液体外渗不良事件分析.doc
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事
件
避免误解或不合理反应；告知病人及家属输液后的注意事项，如观察注射部位是否有红肿、疼痛等异常情况。
同时，要加强对老年患者的关注和照顾，耐心细致地解释和引导，让他们理解和配合护理工作。
3.提高护士的专业素质和技能水平：加强护士的输液知识
和技能培训，提高其对输液渗漏的识别能力和处理能力。
同时，要加强管理和监督，确保护士按照规范操作，不使用刺激性药物，避免药物外渗，同时要加强交接班制度的执行，确保信息的传递和沟通。
4.加强管理层对护理工作的重视和支持：提高管理层对护
理工作的关注和重视，加强对护理工作的监督和管理，建立健全的管理制度和流程，确保护理工作的质量和安全。
总之，针对此次事件，我们要深刻反思，总结经验，加强管理和培训，提高护理工作的质量和安全水平，为病人提供更加优质的护理服务。
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析美国医疗安全协会(ISMP)将药理作用显著且迅速，若使用或操作不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，称为高危药物。
2008年ISMP公布了19类高危药物，包括所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素、静脉用抗心律失常药物、高浓度电解质等，这些药物在治疗过程中输液外渗常有发生。
药液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
0级：没有症状。
1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5〜15.0cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15.0cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛。
4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可有凹陷性水肿，皮肤变色、瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15.0cm；循环障碍，疼痛程度可达中到重度。
随着患者法律意识的增强，因输液外渗导致组织坏死而发生的医疗纠纷也越来越多，临床高危药物的管理直接影响着患者用药的安全性，与患者的人身安全息息相关，是护理安全的一项重要内容。
因此提高病情观察与判断能力的同时，如何预防和减少输液外渗的发生，外渗后积极处理预防不良反应发生非常重要。
举例11.患者一般情况：患者，女性，85岁。
诊断：心律失常，主诉发作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血压，于今天9:05由急诊轮椅推住心内科病区。
患者来时神志清，精神差，活动能力好，医嘱给予甲级心电监护，一级护理、低盐低脂饮食、给予抗凝防血栓及药物转复治疗，入院后对患者及家属进行健康教育及用药指导，并嘱患者如有需求及时呼叫护士，输液侧肢体尽量减少活动，如有肿胀疼痛及时告知。
2.事件发生经过：9:45分遵医嘱给予5%葡萄糖注射液17ml+盐酸胺碘酮注射液150mg缓慢静脉推注，10:00药物静脉推注完毕，心电示波：房颤，遵医嘱继续给予5%葡萄糖注射液46ml+盐酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10护士巡视病房发现患者右侧手背静脉留置针穿刺处皮肤红肿变硬、局部皮温高，疑为药物外渗，立即拔针，更换部位重新穿刺，皮肤外渗处给予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00药物外渗3小时后右侧手背及前臂皮肤逐渐呈紫红色，持续冷敷24小时后改用50%硫酸镁湿热敷.。
药物渗漏不良事件分析
上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳 腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3.环境因素
寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制 在22℃～24℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药 物，在注药过程中也应注意保暖。
药物外渗的相关因素
4.药物因素 细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
见义不为，无勇也。——《论语·为政》 帮助别人，自己也会强大起来。 一个人的个人能力再强也无法战胜一个团队。 爱生而败仁者，其下愚之得欤？ 过也，人皆见之；更也，人皆仰之。——《论语·子张》 人生就像赛跑，不在乎你是否第一个到达尽头，而在乎你有没有跑完全程。 学校里的考场上可以有59分，人生的考场上决不允许不及格。 自己的饭量自己知道。——苏联 沙漠里的脚印很快就消逝了。一支支奋进歌却在跋涉者的心中长久激荡。 有些事情，不谈是个结，谈开了是个疤。 无所求则无所获。 永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。
成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓 度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。 5.护士因素
不良事件报告药物外渗
改善措施
年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视， 做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的 宣教。 加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听!
胸外一科
一例坠床不良事件报告
胸外一科 曾志耘
护理安全
是实现优质护理质量的关键
是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔Fra bibliotek萨罕· 艾买提
性别：女 年龄：71岁 就诊时间：2017年1月3日17时 临床诊断：继发性肺结核 相关人员：白班护士师燕 夜班护士白晶
事件经过
患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病 室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者 家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上 签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班 时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙 氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部 约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止 输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷， 告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛 应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后 渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件分类及分级 此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件
事件发生可能原因及事后补救措施
原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管 通透性增加，增加了药物外渗的几率 事后补救措施：床头交接班发现药物外渗 后立即给予患者停止输液并拔出留置针头， 局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的 输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医 护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红 肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件原因分析
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
精选范本,供参考！
科室：
日期：年月日
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药物渗漏不良事件分析-文档资料
部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不 易早期发现。
方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、 针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次 的下方等 。
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马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其 原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部 位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部 组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细 胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗 出的外敷 。
将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴 于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
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药物外渗防护
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药物外渗防护之药物
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药物外渗防护之选择
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一旦发现外渗，立即处理
关于尼莫地平组液外渗不良事件分析及整改措施
忽略右前臂留置针。
三、临床表现及分级
级别 0 1 2 3 4 临床表现 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可 能有麻木感。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤紧绷、半透明状、有渗出，皮肤 变色、有瘀斑、肿胀，呈可凸性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。
道输液的病人外，尽量只保留一个静脉通道，便于观察。
对于需要穿深静脉的患者，与医生充分沟通，并落实。 穿刺留置针时尽量避开患肢及不宜观察处。
专人负责静脉通路的管理，管床护士也要清楚相关情况。
组长接完班后，整体把控病人质量，做到重点病人心中有数。 组员职责明确，协调配合。
四、整改措施
约束知识缺乏 穿刺技术差
人力资源紧张 病员熟练增加 工作人员数量少 重点问题把握 不全面 组内信息沟通 不及时 针头固定不当
约束评估不到位
留置针功能评 估意识差
管理因素
行为因素及其他
护士年资低
四、整改措施
科室建立健全的交接班制度，组长组织进行学习，加强交接班制度
落实。
本组建立特殊事件交接本，交接班时记录观察重点，落实到位。 充分评估病员用药及血管情况，除特殊药物需单独通道及需要双通
温高热，持续冰毯冰帽物理降温，四肢肢端凉， 予棉被保暖。急查电解质钾：2.46，遵医嘱予静 脉补钾，持续尼莫地平組液泵入。
一、基本情况
事件基本情况： 01：00上下夜交班时，查见右前臂内侧静脉
留置针穿刺点周围皮肤发白，周围皮肤肿胀，立
即报告医生及护士长，遵医嘱回抽周围渗液并拔
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握ห้องสมุดไป่ตู้况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析第四：.整改措施：1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）? 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教?，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
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3.护士长督导病人
宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。