单病例随机对照试验 PPT

单病例随机 对照试验
名称
• Randomized controlled trial in individual patient • Single case experiment • N-of-1 trial • N-of-1 RCT • N-of-1 study • 单病例随机对照试验
单病例随机对照试验是一种怎样 的研究设计？
N-OF-1 TRIAL由来已久
• 事实上临床上早就存在N-of-1 trial 。比如高血压病人，医生在使用高血压药物使通常 会在使用某种高血压药物后观察疗效，疗效不理想时会更换另一种药物再作尝试。这就 是临床上Nof1trail的起源了。
• 这种个体化用药的尝试最终发展成了现在的Nof1trail。 • 在Nof1trail中，研究个体经过一段较长时间的交替试验，能够很有信心的得出该干预手
应用条件
• N-of-1 trial 应用需要符合一系列标准， 包括 • ① 慢性疾病， 病情相对稳定； • ② 治疗药物快速起效； • ③ 治疗药物如果有效， 患者能够长期坚持服用； • ④每个病例的治疗方案由研究者即临床医生判断决定； • ⑤ 医患沟通融洽， 患者愿意参加试验； • ⑥干预和对照过程至少３轮， 直到患者或医生认为某种药有确切的效果。
局限
• ①试验中疾病的病情变化等可使试验期和对照期基线不一致，从而影响可比性，所以试 验要求每期的症状相对稳定；
• ②有部分药物和病种并不能用单病例随机对照试验进行研究，即使结果有借鉴作用，也 因样本及数据极少而不能类推到其他患者，导致过高估计治疗效果 ；
• ③需要对试验期和对照期有完全和良好的管理，尤其需要对两期之间的洗脱期有更合理 的控制来避免药物重叠作用引起的差异。
•确定观察指标：头晕程度，是否晕厥，头痛程度，恶心或呕吐，疲倦度。
•准确记录测量数据：由结果测量者记录，均用症状 7 分制评分表的形式记录，分值越大 表示症状越明显。
•统计分析：数据采用描述性统计方法，对普萘洛尔试验组与安慰剂组之间疗效的比较采用 配对 t 检验。
以症状评分为 2 分作为试验终止指标，本试验于 4 周后终止，研究结果显示试验 组服用普萘洛尔优于对照组。
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经典临床试验——群体化研究？
• 经典临床试验设计对照组与试验组要求具有同质性（随机或者匹配），其外推性决定了 研究结果是对人群有效或无效。这些研究导致很多药的有效结果落实到个人并不可靠。 这是一种典型的非精确医疗的研究模式
• 如上图，经由这种非精确医疗研究模式获得批准，在市面上最为流行的10大的药物在美 国人民的使用率从1/4到1/25.但是这当中有些药物，比如他汀类药物，有效率仅为 1/50.甚至有些药物对某些种族人群而言是毒药（比如西方国家大多数研究都是偏向白 人的）
• 这种研究模式导致现有的通过批准的药物出现有效率并不理想的状况。
经典临床试验的局限
• ①无法控制每例患者病情的发展； • ②结果体现的是干预措施的平均效应； • ③确定试验对象时，年龄、 分型、 分期及合适的药物等均是必须考虑的因素； • ④时间、 人力和经济的耗费较大； • ⑤慢性疾病的病程长导致随访时间长，致失访率增大，从而影响结果的真实性； • ⑥试验设计的干预方案在临床难以实现，可能会出现伦理或医德问题。 • ⑦结果代表性及外推存在局限（理想状态）
慢性疾病的发展以及控制过程需要很长的时间，分期不同，治疗方法也不同；某些患者对治疗的反应个体差异较大，要客 观提供一种最佳的适用所有患者的治疗措施往往比较困难，治疗决策在很大程度上取决于临床医生的经验，而非随机对照试 验所产生的证据。面对经典临床试验的困局以及其局限，精准医疗的概念被提出。
• 精准医学需要不同于临床的研究设计——N-of-1 trial • 为疾病治疗由群防群治逐渐转变为同病异治
入组
试验期 对照期 R
对照期 试验期 R
试验期 对照期 R
• 特点概览：
• 1.单样本，只入组一个组样本，该组样本既是对照组也是试验组，采用对照方式为自身 前后对照。
• 2.多次重复交替试验，一般重复3个周期或以上，每个周期分两期——试验期和对照期， 随机决定每个周期中试验期和对照期的顺序。
• 3.每个周期间隙可以设置一定时期的洗脱期。
段对改个体有效或者无效的结论。 Nof1trail的研究结果能更好的推广到人口子集，甚 至人群。
N-OF-1 TRIAL的实施
下面以普萘洛尔治疗1例血管迷走神经性晕厥患者为例
•确定受试者：血管迷走神经性晕厥1年的23岁女性患者。
•确定试验药物：普萘洛尔。
•研究设计：采用单病例随机双盲对照设计，试验分3轮，每轮2期，每期 2 周，随机确定 试验期（普萘洛尔，每次40mg，每日 4 次）和安慰剂期（普萘洛尔及安慰剂，每次各 20mg，每日 4 次），普萘洛尔及安慰剂具有相同颜色、 气味和包装，每期第 1 周作为 洗脱期不纳入结果分析。每轮治疗期和对照期顺序随机确定，随机方法由不参与试验的研 究人员设计；研究者和受试者对分配顺序及分配药物不知情。
N-OF-1 TRIAL的原则
• 随机：每个周期中，随机决定试验期和对照期的先后 • 对照：自身前后对照 • 盲法：与经典RCT一样，可以单盲、双盲和三盲 • 均衡：自身对照保障了研究对象很好的均衡性
• ？验简单易行，并可通过随机方法避免由治疗顺序产生的选择性偏倚 • 盲法避免实施和测量偏倚 ，获得严谨、 客观的证据确定适合慢性疾病患者的最佳干预
干预措施，不仅能够有效改善临床症状，提升远期预后指标，而且使患者最大程度受益， 提高了参与性和依从性 ，符合现今以患者为中心的理念 • 该试验适用于研究个体差异性较大的疾病，如慢性身心综合疾病、 罕见病等，也适用于 对门诊患者进行研究； • 试验中洗脱期的设置最大化消除了安慰剂或另一种干预措施的效应； • 能够改善对患者治疗的管理并节省试验费用； • 可对试验中个体病例数据合并分析，最大程度地减小了各种潜在偏倚 。 • 符合循证医学的核心思想，即在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和 意愿三者相结合。