2014第一季度科室质量与安全小组会议记录

第一季度科室质控活动记录

日期：2014年4月2日

主持人:何彦辉

参加人员（亲笔签名）：

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。

（一）病历质量方面

1、现状

终末归档病历甲级率＞90%无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%运行病历书写不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特

点不提炼；上级医师查房记录为体现教学意义；重要检查结果不分析记录；改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析

1）书写不认真，责任心不强。

2）质控医师检查力度不够。

3）奖惩制度执行不到位。

3、改进措施

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查两次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

（二）抗菌药物使用方面

1、现状

第一季度抗菌药物使用率为22%小于40%符合控制指标，但标本送检率偏低，约为66%特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。

2、原因分析

1）认识不足

2）监管力度不够

3）病人家属不理解

4）医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉

5）医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够

3、改进措施

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。

2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。

3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。

4））严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法

5）认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率

6）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。

（三）、临床用血方面

1、现状

输血指征掌握准确；输血申请填写合格率100%;输血前病原检测率100% ;血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范。未出现输血不良反应。输血存在漏报；输血效果评估不及时。输血不及时。需患者家属互助献血家属不理解。医生对输血应急预案不详知。医生对出现输血反应处理流程不详知。

2、原因分析

1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。

2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠

清楚。

3、改进措施

1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。

2）加强检查监督，提高执行力。

3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力

4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。

（四）院感制度落实方面

1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%;洗手指征知晓率未达100%;院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。

2）部分医护人员对相关规定不熟悉。

3）未落实奖惩措施。

3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度

2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。

5）进行导管相关感染检测。

（五）危急值报告制度执行方面

1、现状

医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%,等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清

（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

3、改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识

（2）加强检查监督力度

（3）落实奖惩

（六）住院大于30天患者管理方面

1、现状

本季度住院大于30天的患者共人，不存在过度治疗。病历中长期住院患者未进行病例讨论。

2、原因分析

1）放疗计划所致。

2）同步放化疗。

3）化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。

4）肿瘤晚期需营养支持治疗。

5）患者为医保病人，患者及家属不愿意出院。

3、改进措施

1）严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，减少住院放疗的人数，从而减少平均住院日，减少患者医疗费用。

2）肿瘤晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人，建议转社区治疗。

3）对化疗病人，要严格化疗指征，合理用药，注意保护骨髓功能，

避免出现严重骨髓抑制，延长住院天数，增加患者住院费用。

4）对每一个住院大于30天的病人要进行病例讨论；要善于做家属和患者的工作，无住院指征者劝其出院。

（七）不良事件管理方面

1、1月至3月份共上报不良事件4件，其中药品不良反应2例，不良治疗1例，穿刺活检并发气胸1例，处理得当，家属满意，未造成严重后果。不存在责任问题。

2、改进措施

1）加强教育，鼓励不良事件上报

2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，输血反应，及

时诊断和处理。

3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。

4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全

（八）护理质量管理方面

本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净

2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进

3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末

消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知

5、护理文书：存在问题：时间错误0: 30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。

6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全

面。

整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理: 加强康复知识的学习及指导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。

、口头医嘱制度执行情况

1、现状

本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。