证据与循证医学及非形式逻辑间的关系
循证医学中的证的理解
循证医学中的证的理解主题：循证医学中的“证”的理解导语：循证医学是指医学实践中基于最新的、可靠的、适用的证据来做出决策的方法。
循证医学强调以证据为基础的医学决策，而“证”是循证医学中一个重要的概念。
本文将探讨循证医学中的“证”的理解，并对其深度和广度进行综合评估。
一、什么是“证”1.1 定义在循证医学中，"证"（evidence）是指基于科学研究、临床试验和临床观察所得到的结果和结论。
这些证据可以是随机对照试验、队列研究、临床观察等研究设计得出的数据和结果。
1.2 分类根据证据的可靠性和权威性，证据可以分为以下几类：1.2.1 一级证据：来自具有高质量的随机对照试验（RCT）的结论。
1.2.2 二级证据：来自其他研究设计（如队列研究、病例对照研究）的结论。
1.2.3 三级证据：来自临床经验、专家意见和病人需求的结论。
二、如何评估“证”的深度和广度2.1 深度评估2.1.1 了解研究设计：深入了解研究的类型、样本量、研究对象和研究结果等方面，以判断研究的科学性和可靠性。
2.1.2 检验统计学分析：仔细审查研究中使用的统计学方法，评估其可靠性和合理性。
2.1.3 重视研究结果的可重复性：查看是否有其他研究对该结果进行了验证，并对研究结果的一致性进行评估。
2.2 广度评估2.2.1 全面考虑证据类型：综合考虑一级证据、二级证据和三级证据，以获得更全面、客观的看法。
2.2.2 多角度比较：评估不同研究的结论是否一致，是否有相互支持或矛盾的证据。
2.2.3 深入挖掘已有研究：通过阅读和分析相关的文献，了解研究领域的进展和争议。
三、对“证”的个人观点和理解个人观点：在循证医学中，“证”是医学决策的基础和依据，但并非是唯一的决策依据。
循证医学的核心在于将最新的、可靠的证据与临床经验和病人需求相结合。
只有综合考虑研究证据、专家意见和病人价值观，才能制定更为科学和合理的医学决策。
理解：对于一个医生来说，只有掌握循证医学的理念和方法，才能在实践中不断更新知识，提升技能，并为患者提供更好的治疗方案。
循证医学与临床证据概述
主要内容
问题的提出 循证医学（EBM）的发展 临床医学资源分布 循证医学实践的步骤与类型 循证医学证据检索 中国发展循证医学的特殊性 循证医学的局限性
问题的提出
产生背景 — 21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变： 单因素疾病
多因素疾病
RCT及系统评价成为判断疗效的金标准 医疗资源有限：呼吁成本 -- 效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致：同一疾病 多个RCT 怎样判效 同一干预措施 不同的结论 如何选择
（1909 – 1988）
英（1934 -）
美国国际临床流行病学专家 循证医学先驱 Cochrane 协作网首任主席 （1993-1995）
Sir Iain Chalmers
英国著名儿科医生 循证医学专家 国际Cochrane协作网创始人
Cochrane 协作网简介
(Overview of Evidence-Based Medicine and Clinical Evidence) 顾 萍
循证医学与临床证据概述
医学情报学教研室 guping@ Tel:61648055
循证医学
(Evidence-Based Medicine, EBM)
EBM是有意识地、明确地、审慎地利 用当前的最佳证据制定关于个体病人 的诊治方案。
是进行中文文献检索的主要数据库。
OVID数据库
包括3个循证医学数据库：The Cochrane Database of Systematic Reviews、The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 和 Best Evidence；
产生背景 — 21世纪临床医学面临多种挑战
非形式逻辑在循证医学中的新应用
Ｊｕｎｌ ｆＣ ｏｇｉ ｎ ｅ ｉ ｆＳｉ ｃ ｎ ｅｈｏ ｇ（ｏｉ ｃ ｎｅ ｄｉ ） Ｎ ． ２ １ ｏｒａ ｏ ｈｎｑ ｇＵ ｉ ｒｔ ｏ ｃ ｎｅａｄＴｃｎｌ ｙＳｃ ｌＳｉ ｃｓＥ ｉ ｎ ｏ６ ０ ２ ｎ ｖ ｓｙ ｅ ｏ ａ ｅ ｔ ｏ
临床 文献 的证 据 的形 式规 则 的应 用 。它 的 出现 ． 出 提 了与认识 论 、 学哲 学和 非形式 逻辑 相关 的 问题 。 科 作 为科 学 的 医学 包括 新 证 据 的发 现 、 造 、 估 创 评
和应 用 ． 以及证 据 的实际使 用 的影 响的评 估 作为 艺
仔细的、 明确 的 、 斟酌 的利用 ， 目的是 为 了照顾 好病 人 而 做 出决 策 。 （ ） 佳研 究证 据与 临床专 门技 术 和病 ３最 人 价值 的整合
非形式逻辑在循证 医学中 的新 应用
周 建 武 ． 坚 唐
摘 要 ： 析 了证 据 、 证 医 学和 非形 式逻 辑 的 关 系 ， 讨 了图 尔敏 的论 证模 式和 沃 尔顿 的 对话 理 论在 循 证 医学 中的应 用。 分 循 探
关键 词 ： 证 医学 ； 形 式逻 辑 ； 据 循 非 证 中图 分 类 号 ：８ ５ Ｂ １ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ：６ ３ １９ （０ ２ ０ — ０ ９ ０ １７ — ９ ９ ２ １ ）６ ０ １— ４
作 者 简 介 ： 建 武 （ ９ ０ ， ， 苏 宜兴 人 ， 士 ， 国石 化 石 油化 工科 学研 究 院（ 京 １ ０ ８ ） － 资 源 副 处 长 ， 周 １ ７ 一） 男 江 博 中 北 ０ ０３ － ￣ ＆ 高级
工程 师 ． 事 研 究 生教 育 与培 训 管理 ， 安 大 学 ２ 世 纪 新 逻 辑研 究 院 高级 研 究 员 ， 究方 向 为 逻 辑 与批 判 性 思 维 ； 坚 从 延 １ 研 唐 （９ ３ ， ， 海 人 ， 士 ， 海成 才教 育 进修 学 院 院 长 ， 究 方 向 为企 业 管 理 。 １７ 一） 男 上 博 上 研
第六章 循证医学与证据检索 PPT课件
前言
循证医学是在医学实践中发展起来的一门新 兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与 观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医 师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何 收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已 经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和 依据阶段。
Cochrane协作网
性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总 结各地随机分组对照的临床试验的结果，并 使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上 可以查到。 hppt://www. 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗 卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助 人们制定证据的医疗决策。
一、 循证医学数据库
（一）Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由 Cochrane协作网创建。 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 主要有六个子库
Cochrane Library 的子库
3.临床流行病学的基本方法和知识 是实践循证医学的学术基础 筛选最佳证据时，要判断其研究的设计 是否科学合理。 判断研究结果的真实性时，要分析文献 中是否存在有关偏差和混杂因素的影响 及可被接受的程度。 定量测试指标的准确程度及临床价值的 统计学分析和评价。
4. 患者的参与 医患间平等友好合作关系是成果实践循 证医学的又一关键。 医师要充分关心爱护病人，尊重病人的 人权，才能保证有效的诊治措施的实施。
Cochrane协作网
我国的循证医学
1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指 导委员会正式批准，我国的循证医学中心 注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中 心。总部设在四川大学华西医学中心。
循证医学与证据检索讲解材料
卫生政策制定
卫生政策制定是循证医学应用的另一个重要领域。政策制定者需要基于 现有的最佳证据来制定卫生政策和标准，以提高卫生系统的质量和效率。
政策制定者需要与多学科领域的专家合作，系统评价和分析现有的证据， 以制定科学、合理和可行的卫生政策。
评估证据质量
根据循证医学的原则，对证据的质量进行评估，如研究设计、样本 量、数据可靠性等。
05
循证医学在实践中的应用
临床决策
临床决策是循证医学应用的重要领域之一。通过系统评价和综合分析现有的最佳证 据，医生可以为患者制定更加科学、合理和有效的治疗方案。
医生在临床决策中应充分考虑患者的价值观和偏好，以及疾病的严重程度和预后， 以制定最佳的治疗决策。
03
证据检索的方法与途径
数据库检索
01
02
03
数据库类型
包括PubMed、
Cochrane
Library、
Embase等，提供海量文
献和临床研究资料。
检索技巧
利用关键词、主题词、临 床试验注册号等，提高检 索效率和准确性。
筛选与评价
根据研究问题和方法学质 量，筛选符合要求的文献。
临床试验检索
临床试验注册平台
用于临床实践中。
医学教育和培训还需要关注医生的终身 学习和发展，为他们提供持续的职业发
展机会和支持。
06
结论
循证医学的未来发展
数字化与智能化
随着信息技术的发展，循证医学将更加依赖数字化和智能化技术， 如人工智能、大数据分析等，以提高证据检索和应用的效率。
跨学科融合
循证医学、中医学之“证据”辨析”论文
循证医学、中医学之“证据”辨析”论文循证医学、中医学之“证据”辨析”论文循证医学（EBM）即遵循证据的临床医学，强调在制订任何临床决策时都应该综合医生的专业知识和临床经验、当前最佳的研究证据及患者的选择进行考虑。
中医学临床诊疗强调要因人、因时、因地而制宜,需辨证论治。
两者均重视临床证据，但层次、角度不同。
1循证医学之“证据"循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。
循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。
随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。
循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。
因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。
在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。
大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。
但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。
在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。
因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。
循证医学与证据检索
每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则 试验精度越高，结果越肯定；
垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差 别有无统计学意义，以区别治疗效果，一 般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线 左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗 结果无效。横线与垂直线相接触或相交， 则表明该中的不同治疗措施间差异无统计 学意义。
证据的主要类型
1.系统评价( )与分析 2. 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从 中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些 文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。
3.[例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗，地位不明 确、存在争议。 4. 世纪年代，有分析明确表明：术后放射治疗不适合 完全切除的早期非小细胞肺癌病人。
的系统评价明确肯定：皮质激 素可以降低新生儿死于早产并发症 的危险，使早产儿死亡率下降％～ ％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师 并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因 其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。
摘自中国医院 ()
协作网
协作网标志
循证医学实践的步骤
学习系统评价的历程
、提出问题，确定系统评价的题目
、与相关的系统评价组联系，申请注册题目
、题目批准后，根据协作网提供的软件和
制作系统评价的
、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改
、修改到编辑部满意后，发表在上
、完成全文并送协作网审批
、再修改直到发表在上
、跟踪本课题的进展，随时更新。
摘自丁香园
循证医学实践的步骤
. 应用最佳证据 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的
临床流行病学名词解释
名词解释1.临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学及统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治并扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素的干扰，确保研究结果的真实性，使获得的研究结论有充分的科学依据，并对防病治病的循证实践能有重要实用价值。
2.循证医学是临床医生在对病人的诊治决策中要谨慎、确切和明智地应用最近最佳的证据，并且必须与自己的临床专业知识相结合，同时要充分权衡这种决策对病人的利弊关系，要以病人的利益第一。
当然这种决策的付诸执行，还必备五个前提：（1）、要有高素质的临床医生；（2）、要有最佳的研究证据（成果）；（3）、要懂些临床流行病学的基本知识与方法学；（4）、要把病人的利益放在医疗决策的首位；（5）、要有良好的医疗环境。
3.疾病负担（burden of disease）是指疾病(或伤害)、早死对患者、家庭、社会和国家所造成的任何健康和/或经济、资源方面的的损失或压力与产生的生物、心理和社会的危害程度，以及所带来的对疾病结局如死亡、失能和康复等的后果和影响。
疾病负担不仅包括对患病个体疾病不同转归、寿命和健康程度造成损失，同时还对家庭和社会造成压力。
4.国际疾病分类（international classification of diseases ICD）是按照既定的统一标准将疾病、损伤和死因纳入相应的一定类目的一种系统分类。
ICD 可用于对记载在多种类型的健康和生命纪录上的疾病和其他健康问题进行分类。
ICD的目的是允许对不同国家或地区及在不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统的记录、分析、解释和比较。
易于对数据进行储存、检索和分析，并可提供相应的其他健康状况信息。
它适用于对各人群组一般健康状况的分析、对疾病发病和患病的监测以及与其他变量有关的健康问题。
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证据与循证医学及非形式逻辑间的关系
一、证据、循证医学和非形式逻辑
自1972年以来，一个新的医学范式逐渐兴起，这就是基于证据的医学（Evidence-BasedMedicine）或科学医学(scientificmedicine)，国内译作“循证医学”（EBM）。
这个理念首先由苏格兰流行病学家阿奇•考克兰（ArchieCochrane）于1972年在《药效与效率:对健康服务的随想》一书中提出。
由于他的努力倡导，这个理念渐渐得到医学界的认可。
循证医学不再强调直觉、无系统的临床经验和病理生理原理作为临床决策的充分基础，而强调来自临床研究证据的审查。
循证医学要求医师的新技能，包括有效的文献研究和评估临床文献的证据的形式规则的应用。
它的出现，提出了与认识论、科学哲学和非形式逻辑相关的问题。
作为科学的医学包括新证据的发现、创造、评估和应用，以及证据的实际使用的影响的评估。
作为艺术的医学，涉及感知技能以及这种技能和语言、讲述、推理、情感方面的知识的系统应用，以获得期望的结果。
作为科学和艺术的医学都是以证据为基础的：仔细观察；用诊断或预测的术语解释这些观察；用风险和预测因素的术语研究和辨识原因；选择有效治疗方法，确定其益处或副作用。
这个过程也是证据生成和证据驱动的。
医学中证据的另一重要方面是，如何在医学
推理过程中使用证据。
病人受伤害可能因基于劣质证据的诊断和治疗，也可能因不适当地使用证据。
病人从好证据的恰当使用受益，也可能受到劣质证据或证据的不正确使用的伤害［1］8-9。
总之，好证据的生成以及在好推理和决策中的使用是科学医学的核心。
科学方法有一些重要成分：定义范围和问题；可利用证据的批判性评论；形成一个假说；观察或实验，包括数据收集，使用某种测量；记录发现；使用定性和定量方法分析和解释发现；证实或否证假说；形成新假说或进一步探究和实践的方向。
在医学中，“证据”的含义是：通过经验、观察性研究或实验工作获得的任何坚实的或虚弱的数据或信息。
数据或信息必定与理解问题（病例）或做出关于该病例的临床决策（诊断、治疗或护理）有某种程度的相关性。
证据并不自动正确、完全、令人满意或有用，它必定被评估、定级、按其品性使用。
据此，我们应该注意与循证医学密切相关的三个定义：（1）系统地发现、评价和使用作为临床决策基础的当下研究的发现物的过程。
（2）对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。
（3）最佳研究证据与临床专门技术和病人价值的整合。
循证医学有7大步骤：（1）确认所需要的证据———表述须回答的有关病人的问题。
（2）生成证据———搜寻证据。
（3）使用证据———为临床决策选择最佳可利用证据。
（4）证据的整合使用
———将证据与临床知识、经验和实践联系起来，将证据与病人的价值和偏好联系起来。
（5）特殊背景下的证据的使用———在临床治疗中使用证据以解决病人的问题。
（6）权衡影响———评估这个病例中证据使用的效果。
（7）超越已达到的———教授和开展循证医学实践与研究。
由此，我们可以考虑适用于医学的逻辑。
这种逻辑是支配临床和社区医疗中的理解和决策的思考与推理的系统。
它规定有效推理，这种推理帮助我们理解医学现象的意义和证明回应这种现象的行动的临床的和亚临床（paraclinical）决策的正当性［1］13-16。
人们曾经论证，接近非形式逻辑已对澄清卫生保健中证据的角色贡献颇多。
两个传统非形式逻辑的方法，特别是图尔敏图解和新近由沃尔顿对话语境描述的最新发展，通过分析普通的临床案例，表明非形式逻辑对理解循证医学的潜在贡献。
医学中证据的使用，倾向于将一个更为理性和基础的方法引进医学实践，使用更好利用的研究证据将把临床决策放在一个更客观的基础上。
而且，研究证据的使用将减少实践中不必要的变化，减少处方药物治疗和诊断检验的任意性。
实验研究表明，医师需要改善他们的推理技能。
有人研究了住院医师发觉推理谬误的能力，结果发现，36%-42%的谬误未被发现。
最近，评论者指出了论证分析特别是图尔敏图解方法对基于证据实践的应用的关联性。
霍顿（R.Horton）指出，“医师所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。
用‘推理’我意指质疑一个临床论证，以发现其弱点或其有效性的根据。
”他得出结论，“论证是医学思维的基本单
元”，证据分析的结构性方法以及它在论辩中的使用方式具有重要作用［2］。
二、图尔敏模式的正当理由和循证医学
从形式演绎逻辑的独白的观点看，论证由三个组成部分，即前提、结论和推出关系。
但是，从辩证的或对话的观点来看，论证主要被看成是两个或更多人之间的交换。
论证是通过挑战-回应对话（即某个论点的提议者回答由挑战者提出的批判性问题）生成的。
换句话说，论证总是在一个“辩证情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的参与者就某个主张有对立意见，它包括交互的提问，为的是批判性地检验这个主张，这个过程以一种受规则支配的方式进行，这些规则规定参与者的角色和批判性过程的标准［3］。
独白意义上的论证是这种对话交换过程的产品。
该过程对于理解论证是基础性的。
就如弗里曼所说，通过考虑可能在基本辩证情境中出现的各种挑战，即作为过程的论证，我们才能理解作为产品的论证的结构。
在这样的框架内理解论证，就不只是析出它的前提、结论和支持关系三要素。
图尔敏早先提出的论证六要素便是辩证情境中的论证的基本构成成分。
这些要素并不是通过分析论证中的陈述的形式结构得出的，即不是论证的微观结构的要素，而是论证的宏观结构的要素。
在图尔敏看来，论证结构上的区别是被一个对话者可能向某个准
备提出和辩护某个论点的人问不同问题激发而成的。
六要素和批判性问题的对应关系：批判性问题回答对眼下这个问题怎么处置？主张（结论）你的主张有何证据基础？
根据（论据）你如何从这些根据得出该主张？正当理由这真是一个保险的移动？支援你的主张有多强？限定词哪些可能发生的情况或许推翻该论证？反驳厄普舍和克莱克将图尔敏提出的方法论用作说明证据如何进入医学推理的逻辑结构的例子。
针对EBM研究中所使用的图尔敏模型（以高血压处理为例），进一步区分了四种正当理由：1.因为我是医生（直觉或权威）2.因为据我的经验它是这样运作的（经验）3.因为用特殊的生物化学过程干预将降低血压（基本科学）4.因为许多设计优良的研究表明，麻醉药对降血压是有效的（临床科学）显然，在论证中存在广泛不同的正当理由，一些比另一些更强。
循证医学寻求加强第四类型正当理由。
按照论辩的图尔敏模式，临床决定需要正当理由，即使在可能保证正当理由的研究数据缺乏的情况下。
临床医生发现，他们自己常常处于这样的情景中：有很少可利用的研究数据，或者他们对研究数据的解释存在分歧。