儿童能力评估工具
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儿童能力评估量表 （PEDI 拍迪）
记分表
被评估儿童的信息 姓名 年 级
照顾者（父母或其他监护人）的信息
性别男口
女口 民族 姓名
年
月
日
性别男口 女口
评价日期
与儿童的关系
出生日期
工作种类（具体）
实际年龄
文化程度
诊断（如有）
评价人
ICD-9 号
姓名
最初诊断
修正诊断 职位
工作单位
儿童现状
关于评估
□ 住院
口 住在家里 由
介绍
□ 急诊
口 居住于托养机构
评估的原因
□ 康复
其他（具体说明） ___________________________ 学校或其他机构 ____________________________
1.0版 Stephen M.
Haley
注：________________________________________
第一部分：功能性活动
日常活动请逐项检查并在适当处划上V 0=不能1=能
移动能力请逐项检查并在适当处划上V 0=不能1=能
第二、三部分：照顾者的协助程度及改动方式
日常活动请逐项检查，在照顾者的协助和所需改动的相应项上划圈
儿童能力评估测量表
记分小结
记分构成
日常活动功能性
移动能力活动
交流能力照顾着日常活动
原始分标准分标准误比例分标准误FIT分*
*只有使用软件程序才能获得
记录数据表 标准分
比例分
功
日常活动 台匕
能 移动能力
性 活 交流能力
动 照 日常活动
顾 移动能力
着 的
交流能力
协 助
的协调 移动能力 交流能力
10 30 50 70 90 0 50 100
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1
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10
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专业.专注