不良事件分类分级
护理不良事件分级分类标准

全院范围
Ⅰ级
8类
公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障 、蓄意破坏、有害物质泄露。
全院范围
9类
医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障 、器械不符合无菌要求。
全院范围
10类
供应室不良事件:包括消毒物品未达要求、热源试 验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
全院范围
其他类 与护理相关的异常事件。
全院范围
护理不良事件分类分级
护理不良事件类型
全院范围
不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴 1类 发、手术身份部位识别错误、体内坠床、走失、烫伤、烧伤、 2类 自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良 全院范围
。
3类
医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、 暴力行为等。
护理不良事件严重程度分级
A级 客观环境或条件可能引发不良事件的发生。(无损害)
Ⅳ级
B级
不良事件已发生,但未累及患者。(如处方调配错误,发 药前审核时,发现错误,及时纠正)
Ⅲ级
C级
不良事件已发生,未使患者受损。(如发药错误,但患者 未使用该药)
D级
未使患者受损,但需进行监测。(如患者使用了错发的药 物,但暂时未发现毒性症状,需要进行检测)
全院范围
Ⅱ级事件(不良后果事件)――在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能 全院范围 损害。微处理。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)―― 虽然发生了错误 事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有 全院范围 轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)―― 由于及时发现错误,但 未形成事实
E级 造成患者短暂损害,需要治疗或干预
不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。
广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件(即非正常的过程和结局)。
二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级(中国医院协会分类)。
1、警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
4、隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件,除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。
同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》,并提交至医务科、护理部;由其核实结果后再上报分管院领导。
2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件,当事人需及时报告科室负责人,在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》,上交相应职能部门,并提出初步的质量改进建议。
不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。
三、各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
四、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
不良事件等级分级标准

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不良事件等级分级标准是什么?
答:不良事件等级分级标准如下:
不良事件分为四级,分别是:
Ⅰ级(警告事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机
体与功能损害。
Ⅲ级(未造成后果事件)发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任
何处理可完全康复。
Ⅳ级(隐患事件)由于及时发现错误,未形成事实。
不良事件的监测方法:人工监测。
主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理,
包括主动上报和非主动上报两种形式。
一般而言,人工监测方式能够监测所有类型的不
良事件,由于这些监测方法随意性较大,且耗时费力,临床使用受限,但对于研究却很
有帮助。
复合监测模式。
随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高,计算机监测逐
渐被引入,形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式,此监测方法准确、高
效且低耗。
不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度随着社会的发展,各行各业都无法避免出现一些不良事件,尤其是在日常工作中。
这些不良事件可能会对个人、组织乃至整个社会造成重大的影响和损失。
为了有效地管理和处理这些不良事件,各个领域都建立了一套不良事件分级及上报制度。
本文将介绍不良事件的分级和上报制度,以帮助读者全面了解和应对不良事件。
一、不良事件的分级制度不良事件的分级制度是为了对不同程度的事件进行分类,并相应地采取针对性的应对措施。
一般而言,不良事件可以分为三个级别:一级、二级和三级。
具体的分级标准如下:1. 一级不良事件:一级不良事件是指对个人或组织造成较小损失或影响的事件。
例如,员工工作中的细微疏漏、客户投诉中的简单问题等。
这类事件一般可以通过内部的部门或机构进行处理和解决,不需要上报到更高层次的管理层。
2. 二级不良事件:二级不良事件是指对个人、组织或者社会造成一定程度损失或影响的事件。
例如,公司内部的安全事故、产品质量问题或者突发的意外情况等。
对于二级不良事件,需要及时上报到上级管理层,并组织相关部门协同处理和解决。
3. 三级不良事件:三级不良事件是指对个人、组织或者整个社会造成重大损失或影响的事件。
例如,公司的重大经济损失、严重的环境事故或者公共安全事件等。
对于三级不良事件,需要立即上报到最高级别的管理层,并积极配合政府、专业机构等进行处理和处置。
通过不良事件的分级制度,可以更好地对各类事件进行管理和定位,确保针对性的处理和解决方案得以实施。
二、不良事件的上报制度不良事件的上报制度是为了确保事件能够得到及时汇报和处理,避免其进一步扩大化或带来更严重的后果。
不良事件的上报渠道通常包括以下几个方面:1. 内部上报渠道:每个组织都应该建立内部的上报渠道,供员工或相关人员汇报不良事件。
这可以是一个内部网站、邮件系统或者专门的电话热线等。
内部上报渠道的设置应当保证匿名性和保密性,鼓励员工放心上报不良事件。
2. 上级部门上报:对于一些较大或者较严重的不良事件,需要上报到上级部门的负责人。
不良事件等级划分

不良事件等级划分1. 背景在医疗保健领域,不良事件的发生可能对患者的健康造成负面影响。
因此,对不良事件进行等级划分具有重要意义,可以帮助医疗机构和相关人员评估和处理不良事件的严重性。
本文档将介绍不良事件等级划分的目的以及相关的等级分类标准。
2. 目的不良事件等级划分的目的在于:- 提高对不良事件的认识和重视程度;- 建立统一的等级分类标准,以便进行比较和分析;- 为医疗机构和相关人员提供处理不良事件的指导;- 加强对患者保护和安全的管理。
3. 等级分类标准不良事件的等级划分应基于事件的严重程度和对患者的影响程度。
以下是一般性的等级分类标准:3.1 一级(最高级):重大不良事件(Major Event)一级不良事件是指对患者健康造成重大威胁或直接导致患者死亡的事件。
这类事件通常包括但不限于以下情况:- 手术失误导致患者严重并发症或死亡;- 药物错误使用导致严重的不良反应或死亡;- 医疗设备故障或不当使用导致患者伤害或死亡。
3.2 二级:严重不良事件(Serious Event)二级不良事件是指对患者健康造成严重影响,但未直接导致患者死亡的事件。
这类事件可能包括但不限于以下情况:- 手术失误导致严重并发症;- 药物错误使用导致严重的不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者严重伤害。
3.3 三级:一般不良事件(General Event)三级不良事件是指对患者健康造成一般影响或轻微伤害的事件,且对患者生命安全无直接威胁。
这类事件可能包括但不限于以下情况:- 药物错误使用导致一般不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者轻微伤害。
3.4 四级:近失事件(Near Miss Event)四级不良事件是指患者健康差点受到损害或患者安全差点受到威胁,但最终未发生实际损害的事件。
这类事件通常包括但不限于以下情况:- 医疗行为、药物使用或设备操作的忽视漏洞;- 患者身份混淆或信息错误导致的潜在危险;- 过程中的失误或误操作。
不良事件分级分类

不良事件分级分类
不良事件分级是为了对医疗机构的管理和监督提供依据。
根据事件对病人或家属造成的影响严重程度,不良事件被分为四个等级。
Ⅰ级是最严重的等级,也是警讯事件。
这些事件会导致死亡或严重的身体或精神伤害,以及由此产生的危险。
例如手术失误、院内感染的爆发、输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病等。
此外,重大麻醉事故、严重的药物不良反应、医用气体重大事故、重大火灾、电梯重大事故、压力重大事故、辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件等也属于Ⅰ级。
Ⅱ级是不良后果事件,或对病人机体与功能造成损害的事件。
这些事件虽然严重程度不及Ⅰ级,但仍然会对病人造成损害。
例如手术后出现并发症、药物不良反应、器械设备不良事件等。
Ⅲ级是未造成后果事件,虽然发生了错误事实,但未造成不良后果,或未给病人机体与功能造成任何损害。
这些事件可
能是由于医护人员的失误或疏忽造成的,但幸运的是没有对病人造成影响。
Ⅳ级是接近错误事件(隐患事件),发现的缺陷或错误,未形成事实。
这些事件可能是由于医疗设备的故障或管理不当等原因导致的,但幸运的是没有对病人造成影响。
不良事件的分类包括医疗医技不良事件、护理不良事件、院内感染事件、输血不良反应事件、药物不良反应事件、器械设备不良事件、行政后勤不良事件、治安不良事件以及其他事件。
这些分类可以帮助医疗机构更好地管理和监督不良事件的发生,以提高医疗质量和保障病人的安全。
不良事件分级

不良事件分级
Ⅰ级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分为:
①一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
②重大医疗质量安全事件:造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
③特大医疗质量安全事件:造成3人以上重度残疾或死亡。
Ⅱ级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发〔1987〕63号)、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》(卫医管发〔2011〕4号)执行。
Ⅲ级事件:虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;
Ⅳ级事件:由于及时发现错误,但未形成事实,由特殊情况造成诊疗活动不能顺利进行的事件。
Ⅲ级和Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点:
①主动性:医院倡导各科室、部门和个人自愿参与,主动报告不良事件。
②非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也
不作为所涉及人员和部门处罚的依据。
紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
不良事件分级规范

不良事件分级规范1. 背景不良事件分级规范是为了统一对不良事件进行分类和评估,以便更好地管理和处理这些事件,确保安全和合规。
2. 分级标准根据事件的严重性和潜在风险,不良事件分为以下四个级别:2.1 一级事件一级事件是最严重的不良事件,可能导致严重的健康危害、生命威胁或严重的财产损失。
必须立即采取紧急行动来控制和解决这类事件。
2.2 二级事件二级事件可能对个人的健康或财产造成较小的风险,但仍然需要及时采取行动来控制和解决。
2.3 三级事件三级事件一般是一些轻微的不良事件,对个人或财产的风险较低,但仍然需要记录和跟踪。
2.4 四级事件四级事件是一些非常轻微的不良事件,对个人或财产的风险非常低,可以作为日常管理的一部分予以处理。
3. 处理和报告根据不良事件的级别,采取相应的处理和报告措施:- 一级事件应立即通知相关部门,并采取紧急行动来控制和解决问题。
同时,必须做好详细的记录和报告。
- 二级事件应及时通知相关部门,并采取控制措施来解决问题。
记录和报告也需要进行,但可以相对简洁。
- 三级事件需要记录下来,但报告可以更加简短,并根据需要通知相关人员。
- 四级事件可以在日常管理中处理,无需另行记录和报告。
4. 重要事项不良事件的分级和处理是一项重要的任务,需要相关部门与人员的密切合作和配合,确保规范的执行和不良事件的有效管理。
5. 结论通过制定不良事件分级规范,可以更好地对不良事件进行分类和处理,确保安全和合规。
各级别的不良事件都需要采取相应的处理和报告措施,以及密切配合相关部门和人员的合作。
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护理不良事件的分类分级
一、不良事件定义:伤害事件并非由原有疾病所致,而是由医疗护理行为造成患者死亡、伤害、功能障碍、住院时间延长,或出院时仍带有某种程度的失能。
如:跌倒,用药错误,走失,烫伤,压疮等。
二、护理不良事件的分类:护理不良事件是与护理活动相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发纠纷或事故的事件。
参照卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》等文件的有关要求,将护理不良事件分为六类五种性质。
根据对病人的损伤程度和不良结果分为五度五级。
(一)、临床常见不良事件分类:
1类:治疗性的不良事件,如:医嘱执行错误、给药错误、输液错误、输液液体渗出、注射部位感染,应做皮试的抗生素或换批号后未做皮试,特殊治疗身份识别错误、术前准备不足等。
2类:护理服务不良事件,如:饮食、皮肤护理、院内压疮、医源性皮肤损伤、约束损伤、管道滑脱、病人自拔管道输液
针等。
3类:护理安全不良事件,如:病人出走、身份识别错误、危险物品进入病房、噎食、自残、自杀、烫伤、伤人、被伤等。
4类:医患沟通不良事件,如:病人及家属对护理的不理解,护患争吵、病家不满、投诉等。
5类:意外不良事件,如:无障碍病人跌倒、坠床,烧伤、误吸、突发冲动、猝死等。
6类:医疗设备器械事件,如:医疗设备故障、仪器故障、器械不符合要求等。
(二)、不良事件性质:责任、技术、疏忽、意外、及其他1、责任原因:工作人员消极怠慢,无责任心,违反技术操作规程,不按规章制度、规范、护理常规做事。
交接班不严格,工作走过场,不履行岗位职责,擅离职守、脱岗离岗等原因引起的不良事件。
2、技术原因:工作人员的专业知识缺乏,临床经验不足,没有足够的安全意识和风险意识。
由于技术能力不足等原因引起的不良事件。
3、工作疏忽:因责任心不强,不严格执行规章制度或技术操作规程。
工作粗疏,可预见、能防范的而未采取积极的有力的干预措施。
如:肢体功能障碍病人跌倒,医嘱、记录遗
漏签字,精神病性症状活跃病人没能及时汇报,保护性约束时对病人保护不足等原因引起的不良事件。
4、意外:正常的护理行为造成的不可预防的损伤。
突然发生的、出乎预料的不可预防事件。
如:猝死、康复期病人在康复活动中突然跌倒、病人突发危机行为等原因引起的不良事件。
5、其他:护理职业行为以外的其他原因。
(三)、根据不良事件的损伤程度以及所造成的后果分为五级:
1、一级(极重度伤害):造成患者肢体残疾、永久功能障碍或造成死亡。
2、二级(重度伤害):非疾病本身造成病人组织器官损伤,严重功能障碍。
除需要额外的照护、评估或观察外,还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处理者。
3、三级(中度伤害):造成伤害,引发不安全隐患,需要通过相关检查、医疗等处置措施,需额外的照护、评估或观察。
如:外出检查、缝合、冰敷、抽血检查、包扎等治疗手段。
4、四级(轻度伤害):造成伤害、但不需或仅需稍微的处理或观察措施无不良后果。
5、预警级(无伤害):隐患事件,未造成损伤,一旦实施将给患者引发伤害。