护理不良事件
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件定义
护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。
这类事件主要包括：错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。
1.错误的护理操作：包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。
比如，在给患者静脉输液时，护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径，导致输液速度过快，引发液体过负荷等不良后果。
2.错误的给药：包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。
比如，在给患者注射药物时，护士给药剂量计算错误，导致患者出现药物过量或药物不足的情况。
3.用错药物：包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。
比如，在给患者使用眼药水时，护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液，引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。
4.病情观察不到位：指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。
比如，护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化，延误了治疗的最佳时机。
5.护理措施不得当：指护理人员在护理过程中未按照规定操作，导致患者出现不良后果。
比如，在患者翻身时，护士未按照正确的翻身技巧操作，导致患者出现压疮等并发症。
6.感染控制不力：指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况，导致患者感染风险增加。
比如，在进行导尿过程中，护士未采取有效的无菌操作，导致患者出现尿路感染等并发症。
护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险，还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
因此，医疗机构应该采取有效的预防措施，包括：加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养；建立科学合理的护理规程和操作指南，规范护理操作流程；加强病情观察和信息沟通，确保及时发现和处理异常情况；加强感染控制与消毒操作，保证患者的安全和健康等。
护理不良事件范围
护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。
这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。
2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。
3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。
4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。
5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。
6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。
7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。
8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。
以上范围仅为示例，并非详尽无遗。
护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。
护理不良事件的名词解释
护理不良事件的名词解释
护理不良事件（Adverse Events in Nursing），也被称为护理事故或者不良护理事件，是指在护理过程中发生的意外事件或者错误，这些错误可能会对患者造成伤害或者危害他们的健康。
护理不良事件通常是由于医护人员的疏忽、不当操作、缺乏关键信息或者患者病情复杂等多种因素造成的。
护理不良事件包括但不限于以下几类：
1.药物错误：包括药品的选择、剂量、途径、频率等方面的错误。
2.手术错误：包括手术安全及手术后并发症等各种问题。
3.失落或者有误的诊断：医护人员对患者的诊断错误或者延误，从而影响患者的治疗方案。
4.感染传播：医院或者护理机构中传染病的传播，包括医护人员的传染和患者之间的传染。
5.跌倒或者其他身体损伤：包括患者在护理过程中跌倒、受伤或者其他身体损伤。
6.不适当的医疗设备使用：医护人员使用不当的设备或者不符合标准的设备，从
而影响患者的健康和安全。
为了减少护理不良事件的发生，各个护理机构和医院都应该采取有效的措施，包括医护人员的培训、改进医疗设备和设施、制定规范的护理程序和标准化的护理操作等。
此外，对护理不良事件的及时记录、调查和报告也是非常重要的，以便于总结经验教训，避免类似事件再次发生。
护理不良事件
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时错输了高浓度的钾溶液，导致患者 心跳骤停，经过紧急抢救后才脱离危险。经调查发现，该护士未认真核对药物，导致用
药错误。
案例二：患者身份识别错误导致的医疗纠纷
总结词
患者身份识别错误可能导致医疗差错和纠纷 ，给患者带来不必要的伤害和损失。
详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护 士在给患者发放药物时，未核对患者身份信 息，导致错误地将药物发放给了其他患者。 该事件引发了医疗纠纷，给医院带来了不良
的绩效挂钩。
04
护理不良事件的应对与处理
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告给上级管理者或相关部门，不得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件进行详细记录，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、后果及处理措施等，记录应 准确、客观。
紧急处理与救治
紧急处理
针对不同护理不良事件，采取相应的紧急处理措施，如止血、心肺复苏等，以降低对患者的伤害。
救治跟进
及时联系相关科室和医护人员，对患者进行救治和后续治疗，确保患者的生命安全。
调查与分析
调查原因
对护理不良事件进行深入调查，了解事 件发生的原因、经过和结果，为后续改 进提供依据。
VS
分析总结
对调查结果进行分析和总结，找出事件发 生的根本原因，并提出相应的改进措施。
改进与预防措施的制定
制定改进措施
影响。
案例三：设备故障导致的意外伤害事件
要点一
总结词
要点二
详细描述
设备故障可能引发意外伤害事件，如机械故障、电气故障 等，给患者带来不必要的伤害。
某医院发生一起设备故障事件，一名患者在接受心电图检 查时，由于设备故障导致检查过程中突然出现电流刺激， 患者感到剧烈疼痛并出现短暂的意识丧失。经调查发现， 该设备存在质量问题，医院未及时维修保养。
护理不良事件PPT课件
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件定义分类及分级
护理不良事件定义分类及分级护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因而导致患者受到或可能受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害和不良影响，也对医护人员和医疗机构的声誉和信誉带来了负面影响。
因此，对护理不良事件的定义、分类和分级具有重要的指导和借鉴意义。
护理不良事件是指在医疗机构中发生的患者在护理过程中受到或可能受到不当操作、医疗事故、医疗差错、药品滥用等原因所导致的伤害或不良后果。
护理不良事件可以是医护人员的错误操作，也可以是医疗环境的不良因素所导致。
1.操作性不良事件：指在护理操作中因为医护人员的技术不熟练、操作不规范、洗手不严谨等导致的伤害或不良后果。
如给药错误、手术操作不当等。
2.药品相关不良事件：指与药物治疗相关的不良事件，包括药物过敏反应、药物不良反应、药物滥用、药物交互作用等。
3.感染性不良事件：包括院内感染、血源性感染等与医疗环境和操作有关的感染事件，如手术部位感染、导尿管相关感染等。
4.文书记录不良事件：指护士在记录护理过程中存在的错误、遗漏或不规范现象，如病历、护理记录等不完整、不准确或未及时告知医师等。
5.护理质量不良事件：指护理过程中出现的不合理或不规范现象，如床位垫褥、坠床、跌倒等。
6.沟通不畅不良事件：指医护之间沟通不畅或信息传递不准确，导致患者接受护理的疏漏或错误。
根据对患者的损害程度和后果的严重程度，护理不良事件可以进行分级。
目前一般采用以下的分级标准：1.轻度（级别一）：仅造成了短暂不适，无需特殊处理，通常不会影响患者的病情和康复。
2.中度（级别二）：对患者的生理功能或心理状态产生了一定程度的临时或可逆的影响，可能需要一些额外的护理措施。
3.重度（级别三）：对患者的生理功能或心理状态造成了持久或不可逆的影响，可能需要较长时间的治疗和康复过程。
4.危重（级别四）：对患者的生命安全产生了威胁，可能需要紧急救治和干预措施，甚至可能导致死亡。
各级别的护理不良事件都需要进行严肃的反思和总结，并在医疗机构内进行有效的措施和管理，以确保类似事件不再发生，并保障患者的安全和权益。
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讨论分析 填写不良事件报告
持续改进
不良事件报告系统的建立和管理
小 结
是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进,
建立正面且不断进步的安全文化，
确保病人安全。
护理不良事件报告制度
3.发生不良事件后，应及时评估事件发生后的影响，并积 极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。 4.发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关 药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 5.发生护理不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事 件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质， 根据情节轻重，提出处理意见。 6.发生不良事件当事人和护士长要及时填写“护理不良事 件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室。
不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的 过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
护理不良事件主动报告的作用
• 1、实施主劢报告护理不良事件，可以减少护理不良事件 发生，提高病人满意度。 • 2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理 人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。 • 3、应用不良事件主劢报告制度后，可以及时发现日常护 理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自 查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自 律性和工作责任心。
二、不良事件等级
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
警告事件
不良后果 事件
隐患事件
未造成后果 Text 2 的事件
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不良事件等级划分
• Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然过程 中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实，但未给患者 机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理 可完全康复。 • Ⅳ级事件——由于及时发现错误，未形成事实。
发生的原因、过程及结果等。
1、报告形式：口头、书面、网络。 2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经 过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：严重的不良事件，立即报告护士长、 科主任，同时向护理部及相关部门报告，于1~3日 内OA上报护理部；一般不良事件24小时内报护理部， 于7日内OA上报。 1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。 2、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3、安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科 控制事态发展。
9.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。
护理不良事件报告的意义
从错误中学习是患者安全的第一步
通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效 避免护理差错与纠纷，保障患者安全。 不良事件是挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足， 提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事 故隐患，不断提高对错误的识别能力。 主动报告是错误浮出水面的重要途径
1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴
应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重 大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、 Ⅲ级、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围， 是强制报告系统的补充，其特点： 自愿性 保密性 非处罚性 公开性
七、不良事件报告与处理流程
发 生 不 良 事 件
评估
分析 根本原因
分析与事件相关 的组织及系统的 原因包括人力资 源系统，资讯管 理系统，环境设 备管理系统，组 织领导及沟通系 统，从系统中筛 选出根本原因
转变 管理理念 积极完善不 良事件上报 制度
降低发生率
最终目标
★五、护理不良事件报告制度
1.在护理活劢中严格遵守医疗卫生法律，行政法规，规章和 诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。
患者安全—世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员 13%
药师 11% 医生 38%
其他人员（其中 30%-50%事故 中，有2%由护 士引起）。
护士 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
一、护理 不良事件
是指患者在护理过程中发生的、不在计 划中、未预计到或通常不希望发生的事 件，凡在住院期间发生的跌倒、给药错 误、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
跌倒
不良事件报告
滑倒
坠床
危急值报告
压疮
新增护理不良事件5项
1.接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。 2.一般情况下不消毒分娩。 3.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 4.产妇产后纱布遗留阴道内 5.病历丢失。
四、不良事件发生的原因
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件主动报告的作用
• 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良 事件主劢报告有相当大的关系，应提高护士的文 化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和 知识的培训。 • 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健 康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错 误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立 有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系 统。 •
三、护理不良事件的分类
不可预防的不良事件 可预防的不良事件
正确的护理 行为造成的 不可预防的 伤害。
护理过程中未 能防范的差错 或设备故障造 成的伤害。
护理不良事件的分类（50项）
用药错误：错用药、多用药、漏用药。 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。 医嘱错误：执行错误或遗漏。 其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫 、工务人员等相关事件。
护理不良事件报告制度
7.护理部定期组织医院护理质量管理委员会召开护理不良 事件分析讨论会，寻找护理质量和安全方面存在的问题， 减少以后意外事件的发生。 8.对发生不良事件主劢报告者，酌情给予奖励，未造成不 良后果的事件无惩罚；发生不良事件的科室或个人，不按 规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。
质控科
2013年 9月25日
主要内容
• • • • • 事件定义 事件分级 事件分类 原因分析 报告系统
背景
• 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行 为和医疗事故报告制度的规定》。 • 卫生部2008年《医院管理年活劢指南》中明确要 求各卫生机构积极上报不良事件。 • 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在 《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报 系统。
告形式
1
口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、总值班、 护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写《护理不良 事件报告表》上报护理部。 网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告表》电子表格， 以电子邮件形式报告。
2
3
六、医疗（护理）不良事件报告的原则
2.发生不良事件后，根据发生不良事件情节轻重、事件分类 逐级报告： （1）严重不良事件（Ⅰ.Ⅱ级），当事人立即报告护士长、科 主任，同时向护理部、医务部、主管领导汇报，报告时限 不超过15分钟；于1~3日内OA上报护理部。 （2）一般不良事件（ Ⅲ. Ⅳ级），当事人及时报告护士长， 护士长24小时内报告护理部，于7日内OA上报护理部。
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
原 因 分 析
1
查对制度不严
不严格执行医嘱 药品管理混乱
2
3 4 5
不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程、护理分级制度
不严于职守，责任心不强，缺乏经验
6
护士消极倦怠，与医生、患者 缺乏交流
护理不良事件的注重点
鼓励上报
重视系统改进而 非个人咎责，重 视查找根本原因， 均有利亍自觉上 报
逐级上报
采取补救措施
记录
事实经过、原因及后果等。
1、严重不良事件发生后1~3日内、一般 不良事件发生7日内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”一式 两份，一份报护理部，一份留科室。 1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。