脑卒中一级预防

2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
中国新指南推荐意见
• 使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风
险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出 的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个 体化方案(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
他汀类药物用于心脑血管疾病一级预防
1. 2. 3. 4. 5. 6. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88 Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print] 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953 JAMA. 2016, 316(19):1997-2007
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
血脂异常与缺血性卒中密切相关
总胆固醇每升高1 mmol/L 甘油三酯每升高1 mol/L
缺血性卒中 发生率
缺血性卒中 风险
亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固 醇每升高1mmol／L，卒中的发生 率可增加25%1
2016 中国血脂指南2
1. 2.
Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print] 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953
多部指南明确推荐他汀 用于心脑血管疾病一级预防
降至<130/80 mmHg(I级 推荐，A级证据)。
2015版推荐
• 伴糖尿病或肾病患者依据其
危险分层及可耐受性在 140/90mmHg基础上还可
进一步降低血压。(I级推
荐，A级证据)。
1. 2010《中国卒中一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2011;44(4):282-288 2. 2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
Neurology. 2015;84:2224-2228
高血压是卒中首要可控危险因素
• 全球51%的卒中死亡及54%的卒中发作均归因于高血压 • BP＞160/95mmHg的高血压患者卒中发病率是血压正常者的30倍以上
30 30
归因于高血压
卒中发病率
25
20
15 10 5 1 血压＞ 160/95mmHg者
根据风险评估，进行危险分层，尽早识别目标患 者，是血脂管理治疗决策的基础
ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应 根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险 越高，治疗措施的力度应越强
2016 ESC/EAS血脂指南1
评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂 异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医 生针对多重危险因素，制定出个体化的综合 治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总 体危险
做好一级预防意义重大！
减少脑血管病经济负担的最 佳途径还是预防，特别应强 调一级预防，即针对脑血管 病的危险因素积极地进行 早期干预预防，减少卒中的 发生
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
循证不断丰富， 中外最新卒中一级预防指南相继更新
2014 AHA/ASA 卒中一级预防指南1 2015 中国脑血管病 一级预防指南2
推荐 强度
Ⅰ
证据 等级
——
Ⅰ
——
血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态， 此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类 药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水 平比基线时下降30％-40％
Ⅰ
A
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
为改善血压管理，推荐自我血压 监测（I级推荐，A级证据）。
成功降低血压在减少卒中方面比 一个特定剂的选择更重要，在病 人的特点和药物耐受性的基础上 治疗应个体化（I级推荐，A级证 据）。
积极推荐家庭自测血压方式以促 进血压控制（I级推荐，A级证 据）。 若能有效降压，各类抗高血压药 物均应推荐以降低卒中风险。具 体药物选择应基于患者特点和药 物耐受性进行个体化治疗（I级推 荐，A级证据）。
30倍
全球51% 的卒中 死亡
全球54% 的卒中 发作
0
血压正常者
Gaciong Z, et al. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):559-74
与2010中国指南不同，中美新指南 均推荐家庭自测血压和个体化治疗
2014 AHA/ASA 卒中一级预防指南1 2015 中国脑血管病 一级预防指南2
2013ACC降低成 人动脉粥样硬化性 心血管疾病风险胆 固醇管理指南1 2014年NICE 血脂管理指南2 2014 年NLA 血脂异常管理 建议3 2016 ESC/EAS 血脂异常管理 指南4 2016 中国 USPSTF《成人心血 成人血脂异常 管疾病一级预防他汀 使用》建议声明6 防治指南5
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
主要内容
1 卒中 危险 因素
2 卒中 风险 评估
3 危险 因素 控制
4 抗栓 治疗 选择
5 动脉 狭窄 处理
2015中国新指南 增添首次卒中风险评估
2015 中国脑血管病 一级预防指南
评估个体首次发生卒中的风险无 论对患者还是对医护人员都是有 帮助的 使用风险评估工具可识别卒中高 危人群，对高危个体可起到警示 作用，促使他们及早重视预防并 注意监测自身的危险因素，以及 评价治疗和干预的效果
卒中一级预防
我国卒中负担沉重：卒中高居我国居民死因首位 且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势
1993-2008年中国城乡脑血管病 患病率变化趋势 16 14 12 9.8 13.1 13.0 13.6
200 180 160
152.09 150.17151.91 145.71 136.68135.95 134.16 119.69 110.94111.74 105.48 127.96125.15125.37 125.56125.78 120.79 120.32 111.47 111.02 102.44 90.72
1. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015中国新指南关于高血压的推荐意见： 降压目标值
患者类型 普通高血压患者 伴糖尿病或肾病的高血 压患者 推荐意见 应将血压降至<140/90mmHg 依据其危险分层及可耐受性还可进一步降低血压。 (I级推荐，A级证据)。
老年人（≥65岁）
收缩压可根据具体情况降至<150 mmHg(I级推荐，A 级证据)；但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015中国新指南关于高血压的推荐意见： 特殊人群降压目标值更新
2010版推荐
• 伴有糖尿病或肾病患者最好
危险因素 高血压 吸烟 腰臀比 饮食风险评分 体力活动 糖尿病 酒精摄入 心源性因素 脂蛋白 B 与 A1比值 心理应激 抑郁
Lancet. 2010;376,112-123
卒中危险因素
一般不可控危险因素
年龄
低出生体重 种族 遗传因素
Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.
2003~2014年中国居民 脑血管病死亡率变化趋势
死亡率（1/10万）
患病率（‰）
10
8 6 4 2
9.7
140 120 100 80 60 40 20 0
5.8
4.0
6.6
8.3
农村 城市 合计
4.4 3.4 2.0
1993 1998 2003
城市 农村
0
2008
（年）
中国心血管病报告2015
2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 （年）
5 动脉 狭窄 处理
主要内容
1 卒中 危险 因素
2 卒中 风险 评估
3 危险 因素 控制
4 抗栓 治疗 选择
5 动脉 狭窄 处理
INTERSTROKE：人群卒中风险因素
OR(99%CI)
2·64(2·26–3·08) 2·09（1·75–2·51） 1·65,（1·36–1·99） 1·35（1·11–1·64） 0·69（0·53–0·90） 1·36（1·10–1·68） 1·51（1·18–1·92） 2·38（1·77–3·20） 1·89（1·49–2·40） 1·30（1·06–1·60） 1·35（1·10–1·66） 人群危险因素对卒中风险 之比, % (99% CI) 34.6 (30.4–39.1) 18.9 (15.3–23.1) 26.5 (18.8–36.0) 18.8 (11.2–29.7) 28.5 (14.5–48.5) 5.0 (2.6–9.5) 3.8 (0.9–14.4) 6.7 (4.8–9.1) 24.9 (15.7–37.1) 4.6 (2.1–9.6) 5.2 (2.7–9.8)
中国新指南对于血脂异常的主要推荐意见: 积极筛查卒中高危或极高危患者，启动他汀治疗
推荐意见
40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议 定期(6个月)检测血脂 血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生 活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药 物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定
哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，非空 腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545 mg/dL)，缺血性卒中风险增加15％2
1. Zhang x, et al. Int J Epidemiol. 2003;32(4):563-572 2. Freiberg JJ, et al. JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2142-52
主要内容
1 卒中 危险 因素
2 卒中 风险 评估
3 危险 因素 控制
4 抗栓 治疗 选择
5 动脉 狭窄 处理
健康生活方式
健康生活方式对卒中高危人群的一级预防作用
结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加， 总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相 比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.28[95%置信区间0.14-0.55]，缺 血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.31[0.15-0.66]，0.32[0.04-2.51]。 结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。
1. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
主要内容
1 卒中 危险 因素
2 卒中 风险 评估
3 危险 因素 控制
4 抗栓 治疗 选择
卒中危险因素
证据充分的可控危险因素
高血压 糖尿病 血脂异常 房颤 其他心脏病 吸烟 无症状颈动脉狭窄 营养与饮食 缺乏身体活动 肥胖
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
卒中危险因素
Fra Baidu bibliotek证据欠充分的潜在可控危险因素
代谢综合征 饮酒 高同型半胱氨酸血症 睡眠呼吸紊乱 高凝状态 炎症和感染 偏头痛
糖尿病
推荐意见 有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋 白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验 糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控 制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90 mmHg以下，可依据其危险 分层及耐受性进一步降低(I级推荐，A级证据)。 糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒 中的风险(I级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防 卒中(B级证据)。