液体外渗不良事件分析
药物外渗护理不良事件分析
Adverse Nursing Events
Drug Extravasation Care
Medical Staff Training
药物外渗应急预案
外渗处理的一般程序
➢ 寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。 停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输 液针/留置管。
➢ （保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒 剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接 接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）
药物外渗处理方法
二、判断是否为药物外渗
首先，观察静脉穿刺部位有无肿胀，对肥胖患者 用手以适中力度按压穿刺部位，有无凹陷或有张 力无弹性；对于暴露明显的血管，可观察血管的 硬度、走向、有无条索状的红线。其次，询问病 人穿刺部位有无胀痛感，确认“鼓针”状况。最 后，挤压针管，看有无回血。此时，最好针头保 持水平位，切记不要在针尖翘起时挤压针管。如 果无回血，证明针尖不在血管内，发生了药物外 渗。如果穿刺部位的表现符合“美国输液护理标 准的实践（2011）”药物渗出分级的临床表现，即 为药物外渗。
病例讨论与分析
2. 事件发生经过：患者入院后第二日进行化疗，于11:50遵医嘱 于右侧手背留置静脉针行注射用奥沙利销150mg单药化疗，输注 过程中护士多次巡视病房， 输液静脉回血良好，管路在位通畅， 患者无不适主诉，13:10顺利输毕。14:00患 者主诉穿刺处疼痛不 适，立即报告主管医生及护士长，观察患者穿刺处皮肤红 肿， 给予抬高患肢制动，外敷马铃薯片，测生命体征为T36.2℃、P72 次/分、R 20次/分、BP 140/90mmHg，继续严密观察。
病例讨论与分析
3. 本案例原因分析
(1) 患者高龄、体弱、行动不便、精神差，血管条件不 好，依从性较差。
不良事件原因分析及整改措施
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
一例儿科患者液体外渗不良事件的案例分析PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 案例背景 • 事件经过 • 原因分析 • 改进措施 • 总结与反思
01 案例背景
患者基本信息
患者姓名： 张三
年龄：5岁
体重： 20kg
身高： 110cm
性别：男 诊断：肺炎
事件发生时间、地点及参与人员
时间
2023年5月10日，上午9点至10点
，提高护士的责任心和专业水平。同时，加强患者及家属的健康宣教，提高他们对输液安全的认知和意识。对于已经发 生的不良事件，医院应该及时采取有效的处理措施，确保患者的安全和健康。
03 原因分析
药物因素
药物浓度过高
某些高渗性药物，如高渗葡萄糖 注射液，由于渗透压过高，可能 导致血管内液体外渗。
药物刺激性强
某些药物如化疗药物，对血管壁 的刺激性强，容易引发血管痉挛 和液体外渗。
患者因素
血管条件差
由于患儿年龄较小，血管较细，容易 发生液体外渗。
患儿活动过度
患儿在输液过程中活动过度，可能导 致针头移位，引发液体外渗。
护理操作因素
穿刺技术不熟练
护士在穿刺过程中未能一次成功，导致针头在血管内反复移 动，引发血管损伤和液体外渗。
1
地点
2
儿科病房（302室）
3 参与人员
主治医生李明，护士王丽，张三的父母
02 事件经过
液体外渗发生的过程
患儿因急性肺炎入院，遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液50ml静脉滴注。 在输液过程中，由于护士的疏忽，未及时发现输液管连接处松动，导致药液外渗。
药液外渗后，患儿家属发现异常，立即告知医护人员。
发现并处理此类事件。
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析目录一、内容简述 (3)1.1 研究背景 (3)1.2 研究目的与意义 (4)二、儿科患者液体外渗概述 (4)2.1 儿科患者液体外渗定义 (5)2.2 常见液体外渗原因 (6)2.3 液体外渗对患儿的影响 (7)三、案例分析 (8)3.1 案例一 (9)3.1.1 患儿情况 (10)3.1.2 液体外渗发生经过 (10)3.1.3 处理措施及结果 (12)3.2 案例二 (13)3.2.1 患儿情况 (14)3.2.2 液体外渗发生经过 (15)3.2.3 处理措施及结果 (16)3.3 案例三 (16)3.3.1 患儿情况 (17)3.3.2 液体外渗发生经过 (18)3.3.3 处理措施及结果 (19)四、液体外渗不良事件的原因分析 (20)4.1 医疗人员因素 (21)4.1.1 输液速度控制不当 (22)4.1.2 患者配合度不足 (23)4.1.3 检查与观察不仔细 (24)4.2 患者因素 (25)4.2.1 患者年龄、病情、体质差异 (26)4.2.2 患者自行调节输液速度 (27)4.2.3 患者对治疗依从性差 (29)4.3 药物因素 (30)4.3.1 药物本身特性 (31)4.3.2 药物配伍禁忌 (32)4.3.3 药物使用剂量不当 (33)五、预防与应对措施 (35)5.1 加强医护人员培训与教育 (36)5.2 优化输液流程与操作规范 (38)5.3 提高患者配合度与依从性 (39)5.4 完善药品管理制度与使用指导 (41)5.5 建立液体外渗不良事件监测与报告制度 (42)六、结论与建议 (43)一、内容简述儿科患者液体外渗不良事件是医疗实践中常见的风险之一，对患者的安全和治疗效果产生重要影响。
本案例分析旨在探讨儿科患者液体外渗不良事件的发生原因、处理措施、预防措施以及从中吸取的经验教训。
通过对具体案例的深入分析，以期提高医护人员对液体外渗不良事件的认知，减少类似事件的发生，保障儿科患者的安全。
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析美国医疗安全协会(ISMP)将药理作用显著且迅速，若使用或操作不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，称为高危药物。
2008年ISMP公布了19类高危药物，包括所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素、静脉用抗心律失常药物、高浓度电解质等，这些药物在治疗过程中输液外渗常有发生。
药液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
0级：没有症状。
1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5〜15.0cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15.0cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛。
4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可有凹陷性水肿，皮肤变色、瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15.0cm；循环障碍，疼痛程度可达中到重度。
随着患者法律意识的增强，因输液外渗导致组织坏死而发生的医疗纠纷也越来越多，临床高危药物的管理直接影响着患者用药的安全性，与患者的人身安全息息相关，是护理安全的一项重要内容。
因此提高病情观察与判断能力的同时，如何预防和减少输液外渗的发生，外渗后积极处理预防不良反应发生非常重要。
举例11.患者一般情况：患者，女性，85岁。
诊断：心律失常，主诉发作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血压，于今天9:05由急诊轮椅推住心内科病区。
患者来时神志清，精神差，活动能力好，医嘱给予甲级心电监护，一级护理、低盐低脂饮食、给予抗凝防血栓及药物转复治疗，入院后对患者及家属进行健康教育及用药指导，并嘱患者如有需求及时呼叫护士，输液侧肢体尽量减少活动，如有肿胀疼痛及时告知。
2.事件发生经过：9:45分遵医嘱给予5%葡萄糖注射液17ml+盐酸胺碘酮注射液150mg缓慢静脉推注，10:00药物静脉推注完毕，心电示波：房颤，遵医嘱继续给予5%葡萄糖注射液46ml+盐酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10护士巡视病房发现患者右侧手背静脉留置针穿刺处皮肤红肿变硬、局部皮温高，疑为药物外渗，立即拔针，更换部位重新穿刺，皮肤外渗处给予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00药物外渗3小时后右侧手背及前臂皮肤逐渐呈紫红色，持续冷敷24小时后改用50%硫酸镁湿热敷.。
漏输液体不良事件护士发言
漏输液体不良事件护士发言尊敬的领导、同事们：在此，我深感愧疚和自责地就近期发生的液体外渗护理不良事件作出反思，并提出我的改进措施。
这次事件，由于我未能及时向值班医生汇报，导致了病人服药不及时，给病人带来了不必要的痛苦，同时也暴露了我在护理工作中的诸多不足。
以下是我对此次事件的深刻反思及未来的改进措施，我将从四个方面进行详细阐述。
一、责任心与警惕性的缺失首先，我必须承认，这次事件的根本原因在于我责任心不强、警惕性不够。
在日常护理工作中，由于该病人多次外出，我已习以为常，主观上错误地认为这属于正常情况，从而忽视了其中的风险。
这种麻痹心理是导致此次事件发生的直接原因。
我深知，护理工作是与生命打交道的神圣职业，容不得半点差错。
然而，我却在最基本的职责上疏忽了，对此我深感懊悔。
为了弥补这一不足，我将努力提升自己的责任心和警惕性。
我将时刻牢记护理工作的神圣使命，以更加严谨的态度对待每一个病人。
我将加强对病人的观察和监测，及时发现并处理异常情况。
同时，我还将积极参与科室组织的培训和学习，不断提升自己的专业素养和应急处理能力，确保在类似情况下能够迅速作出正确判断。
二、业务水平的欠缺其次，此次事件也暴露出我在业务水平上的不足。
在病人外出后，我未能及时向值班医生汇报，也未能及时向家属咨询以动态掌握病人信息。
在交接班过程中，我未能引起足够的重视，也没有叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。
这些都反映出我在应急处理问题和业务操作上的不足。
为了提升自己的业务水平，我将采取以下措施：一是加强专业知识的学习，熟练掌握护理知识及相关药物知识，确保在日常护理工作中能够准确判断和处理各种情况；二是加强沟通协调能力的培养，与病人、家属、同事和医生建立良好的沟通机制，及时传递信息，确保护理工作的顺利进行；三是积极参与科室组织的模拟演练和实操培训，提高自己的应急处理能力和业务操作水平。
三、工作态度的调整此外，我还将端正自己的工作态度。
护理工作是一项需要全身心投入的工作，我将以更加专注和认真的态度对待每一个病人。
不良事件报告药物外渗
改善措施
年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视， 做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的 宣教。 加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听!
胸外一科
一例坠床不良事件报告
胸外一科 曾志耘
护理安全
是实现优质护理质量的关键
是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔Fra bibliotek萨罕· 艾买提
性别：女 年龄：71岁 就诊时间：2017年1月3日17时 临床诊断：继发性肺结核 相关人员：白班护士师燕 夜班护士白晶
事件经过
患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病 室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者 家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上 签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班 时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙 氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部 约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止 输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷， 告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛 应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后 渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件分类及分级 此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件
事件发生可能原因及事后补救措施
原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管 通透性增加，增加了药物外渗的几率 事后补救措施：床头交接班发现药物外渗 后立即给予患者停止输液并拔出留置针头， 局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的 输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医 护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红 肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件原因分析
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
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科室：
日期：年月日
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PICC置管致淋巴液外渗原因分析及护理对策
PICC置管致淋巴液外渗原因分析及护理对策经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 因具有留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、降低护理工作量等特点而广泛应用于肿瘤化疗患者, 但也存在一些并发症和危险。
穿刺点体液外渗即为其中之一, 尤其是多次穿刺造成皮下组织损伤, 组织液、淋巴液渗出, 长期不愈合, 给患者带来不便, 也给临床护理工作带来困扰。
本科收治了1例PICC置管后淋巴液渗出的患者, 经对症护理后疗效较好。
一、病例介绍患者, 女, 52岁, 因“右侧副乳腺癌、右腋窝淋巴结清扫术后1年复发”收入院。
患者既往接受过8个周期的系统化疗, 血管破坏严重, 本次入院给予“紫杉醇+卡铂”解救方案化疗。
化疗前经患者左上肢贵要静脉行PICC穿刺置管术, 经3次穿刺后置管成功, 按压穿刺点30min, 穿刺处敷料无渗血渗液。
次日换药亦无明显渗血渗液。
5d后观察穿刺点周围及导管固定翼处透明贴膜松动, 似有液体渗出, 遂揭开透明贴膜, 发现固定翼下方有少量乳白色胶状物(经确诊为淋巴液) 渗出，10d后穿刺点周围皮肤出现红肿、湿疹及片状破溃。
经过对症处理、无菌换药40d后, 淋巴液停止渗出, PICC导管通畅, 破溃皮肤愈合良好, 置管肢体无肿胀。
不良事件分级分类：本案例II类事件E级损害程度不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预二、原因分析患者既往接受过多次化疗, 周身血管破坏严重, 质脆无弹性, 置管时反复多次地穿刺或送管, 破坏了细小的血管及淋巴管, 导致血液或淋巴液渗出。
渗出的体液积聚在不透气的透明贴膜下, 高温、潮湿环境有利于细菌繁殖；置管处流出的血性液体、分泌物等是致病菌良好的培养基, 易发生湿疹样皮肤反应, 致皮肤破溃。
深静脉置管形成了人体与外界的直接感染通道, 患者多次化疗后, 自身免疫功能低下。
以上原因均可造成局部皮肤甚至全身各组织器官的感染。
三、护理对策3.1 换药每日或隔日一次, 注意无菌操作。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗事件分析液体外渗是一种常见的并发症，需要对其原因进行分析和改进。
在分析液体外渗的鱼骨图中，我们可以发现有认知因素、病人因素、行为因素和其他因素等多个方面的问题。
认知因素和病人因素是导致液体外渗的主要原因之一。
病人可能会感到烦躁不安，血管弹性差，护士需要评估病人的血管情况并提供正确的知识和宣教。
但是，护士的知识缺乏和重视不够，工作中的思想不够重视，巡视不及时，使用刺激性药物，宣教不到位，护理人力不足等因素也会导致液体外渗的发生。
针头固定不当、选择部位不当、留置针材质差等行为因素也是导致液体外渗的原因之一。
因此，我们需要对液体外渗进行PDCA循环分析，制定计划并实施，检查和处理，最终达到将液体外渗率降为1%的目标。
计划方面，我们需要对低年资护士进行静脉输液技术操作的培训和练，提高他们的技能水平和知识掌握率。
同时，我们需要加强护士对病人输液注意事项的宣教，落实宣教工作并增加宣教频次。
我们还需要实行弹性排班，合理分配各班次的护理人力，增加护士巡视次数。
在实施阶段，我们需要护士长带领病区护士研究并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
同时，我们需要做好宣教工作，增加宣教频次，提高病人对输液必要性和注意事项的掌握情况。
此外，我们还需要定期检查护士的操作技能和输液管路固定情况，检查护士评估病人血管的能力，督导病人宣教知识的掌握情况，检查护士巡视病房的情况，抽查护士输液技术操作等。
最后，在处理阶段，我们需要定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
为了达到标准化，我们需要制定流程标准化，检查经常化，巡视频繁化，损害最低化等措施。
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液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析液体渗目标P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作 1）输液的必要性。 2）输液后的注意事项。 3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）