冠状动脉造影基础

冠状动脉造影适应证和禁忌证1.冠状动脉造影的主要目的：明确有无冠状动脉疾病，选择治疗方案和判断预后。

1999年，美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）推荐了冠脉造影适应证（表１）。

应参照指南把握冠脉造影的适应证，不应随意扩展，尤其避免过度使用，增加患者花费和临床风险。

表１冠状动脉造影适应证（1999美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）推荐证据水平1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者1.予以药物治疗的CCSⅢ级和Ⅳ级心绞痛患者。

B2.不管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者（附表1）。

A3.成功救治的心源性死亡患者、持续性（＞30s）单形性室速或者非持续性（＜30s）多形B性室速患者。

2.不稳定心绞痛患者1.对药物治疗无效的高危或中危不稳定心绞痛患者（附表2）；药物治疗稳定后症状复发的B患者。

这类患者推荐行急诊冠脉造影术。

2.高危不稳定心绞痛患者，这类患者推荐立即进行冠脉造影。

B3.药物治疗稳定的高危或者中危不稳定心绞痛患者。

A4.低危不稳定心绞痛患者通过非侵入性检查发现有高危因素 B5.疑诊Prinzmetal变异型心绞痛患者 C3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）1.症状出现后12h之内或者已超过12h但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设A备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。

2.36h之内并发心源性休克的急性ST段抬高的心肌梗死／Q波心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，年龄＜75岁的患者以及可以在休克出现后18h进行血运重建的患者4.心肌梗死（所有类型）演变期患者危险分层低水平级别的运动试验发现心电图改变（ST段压低1mm或出现其他预测不良后果的表B现）和／或异常影像学改变5.非心脏手术患者术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）1.非侵入性检查发现有高危因素的患者 C2.药物治疗无效的心绞痛患者 C3.不稳定心绞痛患者，尤其是拟行中危或高危非心脏手术时 C4.具有高危临床因素的患者拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时 C6.瓣膜疾病患者1.胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或B者同时出现：2.无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术 C3.有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者 C7.心力衰竭患者1.收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和／或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血B2.心脏移植术前 C3.继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者 C附表1高危冠心病患者（年死亡率＞3％）非侵入性检查预测因素[1]严重静息左室功能不全（LVEF＜35％）高危运动平板指数（≤-11）严重运动左室心功能不全（LVEF＜35％）负荷试验诱导出大面积灌注缺损（尤其是前壁）负荷试验诱导出多壁段灌注缺损伴有左室扩张的固定缺损或者肺摄取量增加（201铊）伴有左室扩张，同时中等度负荷诱导出心肌灌注缺损的患者或者肺摄取量增加（201铊）小剂量（≤10mg/kg/min）多巴酚丁胺负荷试验或心室率较低时（＜120次／min）诱导出室壁活动异常（累及2个以上节段）负荷超声心动图提示广泛心肌缺血附表2不稳定心绞痛危险分层[1]高危中危低危至少符合下列一项：无高危因素，但符合下列条件：无高危和中危因素,但符合下列条件：持续进行性胸痛（＞20min）已缓解的持续（＞20min）静息心绞痛心绞痛的发作频率、严重程度或者持续时间增加肺水肿静息心绞痛（＞20min，休息或者舌下含服硝酸甘油可以缓解）低运动负荷即诱发的心绞痛静息心绞痛伴有ST段动态改变≥1mm 卧位心绞痛住院前2周至2月内新出现的心绞痛伴有新出现的或者原有二尖瓣返流杂音增强的心绞痛伴有T波改变的心绞痛心电图正常或者无变化伴有S3或者新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛两周内新出现的CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛伴有低血压的心绞痛病理性Q波或者在多个导联出现ST段压低≤1mm年龄＞65岁2．冠脉造影的禁忌证冠状动脉造影的禁忌证包括不能解释的发热、未治疗的感染、血红蛋白＜80g/L的严重贫血、严重电解质紊乱、严重活动性出血、尚未控制的严重高血压、洋地黄中毒、以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性中风患者。

1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）制定的冠脉造影禁忌证，（表２）。

表２冠状动脉造影相对禁忌证（1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC／AHA）制定[1]急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热，尚未治愈的感染活动期中风严重贫血严重、尚未控制的高血压伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术应妥善选择冠状动脉造影的时机。

充血性心力衰竭、肾功能衰竭或精神状况处于稳定或改善时应及时进行冠脉造影，以免贻误时机。

进行冠脉造影之前，应分析患者的病史、体格检查和实验室资料，术前应具备心电图、肾功能和电解质、全血细胞计数和血凝参数，如拟同期完成PCI，推荐术前完成超声心动图检查。

冠脉造影检查之前应继续服用所有的心脏药物，但在术前2d应停服华法林。

当国际正常化比值（INR）＜2.0时可安全的进行冠状动脉造影检查。

3．冠状动脉造影导管入路[２]3.1股动脉途径3.1.1穿刺血管选择确定搏动最强侧的股动脉作为血管入路，然后采用2％利多卡因（10～20ml）进行局部麻醉。

如果股动脉在1周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉，当然同侧也可反复穿刺。

超过1月的人造血管可以作为血管入路。

3.1.2穿刺技术要点通过使用斜角中空穿刺针和改良Seldinger技术经皮穿刺股总动脉前壁（图1）。

穿刺部位位于股总动脉非常重要，鞘管植入股浅动脉或股深动脉会增加血管并发症发生的风险。

解剖和放射标志有助于确定动脉入路位置，尤其是肥胖患者。

最可靠的标志是股骨头中下1/3结合部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处（图2）。

动脉鞘管植入前需要使用扩张鞘管进行预扩张。

应注意避免将腹股沟的皮肤皱褶和腹股沟韧带混淆，二者多数时候并不重合。

应在股骨头中下1/3交界处进行动脉穿刺，该处和腹股沟韧带下2-3cm处位置相对应。

腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间。

图1动脉穿刺-单壁穿刺技术（Single-Wall technique）A.穿刺后搏动性血流从穿刺针流出B.将0.035～0.038英寸导丝送入血管C.移除穿刺针D.沿着导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉 D.E.移除导丝和扩张管F.回抽并冲洗动脉鞘管图2血管入路的标志3.2桡动脉途径3.2.1Allen试验Allen试验目的是评价桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。

同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30～60s，随后释放对尺动脉的压迫（图3）。

释放后10s内手掌颜色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。

更客观的动脉循环评价可以进行改良Allen 试验：采用手示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。

尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降则表明反应异常，这样，不应采用经桡动脉途径。

如果患者需要再次进行同一部位的经桡动脉途径介入，行反式Allen试验可能有帮助：同时压迫桡动脉、尺动脉后释放桡动脉以检测无症状近端桡动脉梗阻，如果异常则患者不宜进行反复的经桡动脉介入。

3.2.2桡动脉途径禁忌证(表３)。

绝对禁忌证Allen试验异常*已知末梢动脉近段存在阻塞性病变需要大鞘管（≥8F）雷诺现象Buerger病桡动脉作为搭桥血管或透析用血管相对禁忌证对侧IMA移植表３：经桡动脉途径禁忌证图3 Allen试验*推荐体积描记法和血氧饱和度仪进行改良Allen试验3.2.4桡动脉鞘管置入技术（图4）手腕过伸，充分显露动脉。

皮下注射2％利多卡因麻醉。

穿刺点选择在腕曲侧横纹近端2～3cm，因为这样可以避免网状组织和小的表浅分支。

目前有两种常用的桡动脉穿刺鞘组，一种是强生公司提供的，包括穿刺针、直头（前端为软头）的导丝和6F鞘，应尽量非透壁穿刺，与皮肤成30-40度角缓慢进针，直到出现搏动性出血，固定穿刺针，轻柔地放入导丝，保持导丝置入顺利，无任何阻力，退出穿刺针，在皮肤刀尖上挑切口后放入鞘管。

另外一种是泰尔茂产品，提供了带软套管和防喷溅口的穿刺针、亲水涂层的直头导丝、2mL注射器、刀片和鞘管。

穿刺时应在出血后继续进针约1-2mm，退出穿刺针，缓慢回撤套管，直到出现喷射性出血，置入导丝，退回套管，切口后置入鞘管。

通过鞘管动脉内使用硝酸甘油（100～200µg）、维拉帕米（250～500µg）可以减轻痉挛。

两种穿刺鞘组都是直头导丝，故如桡动脉迂曲时均可能出现导丝不能走行超过肘关节的情况，可先透视，确认导丝尖端走向，如走向尚可则可尝试将鞘管部分放入，退出扩张器抽回血，如回血顺利，则造影确定血管走向后放入导管进行下一步操作。

图4动脉穿刺方法1.动脉搏动上方做皮肤切口；2.采用单壁穿刺技术进入血管腔；3.短暂出血后置入导丝和鞘管。

3.2.5桡动脉导管进入主动脉窦的动作要点经桡动脉放置造影导管或指引导管，如果血管迂曲，可选择亲水涂层的0.32-0.35〞导丝，便于通过迂曲的血管，但是应注意导管尖端切勿进入冠脉。

如果未遇到血管迂曲，选用2.6m 长度的0.38〞“J”型头导丝可以方便交换导管。

头臂干角度较大的患者可嘱其深吸气后再进导管或导丝。

JL导管放入主动脉窦可在导管尖端进入头臂干时顺时针旋转180度同时向下推送，通常可将导管尖端指向左窦。

如顺时针旋转导致进导管困难，应嘱患者深吸气同时逆时针旋转，通常可顺利放入。

3.3桡动脉鞘管拔管和止血大多数患者术后可以立即拔出动脉鞘管，使用特殊的止血装置（hemoband,radial clamp,radistop）压迫桡动脉穿刺部位30min，然后逐步减轻压力直至完全止血。

可直接拔除鞘管后加压包扎，也可使用弹力绷带，指导患者限制手腕活动6h。

待麻醉作用消除后即可活动。

注意勿需包扎过紧，以免导致手肿胀甚至缺血。

应定期巡视，及时减压。

4．冠状动脉造影和左室造影的操作[３－５]常用的冠脉造影导管包括Judkins导管、Amplatz导管，有些病变可能需要使用多功能导管，还有桡动脉入路常用的Outlook左右公用导管。