不良事件分级报告细则
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
（一）护理不良事件定义：指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
（二）护理不良事件分级标准：
O级：事件在执行前被制止。
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
【I级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
HI级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：永久性功能丧失。
V1级：死亡。
（三）护理不良事件上报程序：
（1）一般不良事件（0—∏级）：当事人立即报告护士长，护士长24小时内电话上报科护理部，48小时内填报《护理不良事件上报表》。
（2）严重不良事件（HI—VI级）：当事人立即报告护士长，护士长应立即口头报告科主任、护理部，24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报，不得延误或隐瞒。
（3）报告途径：口头和书面报告三种。
（四）发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析，以提高认识、吸取教训，并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
（五）发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
（六）发生不良事件的科室应按规定主动报告，凡主动报告均免于处罚，报告隐患按医院规定予
以奖励；凡隐瞒不报的，一经发现将按情节轻重予以处罚。
（七）护理部对不良事件定期组织讨论分析，提出改进和防范措施。
不良事件的分级及上报流程
不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。
二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。
1、警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
4、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。
同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》，并提交至医务科、护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。
2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》，上交相应职能部门，并提出初步的质量改进建议。
不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。
四、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
不良事件分级
不良事件分级 Last updated on the afternoon of January 3, 2021医疗不良事件报告制度1．0目的为增强医务人员风险防范意识，提高防范风险能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标，根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求，特制定我院医疗不良事件报告制度。
2．0适用范围适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告；3．0报告制度3．1医疗不良事件的定义及等级‘3．1．1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。
不良事件具体类别附后。
3．1．2不良事件按事件的严重程度分4个等级一级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
3．2医疗不良事件报告范围3．2．1可能导致病人残疾或死亡的事件。
3．2．2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。
3．2．3不符合临床诊疗规范的操作。
3．2．4有助于预防严重医疗差错发生的事件。
3．2．5其他可能导致不良后果的隐患。
3．3接收报告单位3．3．1医疗不良事件上报医教部。
3．3．2护理不良事件上报护理部。
3．3．3感染相关不良事件上报感染管理科。
3．3．4药品不良事件上报药剂科。
3．3．5器械不良事件上报设备科。
3．3．6设施不良事件上报行管处。
3．4报告流程3．4．1一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理1．不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施损害减至最低。
2．当事人24小时内填写《不良事件报告表》。
、3．接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或院办公室值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3.护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。
四、报告形式：
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、院办公室值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
药物不良事件分级分类标准
药物不良事件分级分类标准I。
分级标准概述药物不良事件分级分类标准根据不良事件的严重程度和影响范围将其分为不同的级别。
分级标准有助于医务人员和药物监管机构在药物使用过程中及时识别和报告不良事件，并采取适当的措施。
II。
分级分类标准细则药物不良事件分级分类标准的细则如下：1.分级等级严重事件（us Event）：对患者的生命造成严重威胁，需要紧急干预或导致持续伤害。
一般事件（Common Event）：对患者的生命没有直接威胁，但导致痛苦、恶化疾病或影响日常生活。
轻微事件（Minor Event）：对患者的生命没有威胁，通常不需要干预或只需要轻微干预即可恢复。
2.事件严重程度评估指标生命威胁（Life-___）：事件可能导致患者的生命受到直接威胁。
残疾（Disability）：事件可能导致患者长期或永久性的身体或心理残疾。
住院/延长住院（___）：事件可能导致患者需要住院治疗或住院时间延长。
先天畸形（Congenital Anomaly）：事件可能导致患者的胎儿出现先天畸形。
死亡（Death）：事件导致患者的死亡。
3.事件影响范围评估指标个体事件（Individual Event）：事件仅影响患者本人。
群体事件（Group Event）：事件在患者以外的人群中产生影响。
4.分级分类标准说明报告药物不良事件时，根据事件的严重程度和影响范围进行分类。
医务人员和药物监管机构应按照分级分类标准进行事件报告和记录。
分级分类标准有助于药物监管机构的风险评估和药物安全监控。
III。
结论药物不良事件分级分类标准的制定可以促进医务人员和药物监管机构对不良事件的识别、报告和干预。
标准化的分级分类可以提高药物安全性和患者的用药经验，进一步保护患者的生命和健康。
医院不良事件分级和上报流程
医院不良事件分级和上报流程一、不良事件分级1. 特别重大不良事件- 对患者造成死亡、永久性残疾或器官功能丧失的事件。
- 涉及重大社会影响或造成重大经济损失的事件。
2. 重大不良事件- 对患者造成严重危害,需要住院或延长住院时间的事件。
- 涉及重大医疗纠纷或引发群众性事件的事件。
3. 一般不良事件- 对患者造成轻度伤害,不需要住院治疗的事件。
- 未造成实际伤害,但存在潜在风险的事件。
二、上报流程1. 发现不良事件后,立即采取必要措施控制事态,并及时向科室负责人报告。
2. 科室负责人对事件进行初步调查和评估,确定事件等级,并在24小时内向医院质量安全管理部门报告。
3. 质量安全管理部门接到报告后,立即组织相关人员成立调查小组,对事件进行深入调查和分析。
4. 调查小组在7个工作日内完成调查报告,并根据事件等级,按照以下程序上报:- 特别重大不良事件:立即上报医院领导,并向卫生主管部门报告。
- 重大不良事件:上报医院领导,并及时向卫生主管部门报告。
- 一般不良事件:上报医院质量安全管理部门,并按照规定进行内部处理。
5. 医院领导根据事件情况,决定是否召开专门会议,制定整改措施,并监督整改落实情况。
6. 对于特别重大不良事件,医院还需及时向社会公众通报情况,主动接受媒体监督。
三、注意事项1. 所有不良事件均应及时、如实报告,不得迟报、漏报或瞒报。
2. 报告和调查过程中,应充分尊重当事人的隐私权,并保护相关人员的合法权益。
3. 调查报告应客观公正,查清事件原因,并提出合理的整改建议。
4. 医院应建立健全不良事件报告和处理机制,加强相关培训,提高全员风险意识。
以上是医院不良事件分级和上报流程的一般情况,具体执行时还需结合实际情况和相关法规政策进行调整和完善。
不良事件的分级及上报制度
不良事件的分级及上报制度不良事件是指在公司或组织运作过程中发生的与法律法规、规章制度、合同条款及伦理等相关要求相违背，对公司或组织的经济利益、声誉形象、安全稳定等造成或可能造成的伤害、损失和不良影响的事件。
为了及时有效地应对不良事件，保障公司或组织的正常运作和持续发展，建立健全不良事件的分级及上报制度势在必行。
一、不良事件的分级不良事件按照其重要性和影响范围的大小，可分为三级：重大事件、一般事件和轻微事件。
重大事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成重大损失和影响的事件，具有较大的危害性和敏感性。
重大事件应立即上报公司或组织最高层管理层，并迅速启动应急响应机制进行处理。
一般事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成一定程度损失和影响的事件，可以通过内部渠道上报至公司或组织相关部门，由相关部门进行调查和处理。
轻微事件是指对公司或组织经济利益、声誉形象、安全稳定等方面造成或可能造成较小损失和影响的事件，可以由员工直接向上级汇报，并在所属部门内部解决，无需进行外部上报。
二、不良事件的上报制度公司或组织应建立健全不良事件的上报制度，明确上报渠道和流程，确保不良事件得到及时发现和处理。
1. 上报渠道公司或组织应设立多种上报渠道，包括但不限于内部举报电话、信箱、邮件等形式，使员工能够便捷地上报不良事件。
同时，还可以考虑与第三方机构建立合作，提供匿名举报的渠道，保护举报人的合法权益。
2. 上报流程不良事件的上报流程应该简明清晰，使员工能够快速掌握上报的步骤和要求。
首先，员工应明确事件的性质和重要等级，判断是否属于重大事件，如果属于重大事件，应立即上报至公司或组织最高层管理层。
其次，员工应填写相应的上报表格或信息，包括事件描述、发生时间、涉及人员、相关证据等内容，确保上报信息准确完整。
然后，员工应选择合适的上报渠道，将填写完整的上报表格或信息提交至公司或组织规定的接收部门。
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不良事件分级报告细则
一、护理不良事件的分类
１类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
２类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
３类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
４类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸／窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；
５类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
６类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
７类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
８类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
９类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
1０类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
不是以上所列内容则注明是其他情况。
二、护理不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病
人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为３级。
①一级护理不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
②二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。
以上１０类情况中除８类及９类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
③三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。
三、护理不良事件的报告处理方法发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下：
１、三级护理不良事件的报告处理三级护理不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门主要在科室及相应的职能部门。
报告处理方法如下：①护士在日常工作中出现三级事件后由当事人或发现人立即报告科室护士长、主任；②公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（后勤部门、药剂科等），职能科室７ｄ内未有答复时报告护理部；③填写护理不
良事件报告单；药物及耗材事件则填写器械或药物不良反应报告表；
④科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定落实防范措施；⑤每月底召开护士会议，汇总发生的三级护理不良事件，排查工作中的其他安全隐患并制定前瞻性整改措施。
２、二级护理不良事件的报告处理二级护理不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下：①立即报告科室护士长、主任，当天电话报告科护士长、护理部；②保存病历资料及相关物品，做好病人的后续处理；③科室１周内完成讨论分析及整改，形成书面材料上报护理部；④护理部每月组织护理安全管理小组成员对二级事件讨论分析，提出建议，追踪效果；一般不予经济处罚；整改不力时才给予一定的经济处罚；⑤职业暴露同时报防保科，填写职业暴露呈报表；输液输血反应则填写输液输血反应登记报告表，同时报告药学部或血库。
３、一级护理不良事件的报告处理一级护理不良事件的处理部门包括科室、护理部、医疗服务质量监控科、办公室。
报告处理方法同二级护理不良事件的前４项内容，但增加以下内容：６ｈ内报告医疗服务质量监控科、办公室，必要时报告分管领导；有投诉纠纷时由护理部、医疗服务质量监控科进行事件调查，按我院医疗投诉纠纷处理程序处理；医院安全管理委员会讨，论分析和提出重大整改意见，护理部督促科室落实处理意见，追踪整改效果。