护理不良事件汇总
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件
2021/6/16
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三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
2021/6/16
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病房管理中
８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪
C类：易产生纠纷隐患的病人
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等）
2021/6/16
12
护理安全风险评估
重点时间段的管理：节假日，
交接班，夜班，危重病人多等。
2021/6/16
13
护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事
件。
2021/6/16
7
医院
法院
2021/6/16
8
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
2021/6/16
9
识别护理安全风险
2021/6/16
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病人识别因素 案例3
2000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性 患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15 分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型 血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
护理不良事件范围
护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。
这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。
2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。
3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。
4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。
5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。
6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。
7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。
8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。
以上范围仅为示例，并非详尽无遗。
护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。
一年护士不良事件综述
一年护士不良事件综述背景在过去的一年中，护士不良事件频繁发生，引起了广泛关注。
这些事件不仅对患者造成了伤害，也对医疗行业的声誉产生了负面影响。
本文将对过去一年中的护士不良事件进行综述和分析。
事件概述在过去一年中，护士不良事件包括但不限于以下几个方面：1. 医疗错误：一些护士在执行医疗操作时出现了错误，导致患者的病情恶化或者产生其他不良后果。
2. 职业道德问题：一些护士在职业道德方面存在问题，包括患者隐私泄露、对患者不尊重等行为。
3. 药物错误：一些护士在给予患者药物时出现了错误，给患者的身体健康带来了风险。
4. 护理质量问题：一些护士在护理过程中存在不专业、不细致等问题，导致患者的护理质量下降。
影响和教训这些护士不良事件给医疗行业带来了重大影响。
首先，患者对医疗服务的信任度下降，导致就医需求减少。
其次，医疗机构的声誉受损，可能面临诉讼和赔偿等法律风险。
这些事件也提醒我们，护士在职业道德、技术水平和工作态度等方面都需要加强培训和监管。
应对措施为了避免类似事件再次发生，我们需要采取以下措施：1. 强化护士培训：加强护士的职业道德培训、技术水平培养和工作态度塑造，提高护士的专业素养。
2. 加强监管和评估：建立严格的护理质量评估机制，加强对护士工作的监管和指导，及时发现和纠正问题。
3. 提升信息安全保护：加强对患者隐私的保护，避免护士泄露患者敏感信息。
4. 加强团队合作：鼓励护士与其他医疗团队成员密切合作，提高医疗质量和安全性。
结论护士不良事件的发生对医疗行业和患者都带来了负面影响。
通过加强护士培训、监管和团队合作，我们可以有效预防和减少这类事件的发生，提高医疗服务的质量和安全性。
护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结及分析引言：护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规范操作，导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件可能涉及护理操作不规范、缺乏沟通和协作、药物错误等方面。
本文将对护理不良事件进行总结及分析，以期提高护理质量并减少患者伤害发生。
事件分析：1.事件描述：一位患者在住院期间出现药物过敏反应。
2.事件原因分析：a.审核不严：护理人员在给患者开药时未仔细查看患者的药物过敏史，导致给患者过敏的药物。
b.护理操作不规范：护理人员未按照正确的操作步骤给药，导致药物过敏反应的发生。
c.缺乏沟通和协作：护理人员未与医生进行及时交流，未得到正确的治疗指导。
事件反思与改进：1.加强人员培训：对于护理人员，应加强药品知识培训，使其熟悉各种药品的适应症、禁忌症及副作用，掌握合理用药的原则。
2.强化审查流程：在给患者开药时，应进行严格的审核程序，仔细查看患者的药物过敏史，以避免给患者过敏的药品。
3.规范操作流程：制定和完善护理操作规程，确保护理人员按照规范操作，尽量避免操作失误。
4.加强团队合作：护理人员和医生之间应建立更加良好的沟通机制，及时交流患者的情况和需求，以获取正确的治疗指导。
5.加强事件报告和分析：护理不良事件发生后，应及时报告并进行详细分析，找出问题的根源并采取相应措施防止再次发生。
结论：护理不良事件对患者的身心健康造成了严重的危害，因此，提高护理质量和安全水平势在必行。
通过加强人员培训、审查流程、操作规程、团队合作以及事件报告和分析，可以有效减少护理不良事件的发生。
护理人员要时刻保持高度的责任心和警惕性，全面提升自身专业素养，为患者提供安全、有效的护理服务。
医院护理工作中常见的不良事件有哪些
医院护理工作中常见的不良事件有哪些？
1.临床常见护理不良事件的分类
（1）不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术病人身份及部位识别错误、体内遗留手术器械、输液及输血反应。
（2）意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、冻伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束带使用不良、分娩意外等。
（3）医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
（4）饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤。
（5）不良辅助诊查、病人转运事件；含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外。
（6）管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔。
（7）职业暴露：含针刺伤、割伤、特殊院内感染等。
（8）公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等。
（9）医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求等。
（10）消毒供应中心不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。
2.护理不良事件的分级标准0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成病人伤害。
Ⅱ级：病人轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：病人中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：病人重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：病人永久性功能丧失。
V级：病人死亡。
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护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。
如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
40、静脉液体外渗外漏。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。