医院手术风险评估表
Ⅲ类手术切口
（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿道、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）
1 □
Ⅳ类手术切口
（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧性创伤手术：已有临床感染或脏器穿孔的手术
1 □
麻醉分级（ASA分级）
P1
正常的患者
0 □
P2
患有轻微的临床症状
0 □
P3
患者有明显的系统临床症状
1 □
P4
患者有明显的临床症状，且危及生命
1 □
P5
如不手术患者将不能存活
1 □
P6
脑死亡患者
1 □
手术持续时间
手术在3小时内完成
0 □
手术超过3小时完成
1 □
合计分值（以上均为单选）
分
切口
愈合
甲级愈合
是□ 否 □
感染
是□ 否 □
手术风险评估表
科 别：患者姓名：性 别：年 龄：
住院号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
手术切口
清洁程度
I类手术切口
（清洁切口）
I类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位
0 □
Ⅱ类手术切口
（清洁—污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁—污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染
手术
类别
浅层组织手术
患者有明显的系统临床症状
是□ 否 □
深部组织手术
患者有明显的系统临床症状，且危及生命
是□ 否 □
器官手术
如不手术患者将不能存活
是□ 否 □
腔隙内手术
脑死亡的患者
是□ 否 □
麻醉师签名：手术医师签名：日期：
手术风险评估表(最新版)
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后，分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术切口（相对清洁
术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
进行气管、食管和/或尿道插管；
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）
1
P6：脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期
开县人民医院手术风险评估表
P4 P5 P6 T1 手术持续 时 间 T2 浅层组织手术 深层组织手术 手术类别 器官手术 腔隙内手术 切口甲级愈合 随访：切 口愈合与 感染情况
1 □ 1 □ 1 □ 0 □ 1 □ □ □ □ □ □ □ □
切口感染--浅层组织 --深层组织
主刀医生签名:
麻醉医师签名：
巡回护士签名： 分
手术风险评估分值：手术切口清洁程度（ 手术风险分级（NINS分级）：0级□
分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 2级□ 3级□
1级□
ห้องสมุดไป่ตู้
人民医院手术风险评估表
科别： 病历号： 手术者： Ⅰ类手术切口（清洁切口） 姓名： 麻醉方式： 性别： 手术名称： 手术日期： 手术术野无污染：手术切口周边无炎症； 0 □ 未进入气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位； Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口） 手术进入气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位； 0 □ 不伴有明显感染； 手术切口 清洁程度 Ⅲ类手术切口（污染切口手术） 手术进入急性炎症但未化脓或开放性创伤手术； 胃肠道、尿路、胆道、内容物及体液有溢出污染； 术中有明显污染（如开胸心脏按压）的切口。 Ⅳ类手术切口（感染切口） 有失活组织的陈旧性创伤手术； 1 □ 已有临床感染或脏器穿孔的手术； P1 P2 麻醉分级 （ASA 分级） P3 无并存疾病，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常的患者。 有轻度并存疾病，各器官功能代偿健全的患者。 并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，器官功能处 于早期失代偿阶段的患者。 并存病情严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，器官功能 处于失代偿阶段的患者。 病情危重，生命难以维持的濒死的患者。 脑死亡的患者。 手术在3小时内完成 完成手术超过3小时 0 □ 0 □ 1 □ 1 □ 年龄：
手术风险评估表(最新版)
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的 切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失 工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的 濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无 系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁
手术室医院感染风险评估表
围手术期抗菌药物管理
手术室环境保洁与维护
年龄（高龄>75岁或新生儿等）
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）
污染或污秽的手术切口
无菌技术操作
手术器械及物品
手术时间
手术部位异物植入
保温
中心静脉插管
泌尿道插管
使用呼吸机
气管插管
气管切开
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低。
手术室医院感染风险评估表
风险事件：手术部位医院感染评估日期：年月日评估科室：感染管理科
风险因素
风险发生的可能性（P）
如果发生，潜在的严重性（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）
风险优先系数（RPN）
风险
水平
高
中
低高中低高 Nhomakorabea中
低
3
2
1
3
2
1
3
2
1
患者皮肤准备
手术人员口、鼻、手携带病原微生物
血糖控制
病房患者手术前风险评估表
病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。
目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。
评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。
同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。
医院麻醉科手术风险评估表
医院麻醉科手术风险评估表
___麻醉科提供麻醉风险评估表，该表包括姓名、性别、
年龄和住院号等基本信息，以及拟施手术和拟施麻醉方法等详细信息。
评估结果分为低危、中危和高危三个等级。
首先，根据ASA病情分级，医生将患者分为五类，包括
Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级。
其中Ⅰ级表示体格健康，各器官功能正常，Ⅴ级表示无论手术与否，生命难以持续24小
时的濒死病人。
其次，病人状况及手术因素也是考虑因素。
病人特殊情况包括年龄、合并严重内科疾病等，手术因素包括高危、中危和低危等。
在麻醉计划书中，医生根据患者手术性质及患者本人具体情况拟实施以下麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞。
医生需要做好风险防范措施，包括麻醉前准备、监测等。
在全身麻醉病人麻醉诱导及维持过程中，医生要注意病人气道通畅，通气功能正常，循环功能的稳定，合理的容量治疗及血管活性
药物的应用。
在椎管内麻醉和神经阻滞麻醉中，医生需要避免神经损伤及麻醉药中毒反应。
此外，医生还需要根据具体情况采取其他特殊防范措施。
医院手术患者VTE风险评估表
手术患者VTE风险评估表(Caprini)
分值
内容
评估日期
每
项
1
分
年龄41-60（岁）
肥胖（BMI≥25）
计划小手术（＜30分）
异常妊娠
妊娠期或产后（1个月内)
口服避孕药或激素替代治疗
需要卧床休息的内Βιβλιοθήκη 患者炎症性肠病史下肢水肿
静脉曲张
严重的肺部疾病含肺炎(1个月内）
肺功能异常，COPD
急性心肌梗塞
充血性心力衰竭(1个月内）
败血症(1个月内）
大手术(1个月内）
其他高危因素
每
项
2
分
年龄61-74（岁）
石膏固定（一个月内）
患者需要卧床大于72小时
恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管
腹腔镜手术（＞45分钟）
大手术（＞45分钟）
关节镜手术
每
项
3
分
年龄≧75（岁）
VTE病史
VTE家族史
肝素引起的血小板减少症
出院日期
发生（日期、部位）
未发生
责任护士签名
填写说明:
评估时间：入院24h内，术前一天，术后一天，术后三天,病情变化随时评估，无特殊变化一周复评一次。
特别说明：根据国际国内文献，上述预防措施能有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免静脉血栓的发生，特向病人及家属告知。
备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防，对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防，对有争议、疑虑、特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。
日期
护士
签名
基本预防
（1）抬高患肢
（2）尽早下床活动
医院麻醉科手术风险评估表
xxxx医院麻醉科麻醉风险评估表姓名性别年龄住院号拟施手术________________ 拟施麻醉方法_________________风险评估低危Ο中危Ο高危Ο一、ASA病情分级Ⅰ级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常Ⅱ级除外科疾病外，有轻度并存在，功能代偿健全Ⅲ级并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常行动Ⅳ级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁Ⅴ级无论手术与否，生命难以持续24小时的濒死病人二、病人状况及手术因素1、病人特殊情况：年龄（小于4岁/大于70岁）、合并严重内科疾病（高血压/心脏病/慢阻肺/糖尿病/内稳态失衡/其他_____________________________）2、手术因素：高危（Ⅳ类手术，心、肺、脑、等生命重要脏器手术）中危（Ⅱ~Ⅲ类手术，头颈、上中腹部手术，骨科及泌尿科手术）低危（Ⅰ类手术，下腹部、体表、眼科等手术）评估医师麻醉计划书根据患者手术性质及患者本人具体情况拟实施以下麻醉方法：全身麻醉Ο椎管内麻醉Ο神经阻滞Ο1、按照操作常规实施麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞）并做好风险防范措施。
2、做好麻醉前准备：麻醉机、监护仪、麻醉包、药品、插管用具等。
3、根据手术及患者具体情况需做如下又创监测：动脉压、中心静脉压等。
4、全身麻醉病人麻醉诱导及维持应平稳，应用气管插管、喉罩等方法应确保病人气道通畅，通气功能正常。
注意循环功能的稳定，合理的容量治疗及血管活性药物的应用。
5、椎管内麻醉操作要仔细，避免神经损伤，麻醉平面要满足手术要求。
注意循环功能的稳定，合理使用血管活性药物。
6、神经阻滞麻醉需要避免神经损伤及麻醉药中毒反应。
7、其它特殊防范措施：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________医师签名年月日。
手术医院感染风险评估表
手术医院感染风险评估表
患者姓名：住院号：诊疗：
评估时间：评估人：
地区区分：□规范□欠规范换衣流程：□规范□欠规范
换衣流程：□规范□欠规范人员出门换衣：□是□否
手术室环境要素
空气：门户过多开启□是□否人员走动屡次：□是□否连台手术之间消毒：□是□否
物表擦抹：□1 次/ 每天□ 2次/日污染后实时办理：□是□否
术前处理
备皮方式：□洁净□刮毛开放性伤口：□是□否
外科洗手
洗手时间：□﹤5分钟□﹥5分钟
手刷、擦手巾高压灭菌：□是□否外科手消毒剂：□合格□不合格
术前住院时间：﹥ 5 天﹤5天手术时间：﹥3h例数例
术前用药： 2h﹤用药时间﹤例
术区皮肤消毒状况
消毒范围：□规范□欠规范皮肤消毒剂：□合格□不合格
无菌技术操作
规范穿手术衣、戴手套：□是□否术野洁净干燥：□是□否
污染标安分开搁置：□是□否手套损坏实时改换：□是□否
器材冲洗流程：□规范□欠规范器材灭菌：□合格□不合格
内镜消毒：□规范□欠规范包布冲洗：□ 1 次/ 周□ /1次月外来器材冲洗灭菌流程：□规范□欠规范。
手术室医院感染风险评估表
不遵循无菌操作规范
发生职业暴露后处理方法不正确，不按流程上报
患者管理
未开展术前血糖监测
手术预防性使用抗菌药物不符合要求
没有术中预防低温的措施
手术备皮理念不正确
感染患者手术没有按要求执行
清洁消毒
接台手术和手术结束后手术间清洁消毒不到位
器械包装不规范
终末处理不及时
灭菌器监测不到位
无菌物品存放不符合要求
麻醉物品库房管理不符合要求
手术间内物品放置不合理
接送病人车辆用后未清洁消毒，接送特殊感染患者未使用专用车辆
与病人接触的用品，如床单、被套没有一人一换
医务人员管理
个人防护用品使用不正确
着装不规范，进入手术间不穿专用衣裤和鞋，出手术室不换外出衣裤和鞋
医护患呼吸道疾病或皮肤感染参加手术
废物处理
手术结束后废物未按要求及时处理
废物分类不正确
废物保存未密封
评估人：评估日期：
备注：RPN218风险水平评定为高风险；9<RPNV18风险水平评定为中风险；RPNV9风险水平评定为低风险
手术室医院感染风险评估表
风险项目
风险发生的可能性
风险造成的严Biblioteka 性风险发生后，度及预防控彳
准备程时措施
风险优先系数(RPN)
高
中
低
高
中
低
差
一般
好
3
2
1
3
2
1
3
2
1
环境布局
环境不整洁，布局分区不合理
工作人员、病人通道设置不合理
人流、物流通道设置不合理
物品管理
未执行5"S”管理，病房凌乱