踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折的临床诊治
治疗
治疗前应了解一些因素： – 距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的
关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连 – 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的
关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复， 由于这一位置很难保持，故需用内固定
– 踝关节骨折脱位均应予以复位减少皮肤张力， 以防皮肤坏死
旋后内收
旋后外旋
旋前外展
旋前外旋
临床上结合Lange-Hansen分型及DannisWeber 分型更为实用
Ⅰ型：内翻内收型（水平下外踝斜形内踝踝） Ⅱ型：
– 外翻外展型（牵拉内踝骨折，平面处外踝骨折）
– 内翻外旋型（平面处外踝骨折内踝撕脱性骨折）
– 特征：三踝骨折，胫腓韧带完整或断裂，由于腓 骨骨折部位低，仍可保留部分联合韧带完整性， 通常不发生踝关节脱位。
术后
青年男性，车祸伤
术后
踝关节骨折
Fracture of the Ankle
概述
踝关节是最容易受伤的负重关节 踝关节损伤常见病因：直接损伤、间接损 伤（旋转、轴向、间接传导）。往往导致 距骨在踝穴内半脱位或脱位 Ramsey等最早报道了韧带的轻微损伤也能 导致踝关节的应力不均匀和继发的关节炎
解剖概要
铰链关节 构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体 外踝，内踝，后踝： 踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，
手术治疗仍存在争议，选用何种固定方式及术后 处理仍无统一标准 诊断：主要应力位X片 影像诊断标准：正位片下胫腓骨间隙大于6mm和 胫腓骨重叠部分小于1mm 术中Ctton试验：用巾钳钳夹腓骨远端行推拉活 动，判断是否与胫骨分离
下胫腓联合损伤
多数腓骨骨折合并韧带损伤的可同时通过接骨板 或螺钉固定 方法：腓骨应相对距骨复位，并使用1-2枚直径 3.5或4.5mm螺钉固定，穿过三处或四处皮质。距 踝穴近端1.5-2cm处，斜向前方，平行胫骨关节面 多数学者倾向于固定时踝关节处于背屈位
踝关节骨折临床路径PPT课件
———规性诊疗常规
西安大兴医院骨科
住院第1天
• 主要诊疗工作
询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、 签署病情告知书、诊疗计划书 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定
重要医嘱
• 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理（一级护理） 饮食医嘱 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、 七叶皂静滴消肿诊疗） 低分子肝素钙注射预防深静脉血栓 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠） 抗骨质疏松治疗（根据病情）
给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）
• 临时医嘱： 复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理
住院第4-11天（术后第3日）
• 主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼
重要医嘱
• 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（停抗生素） 其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给
• 主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼
重要医嘱
• 长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（头孢唑林2g bid） 其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、
书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻
醉知情同意书
重要医嘱
• 长期医嘱：同前 • 临时医嘱： 术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行
踝关节骨折诊疗方案
踝关节骨折诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1. 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
（1）有明显受伤史（2）踝部疼痛、肿胀，活动障碍。
（3）踝关节正侧位X片可明确骨折病位，类型和移位情况。
(二)骨折分型Lauge-Hansen 分型是踝关节骨折最为经典的分型方法，将损伤机制和骨折类型相结合，对韧带结构损伤程度以及手术方式的选择都有重要的指导价值。
1.旋前外旋型2.旋后外旋型、3.旋后内收型4.旋前外展型踝关节是下肢重要的负重关节之一，由胫腓骨下端和距骨构成，为屈戌关节，是极为灵活的关节。
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，是常见的关节内骨折，主要由间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况，以青壮年多件，踝关节骨折后常留有各种并发症，如骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等从而导致关节活动受限，肌肉萎缩，软组织粘连、行走疼痛等。
踝关节骨折是关节内骨折，治疗的目的是为了恢复关节正常解剖结构，为早期活动提供可靠稳定性。
对不稳定性的踝关节骨折及不能达到解剖复位的踝关节骨折我们一般采取手术治疗。
在围手术期内中药的使用有着不可或缺的作用。
患者关节骨折早期往往伴随着较为严重的肿胀，部分患者甚至会出现张力性水泡等。
理论上踝关节骨折的最佳手术时机应在6-8小时内，此时软组织肿胀为血肿而非水肿。
但在临床上来看，大多数病人都未能在6-8小时内手术，多为5-7天。
但延期治疗是否影响效果现在还有争议。
故控制及改善水肿在踝关节骨折围手术期内尤为重要。
二、治疗方案（一）、术前治疗方案：1.手法复位、固定。
对于新鲜踝关节骨折的患者，早期手法复位、固定，能很好的缓解疼痛，有利控制肿胀情况。
2. 外固定：石膏固定，树脂石膏等：用于裂纹骨折或无移位骨折。
复位后较稳定的骨折，肿胀不甚者以夹板固定，注意衬垫的安放，有些需要超关节固定，注意预防皮肤溃疡及骨筋膜室综合症。
踝关节骨折临床路径
踝关节骨折临床路径（2009年版）一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性踝关节骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0-7天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）踝关节三维CT检查、踝关节MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（八）手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。
踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折临床指南和诊疗常规踝关节骨折多数由间接暴力所引起，不仅骨性结构遭受破坏，而且常包含韧带和软组织复合损伤。
踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定要可靠，以达到早期关节功能锻炼的目的。
【临床表现】踝关节扭伤史，外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受限。
【诊断】踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似，均表现为踝关节疼痛、局部压痛、肿胀、瘀斑、畸形、功能障碍。
关于X线检查：1、确诊与分类需依靠踝关节X线正侧位片，根据腓骨骨折平面来分类（Danis-Weber分型）：A型：腓骨骨折低于踝关节面，内旋内收引起。
B型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平，外旋力引起，胫腓前韧带有50%部分撕裂，而胫腓后韧带常完整。
C型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上，外展外旋力引起，下胫腓韧带往往损伤。
根据受伤机制分:1．外翻骨折：受伤时踝部极度外翻。
分为三度：I度：内踝横断骨折。
Ⅱ度：双踝、内踝横形，外踝斜形骨折，伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度：双踝骨折，下胫腓韧带断裂，距骨脱位更明显。
2．内翻骨折：受伤时踝部极度内翻。
分为三度：I度：腓骨下端横形骨折。
Ⅱ度：腓骨横形骨折，胫骨内踝斜形骨折或垂直骨折，伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度：在Ⅱ度损伤基础上，伴胫骨平台塌陷骨折。
3．外翻外旋形骨折：足外旋时暴力作用于外踝。
分为三度：I度：单纯内踝横形骨折或单纯腓骨下端螺旋形骨折或斜形骨折。
Ⅱ度：双踝、内踝横形骨折，腓骨下端或中、上端段为螺旋形骨折，伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度：三踝骨折，伴距骨向外、向后移位。
4．内翻内旋骨折：受伤时踝部极度内翻内旋位，距骨挤压内踝，踝侧副韧带牵拉外踝形或骨折。
分为三度：I度：单纯内踝斜形骨折。
Ⅱ度：内踝斜形骨折、外踝横形骨折，伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度：双踝骨折，伴距骨向后方脱位。
5．垂直压缩骨折：以垂直压缩暴力为主，造成胫骨前后关节面或整个关节面压缩骨折。
2、踝关节踝穴摄片（小腿内旋20°位)反映腓骨外形及关节间隙。
踝关节闭合骨折诊疗规范
北京市丰盛中医骨伤专科医院闭合性踝关节骨折诊疗规范【概述】踝关节骨折属关节内的骨折，可分为单踝、双踝和三踝骨折。
【诊断标准】参照《中华人民共和国中医药行业标准》（中医骨伤科病证诊断疗效标准中的踝部骨折）①外伤史②踝部肿胀、疼痛、压痛、皮下瘀斑，踝部呈外翻畸形，可扪及骨擦音，活动功能障碍③X线摄片检查可明确诊断踝关节骨折并可伴有距骨后外侧半脱位（Lauge-Hansen分型为常用分型）【治疗】踝部骨折不论单踝、双踝、三踝骨折，无移位者，都以超踝夹板外固定4～6周，拆除固定舒筋按摩及功能锻炼；有移位的骨折无特殊情况都可以采用手法进行复位，硬纸夹板外固定。
（一）手法复位：根据反向牵引复位法的原则，无论何种类型骨折均可遵照这一治疗原则施治。
以较多见的外翻骨折为例：患者仰卧位，一助手握住小腿上部，术者握足跟和足背作顺势拔伸，渐渐使足内翻，在内翻的同时推挤外踝和距骨向胫侧，使内外踝骨折复位。
后踝骨折合并距骨后脱位的复位方法，在助手牵引的同时向下压胫骨医者握足跟向前拉顶即可复位。
（二）固定原则：1、固定材料：硬纸夹板4～6层剪成较长的直角梯形，尖端弯曲折向足跟，斜面向足背（以保留踝关节的一定活动度）。
夹板共需两块，胫侧夹板略短，腓侧夹板稍长。
长度以夹板达小腿中、上部为准，宽度以固定时两之间留有2～3厘米间隙为准，后踝骨折和距骨脱位复位后不稳定可以在后侧加一块条状夹板，长度到足跟。
棉压垫：内踝上方大棉垫一块约10×8cm2，腓侧小棉垫1～2块。
2、固定方法：以外翻三度骨折为例，复位后保持背伸内翻位，从跖部至小腿中部用3列绷带平整包扎2～3层，在内踝上方放大棉压垫，厚度略超内踝突起，腓骨远端放小压垫，然后放胫腓侧夹板和后侧夹板，使梯形的尖端在足跟部包绕，再用绷带固定紧。
附：四部正踝法整复旋后外旋型踝关节骨折【适应症】①损伤2周内的闭合性Ⅱ°以上的旋后外旋型踝关节骨折，超过2周者手法复位较困难；②后踝关节面不超过胫骨下关节面的1/3以上者；【禁忌症】①开放性骨折脱位；②无移位骨折；③陈旧性骨折脱位者；④距骨内侧脱位；⑤后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3以上骨折脱位；⑥外踝严重粉碎性骨折。
踝关节损伤临床诊疗指南
踝关节损伤临床诊疗指南
简介
本文档旨在提供踝关节损伤的临床诊疗指南，以帮助医生和医疗团队更好地诊断和治疗踝关节损伤。
诊断
- 对于疑似踝关节损伤的患者，应进行详细的病史询问和症状评估。
- 进行全面的体格检查以发现可能的肿胀、疼痛、红斑和活动受限等症状。
- 需要进行影像学检查，如X射线、MRI等，以评估踝关节的损伤程度。
分类与分级
- 根据损伤方式，可将踝关节损伤分为扭伤、骨折、脱位等类型。
- 根据损伤程度，可将踝关节损伤分级为轻度、中度、重度。
治疗
- 对于轻度踝关节损伤，常规的治疗方法包括疼痛缓解、保持
休息、冰敷、压迫和抬高（RICE原则）。
- 对于中度和重度踝关节损伤，可能需要采取其他治疗措施，
如物理治疗、药物治疗、外科手术等。
- 手术治疗应根据患者的具体情况和损伤程度进行决策，需要
综合考虑风险和益处。
康复
- 康复治疗在踝关节损伤的恢复中起着重要作用。
- 康复计划应根据患者的特点和损伤程度制定，包括物理治疗、运动训练和逐渐增加负重等。
预防措施
- 提醒人们注意踝关节的保护，避免活动中的不当行为和不良
姿势。
- 强调运动前的热身和适当的伸展动作。
- 鼓励佩戴合适的护具，如踝关节支撑带。
结论
本文档提供了踝关节损伤的临床诊疗指南，包括诊断、分类与分级、治疗、康复和预防措施等方面的内容。
希望能为医生和医疗团队在踝关节损伤的管理中提供参考和指导。
骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范
骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范骨关节科是临床医学领域的一个重要分支，主要研究和诊治与骨和关节相关的疾病，包括骨折、关节疾病、骨质疏松、脱位、肌肉韧带损伤等。
为了提高骨关节科的诊疗水平，制定了一系列临床诊疗指南及技术操作规范，以指导临床医生的工作。
一、临床诊疗指南骨折的诊疗指南1、初步诊断：通过较明显的疼痛、肿胀、功能障碍等症状，可初步判断是否为骨折，应进行影像学检查以明确诊断。
2、影像学检查：包括X线、CT、MRI等检查，要注意遮盖和搜寻骨折效果，根据不同骨折类型和部位选择合适的影像学检查。
3、分型：骨折分为开放性和闭合性，根据骨折位、骨折形态、可移动度和复位情况分为不同类型。
4、治疗：根据骨折类型和部位选择不同的治疗方式，包括保守疗法和手术治疗，注意合理用药和小心处理骨折术后的并发症。
关节疾病的诊疗指南1、初步诊断：通过关节局部的疼痛、肿胀、变形、活动受限、强度减退等症状，可初步判断是否为关节疾病，应进行临床检查以明确诊断。
2、影像学检查：与骨折检查类似，也包括X线、CT、MRI等检查，区别在于对关节局部的细节和规律性要求更高。
3、分类：关节疾病可归为许多类型，如退化性关节病、风湿性关节炎等，应根据病情综合选择治疗方式。
4、治疗：治疗方式包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，药物治疗应根据病情综合选择适宜的药物。
二、技术操作规范骨科手术操作规范1、准备工作：包括手术准备、手术区域的前处理、手术器械的清洁、消毒等，确保手术的安全性和有效性。
2、麻醉和镇痛：麻醉和镇痛要地方安全，术前、术中和术后的注意控制疼痛。
3、手术技术：根据手术的需要选择不同的手术方式，如内镜下手术、骨伸展系统手术等，操作要规范、标准。
4、术后护理：包括伤口的处理、疼痛控制、抗感染、康复治疗等，掌握并发症的早期诊断和治疗。
关节镜手术操作规范1、准备工作：包括器械、设备、患者和医护人员的消毒隔离、麻醉和镇痛等，确保手术的安全和有效性。
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踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折多数由间接暴力所引起，不仅骨性结构遭受破坏，而且常包含韧带和软组织复合损伤。
踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定要可靠，以达到早期关节功能锻炼的目的。
一、临床表现
踝关节扭伤史，外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受限。
二、诊断
踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似，均表现为踝关节疼痛、局部压痛、肿胀、瘀斑、畸形、功能障碍。
关于X线检查：
1、确诊与分类需依靠踝关节X线正侧位片，
根据腓骨骨折平面来分类（Danis-Weber分型）：
A型：腓骨骨折低于踝关节面，内旋内收引起。
B型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平，外旋力引起，胫腓前韧带有50%部分撕裂，而胫腓后韧带常完整。
C型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上，外展外旋力引起，下胫腓韧带往往损伤。
根据受伤机制分:
1．外翻骨折：受伤时踝部极度外翻。
分为三度：
I度：内踝横断骨折。
Ⅱ度：双踝、内踝横形，外踝斜形骨折，伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度：双踝骨折，下胫腓韧带断裂，距骨脱位更明显。
2．内翻骨折：受伤时踝部极度内翻。
分为三度：
I度：腓骨下端横形骨折。
Ⅱ度：腓骨横形骨折，胫骨内踝斜形骨折或垂直骨折，伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度：在Ⅱ度损伤基础上，伴胫骨平台塌陷骨折。
3．外翻外旋形骨折：足外旋时暴力作用于外踝。
分为三度：
I度：单纯内踝横形骨折或单纯腓骨下端螺旋形骨折或斜形骨折。
Ⅱ度：双踝、内踝横形骨折，腓骨下端或中、上端段为螺旋形骨折，伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度：三踝骨折，伴距骨向外、向后移位。
4．内翻内旋骨折：受伤时踝部极度内翻内旋位，距骨挤压内踝，踝侧副韧带牵拉外踝形或骨折。
分为三度：
I度：单纯内踝斜形骨折。
Ⅱ度：内踝斜形骨折、外踝横形骨折，伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度：双踝骨折，伴距骨向后方脱位。
5．垂直压缩骨折：以垂直压缩暴力为主，造成胫骨前
后关节面或整个关节面压缩骨折。
2、踝关节踝穴摄片（小腿内旋20°位)反映腓骨外形及关节间隙。
距骨的关节面应与胫骨的远端关节面一致，距骨与内、外踝的关节间隙应相等。
如间隙不相等，或下胫腓联合间隙大于5mm，提示下胫腓分离。
3、双侧应力X线片以排除韧带损伤和距骨移位。
4、小腿全长片，防止漏诊腓骨近端骨折甚至上胫排分离。
三、治疗原则
与其他关节内骨折一样，尽可能恢复关节面的完整性，牢固的内固定，达到早期功能锻炼的目的。
1．无移位骨折：小腿“U”形石膏固定3～4周。
2．闭合复位外固定：一般稳定形骨折可行此法。
复位时距骨要求完全复位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持续固定牵引治疗：对垂直压缩骨折行趾骨牵引，维持3～4周。
3．手术治疗：手术指征如下：
(1)闭合复位不成功、不能达到功能复位要求。
(2)骨折不稳定，如损伤有距骨脱位，且前唇或后唇骨折块大于1／4关节面者。
(3)关节内有游离骨片，应取出小骨片。
(4)开放性骨折：清创后可同时做内固定。
(5)对踝关节骨折而骨连接不良形成骨关节突出者，可行踝关节骨融合术。
四、并发症
1．骨折不愈合：造成踝关节不稳定者，可手术治疗。
2．畸形愈合：距骨有移位者，应早行手术矫正骨折畸形。
3．创伤性关节炎：可行保守治疗，症状严重时，行踝关节融合术。
4．下肢腓骨骨性融合：一般功能影响不大，无须手术治疗。
5．腓骨肌腱滑脱：行手术治疗。
6．距骨不稳：多由外踝韧带损伤治疗不当引起，需重建外踝韧带。
7．Sudeck骨萎缩：一般经数周或数月后症状缓解。