(完整版)2019年护理不良事件分类

2019年第二季度医院护理不良事件分析

鼓励同病室病友互相帮助加强健康宣教，鼓励家属陪床并积极配合护士采取的防护措施
压力性损伤
o 患者杨*，男，37岁，诊断：原发性肝恶性肿瘤伴骨、双肺转移
o 患者及家属依从性差，患者系肿瘤晚期，营养差，因癌痛引起强迫体位，护士因人力不足评估不到位，巡视不及时，造成患者发生压力性损伤
o 发生事件后护士及时采取措施，减轻伤害程度，安慰患者及家属，并重新评估患者病情，予以适当的防护措施。
典型案例
o 患者姚**，男，71 岁，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重
o 患者坐床边咳嗽时突发眩晕而跌倒，立即通知值班医生并上报护士长。立即请眼科急会诊予以处理伤口，严密观察病情变化并床头设警示牌，及时联系家属加强看护。加强巡视，及时为患者提供帮助。
1、死亡 2、极重度 3、重度
事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，30 分钟内报告护理部及行政总值班。当事科室应在24 小时内填写《护理不良事件上报表》，以书面/信
。息系统等形式上报护理部
科室原因分析
o 患者年龄较大，体质虚弱；高估自己的活动能力，拒绝家属看护；不听护士劝阻，执意去除防护栏；健康宣教不到位，家属未能引起重视；患者自身安全防护意识不够；护士工作量大，未能及时巡视。
原因分析及改进措施
o 对高危病人无评估，要做好对高危病人的评估工作，尤其是老年人、脑血管病变病人、有精神症状及小儿患者。
4、中度 5、轻度 6、无伤害
当事人应立即报告病区护士长、医生，采取相应措施，将损害减少到最低程度。当事科室一周内填写《护理不良事件上报表》，以书面/OA/信息系统等形式上报护理部。

2019年护理不良事件分类

不良事件分类
护理不良事件分为10类。

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。

非以上列的其他事件。

护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。

护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因护理不良事件是指在医院、养老院、康复中心或其他卫生机构中，在护理过程中出现的错误、疏忽或不当行为，对患者造成伤害或危害他们的健康和安全。

护理不良事件的分级、分类及原因可以帮助我们更好地了解这些事件，并采取相应的措施预防和减少这类事件的发生。

一、护理不良事件的分级：1.轻微级别：对患者造成轻微伤害或不适，但无需治疗干预或病情恶化。

例如：轻微的皮肤擦伤或乳腺堵塞。

2.中度级别：对患者造成较大伤害或不适，需要一定程度的治疗干预或病情恶化。

例如：输液错误导致注射部位发炎或感染。

3.重度级别：对患者造成严重伤害或不适，需要紧急治疗干预或导致严重病情恶化。

例如：药物过敏反应导致器官功能受损。

4.致命级别：对患者造成生命威胁或导致死亡。

例如：手术操作错误导致内出血或感染。

二、护理不良事件的分类：1.药物错误：包括给药方式错误、给错药、剂量错误等。

2.输液错误：包括输液速度过快、输液部位选择错误、输液导致感染等。

3.营养错误：包括饮食摄入不足、管饲操作错误、营养药物错误等。

4.伤害事件：包括跌倒、滑倒、烫伤、撞伤等。

5.功能障碍：包括尿潴留、便秘、压疮等。

6.感染事件：包括医源性感染、导尿管相关尿路感染等。

7.检查治疗错误：包括输血操作错误、手术操作错误、病情评估错误等。

8.护理沟通错误：包括与患者沟通不足、信息传递错误等。

三、护理不良事件的原因：1.人为因素：医护人员的技术不熟练、经验不足，操作不规范或疏忽大意等。

2.系统因素：病房环境复杂、设备不足或不适应，护理流程不完善或混乱，管理和监督不到位等。

3.干预因素：手术、检查等医疗操作中的意外情况，药物过敏或不良反应等。

4.患者因素：自身疾病复杂多样，年龄、体质、意识状态等个体差异。

5.团队合作不良：沟通不畅、信息传递不及时或不准确，角色和职责不清晰，团队协作能力差等。

护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了严重威胁，对医疗机构和医疗人员的信誉和声誉也会产生负面影响。

2019年护理不良事件成因报告

2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。

（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。

2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。

）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。

2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。

2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。

二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。

科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。

三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

2019年度护理不良事件成因分析报告

2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。

三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。

其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。

四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。

图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。

查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。

从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。

改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。

2019上半年年护理不良事件总结 -

外一科2019上半年护理不良事件总结 2019上半年外一科共计发生护理不良事件共3例，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2019上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019上半年护理不良事件分类情况图表2 2019上半年护理不良事件二、2019上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e 疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略患者留管不适的观察b临床护理经验不足，安全意识缺乏c缺乏有效的导管固定d宣教沟通不到位g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在夜间４.导管方面：固定不到位，不规范整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。

根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在夜间,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。

针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。

对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。

做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。

2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。

避免由于外力原因引起的管道滑脱。

3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，减少意外拔管的发生率。

4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。

（二）压疮原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a病情加重，活动耐力下降； b被迫卧位c患者年龄d患者心理e胸闷喘促不适f患者家属不重视2.医护方面：a病情变化未及时动态评估患者风险b临床护理经验不足，安全意识缺乏c各班次交接不清d宣教沟通不到位g对病人的病情评估判断不够。

护理不良事件的分级与分类

护理不良事件的分级与分类护理不良事件是指医疗服务过程中出现的损害患者健康的不良事件，包括医疗技术操作不当、药物使用错误、护理措施不当等。

为了更好地管理和预防护理不良事件，通常将其分级与分类进行统计和分析，以便制定相应的预防和改进措施。

1.无损害：指在医疗过程中出现问题，但未对患者造成任何损伤；2.轻度损害：指患者短暂的、暂时的损伤，对生活功能无持久性的影响；3.中度损害：指对患者的健康造成一定影响，需要一定时间的治疗和康复；4.重度损害：指对患者的健康和生活功能造成严重的、持久性的影响，甚至危及生命。

根据护理不良事件的性质和原因，可将其分类如下：1.技术操作类：-静脉插管操作不当；-无菌操作不规范；-心肺复苏操作不当等。

2.药物使用类：-药物剂量错误；-药物配伍不当；-药物给药途径错误等。

3.护理措施类：-患者体位不当；-对患者的护理观察不到位；-营养支持措施不当等。

4.意外事件类：-患者摔倒；-烫伤等。

5.管理问题类：-医护人员沟通不畅；-管理流程不完善；-护士缺乏培训等。

6.病情变化类：-患者病情急剧变化未及时发现和处理；-患者病情评估不全面等。

以上只是一些常见的分类，根据具体的护理工作，还可根据实际情况进行细分。

对于不同级别和分类的护理不良事件，还应该进行后续的分析和处理，包括：-及时报告和记录事件，及时通知相关人员；-将事件进行资料汇总、统计和分析；-总结事件的原因和影响，制定预防和改进措施；-培训和教育医护人员，强化安全意识和规范操作；-建立健全的护理质量管理体系，包括制定和执行标准、规程和工作流程。

最后，通过分级与分类的管理和分析，可以及时发现和解决护理不良事件，提高护理质量和患者安全水平。

同时也需要强调团队合作和责任意识，共同努力降低护理不良事件的发生率。

医院护理不良事件分级标准

XX医院护理不良事件分级标准
依据《中国医院评审评价》标准要求，护理部对护理不良事件分级标准予以更新，现下发至各护理单元，请护士长组织护理人员认真学习并执行。

Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;
Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;
Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;
Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

护理部 2019年1月4日。