原发性肝癌

肝脏的分叶和分段:
肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶， 一共将肝脏分成五叶
以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8 段。
解剖及生理
2.肝脏的管道系统
第一肝门：门静脉、肝动脉和肝管三者进入肝实 质处。
原发性肝癌
Primary liver Cancer
引言

原发性肝癌简称“肝癌”，是最常见的恶性肿瘤 之一，据国际癌症中心统计2000年全球肝癌约 有56.4万人发病，死亡54.9万人。我国肝癌年 发病30.6万，死亡30万，占全世界肝癌死亡人 数的54.6%，死亡率列各大肿瘤死亡率的第二 位，在农村次于胃癌，在城市次于肺癌。
流行病学

就肿瘤死亡率而言，肝癌在全球男性占第7位， 女性占第9位，肝癌高发于东亚、东南亚、东 非、中非和南非，我国肝癌高发于江苏、福建、 广东、广西等东南沿海地区的江、河、海口与 岛屿。如著名的高发区：江苏启东、福建同安、 广东顺德、广西扶绥等。其死亡率30/10万以 上。
[病因及预防]：

肝癌的病因未完全清楚，流行病学及实验 室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎 （尤其乙型及丙型），黄曲霉素、酒精性 肝硬化、血色病等因素，但就我国而言： 乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染 为三大病因素
2.
影像学检查
CT 检查 已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常 规检查项目。分辨率高，可检出直径约1 厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助 与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高 达90%。
肝细胞癌
肝细胞癌
诊断和鉴别诊断
2.
影像学检查
核磁共振成象（MRI检查） 是一种非放射性检查方法，不应用含碘油 造影剂。诊断价值与CT相仿，可获得横断面 、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位 病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且 无需增强即可显示肝静脉和门静脉。
AFP临床价值：a、为专一性仅次于病理 诊断方法，我国原发性肝癌60％—70％ AFP高于正常值，假阳性率仅2％。b、目 前较好的早期诊断方法，可在症状出现前 6—12个月作出诊断，可与影像比美并相 互补充。c、为反映病情动态变化和评估疗 效的敏感指标。d、可检查出根治切除术 后亚临床期复发与转移
一、肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段 ： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成 立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征 约（8—9）月，中位肿瘤直径9cm
3、中期（Ⅱ期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远 处转移的出现或恶病质中位时间约4个月 ，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死 亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于 10cm
临床表现(二）临床期肝癌
1. 肝区疼痛 持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背
部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。
2.全身和消化道症状 早期不引人注意，主要表现为乏力、
消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发 热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢 浮肿、皮下出血及恶病质。
乙型肝炎在全球范围内的流行以及 肝细胞肝癌的发病率
全球HBV携带者的流行率
HBsAg 携带者的流行率 <2% 2–7% >8% 资料不详
HCC的年发病率
病例/100,000 人口 1–3 3–10 10–150 资料不详
WHO. 2003
二.黄曲霉素：（Aflatoxin,AFT）
AFT长期低剂量或短 期大剂量摄入可使动 物导致肝损害并诱发 肝癌，流行病学调查 肝癌死亡率与AFT摄 入量正相关
肝细胞癌
肝右叶（巨块 型）肝癌
小肝癌
小肝癌
诊断和鉴别诊断
2.
影像学检查
肝动脉造影:为侵入性技术。 应用指征为：临床疑肝癌或AFP阳性而其 他检查阴性者；各种非侵入性显像方法 难以确定占位病变性质者。对血管丰富 的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米 的占位病变,其诊断正确率高达90%。
DSA
解剖及生理
（一）肝脏外科实用解剖
1.肝脏的分叶和分段 Couinaud根据肝裂和门静脉在肝内的解剖分布 为基础，将肝脏分为八段。 Ⅰ段为尾状叶， Ⅱ段为左外叶上段，Ⅲ段为左外叶下段， Ⅳ段为左内叶， Ⅴ段为右前叶下段，Ⅵ段为右后叶下段， Ⅶ段为右后叶上段，Ⅷ段为右前叶上段。
解剖及生理
肝脏外科实用解剖
诊断和鉴别诊断
5.诊断标准与临床分期 （1）原发性肝癌的临床诊断标准 a. AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖 腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并能触及肿大肝脏或影像 学检查有肝癌特征的占位性病变者。 b. AFP＜400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并有两种影像学检查有 肝癌特征的占位或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学 检查有肝癌特征的占位性病变者。 c.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶并能排除转 移性肝癌者。
诊断和鉴别诊断
2.
影像学检查：
B超:是肝癌诊断中最常用的无创伤性检查 方法 ①确定肝内有无占位，作为肝癌的初筛手 段。 ②提示占位性病变的性质。 ③有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系。 ④有助于了解肝内及邻近组织有无播散， 门静脉内有无癌栓形成。 ⑤可在超声引导活检、注药和治疗。
诊断和鉴别诊断
肝内转移
诊断和鉴别诊断
1. 实验室检查：
① AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一。 对无肝癌其它证据，AFP定量≥400 ug/l持续１个 月以上或定量≥200ug/ml持续２个月以上，并能排 除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断 为肝细胞癌。
② 其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶， 由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。 ③ 肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统。

肝细胞癌与胆管细胞癌的生物学性质和临床治疗 上具有不同的特点，所以，应该把肝细胞癌与胆 管细胞癌、肝细胞与胆管细胞混合癌区别开并分 别制定相应的诊疗规范。
病理学
肝细胞肝癌和肝胆管细胞癌的临床病理特点 肝细胞肝癌 肝胆管细胞癌 性别 男性多见 女性多见 肝病背景 肝炎病毒感染，肝硬化 肝内胆管炎症，肝吸虫病 肿瘤质地 软 硬 门静脉癌栓 常见 少见 转移方式 肝内转移 肝门淋巴转移 血管供应 大多富血管 乏血管型 CT增强所见 等或低密度 极低密度 肿瘤标志物 AFP CEA，CA19-9 伴发肝硬化 多，重 少，轻 栓塞化疗 可有效 无效
3.肝肿大
中晚期肝癌最常见的体征，约占95％，肝进 行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分 病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。
转移
常为血行或淋巴转移
肝细胞癌易侵犯血窦，门静脉，肝静脉分
支和主干形成癌栓，引起肝内多发转移最 常见，肝外转移多见肺，约占50％，其它 肾上腺、骨、肾、脑等 胆管细胞癌以肝门区淋巴结转移最常见
DSA
诊断和鉴别诊断
2.
影像学检查
正电子发射体层显像（ＰＥＴ）： 目前对肝癌的诊断还不理想。
胃癌伴肝脏、盆腔淋 巴结多发转移
显像结果：肝脏内多发 放射性摄取异常增高灶， 肝左叶内侧局限性放射 性摄取异常增高灶，与
CT图像融合后定位于胃，
SUV最大值大于10.0。盆 腔内可见淋巴结放射性 摄取异常增高灶。
（2）原发性肝癌的临床分期标准 原发性肝癌分期的被认可程度较低，原因包括 a 是否存在血管侵犯对于肝细胞癌是至关重要的 问题，但此问题在治疗前（特别是手术前）很难 得到准确判断。 b 治疗肝细胞癌一定要强调肝细胞代偿。 c TNM分期变化较大。

小肝癌不等于早期肝癌，有些小肝癌早期就 出现微小转移灶，其手术切除治疗的效果不 一定很好；另外，早期肝癌并不代表肝功能 处于代偿状态，也不代表是可切除的。
三、饮水污染
• 饮水污染致癌化学物质是肝癌的又一危 险因素。饮水与肝癌实质关系仍尚不清 楚
四、其他因素：
• 酒精： • 此外有微量元素有关如血清中铜高，硒、 钼低
预防
• 我国一级预防的主要措施：改水、防霉、 防肝炎
病理学


（一）肝癌的分类
按组织学类型分为 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma）在我 国占原发性肝癌95%以上。 胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma） 在我国占原发性肝癌3%左右。 混合细胞癌（mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma）包含肝细胞癌 和胆管细胞癌二种成分。
诊断和鉴别诊断
6.鉴别诊断
（1）AFP阳性肝癌的鉴别诊断 AFP阳性的肝炎应与妊娠期、生殖腺胚胎性肿瘤、消化 道癌肝转移和伴AFP升高的肝炎、肝硬化相鉴别
（2）AFP阳性肝癌的鉴别诊断 肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP 阴性。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴 性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有 效。 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳 性，CT可见子囊，边界清楚。 肝腺瘤：多见于女性，常有口服避孕药史，无肝炎、肝硬 化背景，肝炎标志物阴性，延迟扫描可鉴别。 局灶性结节性增生、炎性假瘤与原发性肝癌较难鉴别，必 要时行剖腹探查。
第一肝门
肝门的解剖特点
第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处。

第二肝门
第三肝门：肝尾状叶及右叶脏面的肝短静脉注入下 腔静脉处。

第三肝门

肝蒂

肝尾叶的解剖特点