗病毒治疗，目前接受抗病毒治疗的比例虽较 以往已有所提高，但还有待进行更多乙型肝炎防治知识的宣 教，让更多乙型肝炎患者认识到抗病毒治疗的重要性，接受 规范的抗病毒治疗。 关于抗病毒治疗的适应证，新版《指南》明确指出，无论 ＨＢｅＡｇ阳性还是阴性慢性乙型肝炎患者，抗病毒治疗指征主 要依据血清ＨＢＶ ＤＮＡ载量和ＡＬＴ水平，要求血清ＨＢＶ
・１４・
空堡蝤压璺銎瘟盘查垫！！堡！旦箜兰鲞筮！塑￡！也』堡！也！坐堕望堡：生！型！型！Ｑ！！：！型：兰：№：！
・指南解读－
ＣＯｔＵ∞，２０１０：１８－２８． ［２］Ｌｉａｎｇ Ｘ。Ｂｉ Ｓ，Ｙａｎｇ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｌｃａｌ ｓｅｒｏｓｕｒｖｅｙ ｏｆ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ ｉｎ
ＡＡＳＬＤ Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ
Ｃｈｉｎａ一－ｄｅｃｌｉｎｉｎｇ
ＨＢＶ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｄｕｅ
ｔｏ
ｈｅｐｍｉｔｉｓ Ｂ
者可再接种３针，并干第２次接种３针乙型肝炎疫苗后ｌ～２ 个月检测血清中抗－ＨＢｓ，如仍无应答，可再接种一针６０仙ｇ 重组酵母乙型肝炎疫苗。 与２００５年版指南相比，新版《指南》在慢性乙型肝炎治 疗方面补充了许多新的理念。由于乙型肝炎病毒很难清除， 所以治疗的总体目标强调“最大限度地长期抑制ＨＢＶ，减轻 肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或减少肝脏失代偿、肝硬 化、肝细胞癌（ＨＣＣ）及其并发症的发生，从而改善生活质量 和延长存活的时间。”在这段字数不多文字中，把慢性乙型肝 炎的总体治疗目标阐述得非常明确、清晰，删去了现阶段难 以实现的“清除ＨＢＶ”、“阻止疾病进展”的目标，体现出新版 指南更为客观，更为现实。新版指南再次强调慢性乙型肝炎 抗病毒治疗是关键措施，只要有适应证。且条件允许。就应进 行规范的长期抗病毒治疗，目前接受抗病毒治疗的比例虽较 以往已有所提高，但还有待进行更多乙型肝炎防治知识的宣 教，让更多乙型肝炎患者认识到抗病毒治疗的重要性，接受 规范的抗病毒治疗。 关于抗病毒治疗的适应证，新版《指南》明确指出，无论 ＨＢｅＡｇ阳性还是阴性慢性乙型肝炎患者，抗病毒治疗指征主 要依据血清ＨＢＶ ＤＮＡ载量和ＡＬＴ水平，要求血清ＨＢＶ
・１４・
空堡蝤压璺銎瘟盘查垫！！堡！旦箜兰鲞筮！塑￡！也』堡！也！坐堕望堡：生！型！型！Ｑ！！：！型：兰：№：！
・指南解读－
乙肝指南解读参考(ppt)
生物化学检查
血清ALT和AST、血清胆红素、 血清白蛋白、凝血酶原时间 及凝血酶原活动度、胆碱酯 酶、甲胎蛋白、
血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白和球 蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、γ-谷 氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶（借助其动态观
察来判断病情发展，预后和临床疗效）、总胆 汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素K缺乏或 拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（诊断HCC的另一个重要指 标，可与AFP互为补充）
❖治疗24周病毒学应答情况可预测其 长期疗效和耐药发生率，即NAs治疗 CHB的路线图概念，并因此进行优化 治疗
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
NAs耐药预防和处理
• 治疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF
• 治疗过程定期检测HBV DNA，发生耐药时进 行基因型耐药的检测并给予挽救治疗
乙肝指南解读参考 (ppt)
1
（优选）乙肝指南解读参考
2015年版中国乙肝防治指南主要 更新和推荐意见
主要更新
术语
标准化 国际化
病原学、流行病 学和预防
HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14 和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）
• 无创诊断技术
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
2015年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见
主要更新
治疗原则、适应证
临床治愈概念（特定人群）
治疗药物和方案选 明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和
择以及检测
替诺福韦（推荐意见5-11）
特殊人群管理 植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增 加、如母婴传播和小儿治疗（推荐意见12-22）
2016中国慢性乙型肝炎防治指南(最新版)_图文
七、影像学诊断
八、 病理学诊断
九、临床诊断
十、治疗目标
十一、抗病毒治疗的适应症
十二、普通IFN-α和PegIFN-α治疗
十三、NAs治疗和监测
十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理
十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六、待解决的问题
主要内容
一、术语
二、流行病学和预防
三、病原学
四、自然史及发病机制
五、实验室检查
19．病毒学复发：获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月 两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。
一、术语
20．临床复发：病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他 因素引起的ALT增高。
21．持续病毒学应答：停止治疗后血清HBV-DNA持续低于检测 下限。
22.耐药：在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基 因突变，称为基因型耐药 。体外实验显示抗病毒药物敏感性 降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药。针对一种抗病毒 药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐 药，称为交叉耐药。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物 耐药，称为多药耐药。
二、流行病学和预防----流行病学
2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁 一般人群HBsAg携带率为7.18%
2014年中国疾病控制中心对全国1~29岁人群乙型肝炎血清 流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群 HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%
主要内容
一、术语
二、流行病学和预防
三、病原学
四、自然史及发病机制
五、实验室检查
六、肝纤维化非侵袭性诊断
七、影像学诊断
八、 病理学诊断
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慢性 乙型肝炎 隐匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化
非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
HBsAg(-)，HBV NDA(+) 代偿期 失代偿期
18
分为活动期/静止期
12/6/2015
五、临床诊断
㈠ 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变
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四、预防
• 意外暴露HBV后预防 - 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
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介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划
• 卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国 乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号] • 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保 护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态 • 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在 原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
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六、实验室检查
• 生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考
- 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考
西安肝炎医院
西安华西肝病医院
<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点
• 言之有据，依据循证医学原则 • 重视预防，强调新生儿的接种 • 接轨国际，突出抗病毒的治疗 • 博采众议，个别内容尚存争议 • 通俗易懂，文字力求规范简洁 • 帮助决策，并非强制防治标准
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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
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四、预防
• 乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
HBV病毒结构示意图
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一、病原学
HBV感染过程
cccDNA-共价闭合环状DNA
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一、病原学
HBV基因组结构
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一、病原学
• HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S 区、前C/C区、P区和X区 • 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg 阴性变异株 • P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中， 最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD • S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性
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介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
项 目பைடு நூலகம்轻 度 中 度 重 度
ALT(IU/L)
BIL(mol/L) ALB(g/L) A/G EP(%) PTA(%)
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≤3×ULN
17.1-34.2 ≥35 1.5-1.3 ≤21 79-71
3-10×ULN
34.2-85.5 33-34 1.2-1.0 22-25 70-61
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
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三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期 急性 5-10%
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一、病原学
• 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异 ≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可 分为不同亚型。我国主要是B和C • IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因 型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 • 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群
- 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关
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五、临床诊断
• 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
慢性 HBV 感染
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五、临床诊断
㈢ 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)＜4或其他的半定量计分系统病变轻微
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五、临床诊断
㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿
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三、自然史
不治疗 但应检测 需治疗 不治疗 但应检测 需治疗
免疫耐受
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 12/6/2015
免疫清除期
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
级别 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 Ⅱ-3 Ⅲ 定 义
随机对照试验 非随机对照试验 队列或病例对照分析研究 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验 权威的观点及描述流行病学研究
Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171
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一、病原学
电镜下HBV颗粒
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五、临床诊断
㈣ 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
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八、病理学诊断
• 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区 炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞 聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎， 又称碎屑样坏死(PN) • 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶 原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步 加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展 为肝硬化
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四、预防
• 传播途径预防 - 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
- HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等
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七、影像学诊断
• 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断 层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 • 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等
• 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
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二、流行病学
• 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 • 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率 为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg 阳性率分别为4.51%和9.51% • HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜 及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实