卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表说明：1、此表由申报人在网上申报系统填写保存，由单位生成打印用于公示。
2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，无需提交纸质版材料。
()评委会公章：年月日姓名性别出生年月参加工作时间现工作单位现任行政职务所在科室现工作岗位管理岗位□专业技术岗位□工勤技能岗位□双肩挑□何时毕业于何院校何专业本专业最高学历学位办学形式现职称专业及名称现职称获得方式现职称获得时间现职称发证单位现从事何专业技术工作现受聘何专业技术职务从事本专业或相近专业技术工作年申报何职称（）专业（）职称有无同时或不同时申报其他系列(专业)职称及其名称职称外语考试全国计算机应用能力考试专业实践能力考试（考评结合专业填写）已获得级别合格证成绩分，属倾斜范围考试时间属免试范围已获得个模块合格证属政策倾斜范围考试专业考试成绩考试时间主要工作经历专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第项、业绩成果条件第项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名):本人对负面工作的说明：专业技术报告（代表作）提交论文、著作或标题内容作者名次期刊名称刊号年月期卷情况评前公示年月日（公章）单位审核评价意见公章单位负责人签名：年月日本人承诺：本人对《评审表》所填写的内容及提交的申报材料的真实性、可靠性、可溯源性负责。
如有虚假或者不真实之处，愿意接受包括撤销职称等处理决定。
申报人签名：年月日本《评审表》填写的内容及提交的材料，其真实性、可靠性、可溯源性，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。
公章单位负责人签名：年月日专业学科组评审情况学科组人数到会人数同意票不同意票评委会评审结果评委会人数到会人数同意票不同意票。
《( )级职称申报人基本情况及评审登记表》填写说明
附件4
《( )级职称申报人基本情况及评审
登记表》填写说明
一、“现职称获得时间”，请统一填写职称评审通过时间。
二、“主要工作经历”、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”的时间格式，请统一采用“**年**月至**年**月”或“**年**月至今”。
三、“专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况”，填写说明如下：
（一）申报人应对照《评价标准条件》所申报职称条件，相关术语采用《评价标准条件》相应的表述，宜采用参加完成、主要参加、主持、作为主要技术人员、作为主要参编者等表述。
（二）申报人应注明符合《评价标准条件》工作经历(能力)条件、业绩成果条件的第几项之规定。
如符合工作经历（能力）条件第1.（5）项之规定、符合业绩成果条件第1项之规定。
（三）申报人获得专利发明、获奖证书等的，应注明排名情况。
如2018年度广东省科技进步奖一等奖，排名第三；获得***的发明专利证书，发明人排名第一。
四、填写示例：某工程师申报高级工程师的填报示例（如附表所示）：。
(高级)级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表【模板】
专业技术资格申报材料之一编号：（高级）级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会日常工作部门。
2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。
( )评委会公章：年月日。
(高)级职称申报人基本情况及评审登记表
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
申报评审（表三）本文档为word格式，您可以放心修改使用。
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职称申报材料之一编号：
（高）级职称申报人基本情况及评审登记表
或
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会办公室。
2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。
3、单位审核评价意见字数不少于150字。
4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会办公室应将本表原件填上评审结果，并按职称审批、发证表名单顺序装订上报职称审核确认单位备查。
( )评委会公章：年月日。
卫生系列高级专业技术资格申报人员考核表(申报评审卫生版表四)
项 目
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
年月
至
年月
核实部门
负责人签字
专业技术工作情况
直接参加专业技术工作天数
参与撰写各类技术方案（预案）/政策性文件数
在下级单位和基层指导天数
开展现场调研工作项目数
开展健康教育与健康促进项目数
撰写公共卫生专业报告/政策咨询报告份数
主持或主要参与公共卫生突发事件处置数
带教情况
近5年培养下级卫生技术人员或带教研究生数，2分/人。
项目
分值
核实部门
负责人签字
评分标准
科研
论文
编写著作或译著
主编4分/本、其他主要编者2分/本。取得ISBN统一书号，且全书字数30万字以上方可计入得分。主编个人承担字数必须在10万字以上，其他主要编者一般应在2万字以上。多人完成的著作中，只有著作的章节有明确界定的才可以计算编著者完成的字数，没有明确界定的，不算。科普类、手册类、论文汇编、诊疗常规等不得计入在。此项目无最高分。
科技成果奖
1.、省（部）级科技成果奖一等奖（排名第一10分、其他主要完成人6分）、二三等奖（排名第一8分、其他主要完成人5分） 2.市（厅）级以上科技成果奖一等奖（排名第一6分、其他主要完成人3分）、二三等奖（排名第一4分、其他主要完成人2分）；获奖材料均需符合资格条件规定方可计入得分。此项目无最高分。
主持或主要参与的公共卫生专项数
解决公共卫生疑难问题数
申报评审（卫生版表四）
卫生系列高级专业技术资格
申报人员考核表
申报人姓名：
所在单位：
申报专业：
(高)级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
专业技术报告（代表作）提交论文、著作或
标题内容
作者
名次
何时发表何刊物杂志
刊号
获奖情况（何部门批
准及奖励名称、等级）
《印染废水治理技术及清洁生产》
1
发表于《环境》2008年增刊
ISSN0257-0300
《造纸生产白水处理及利用》
1
发表于《环境》2008年增刊
6、2006年至今，参与完成华晶玻璃、S272线公路改造等近百个大小环评项目，完成的环评报告书（表）均被相应环保审批部门所采纳。
二、业绩成果条件：
1、任现职以来，完成了2006、2007年的《高要市烟尘控制区复测技术报告》，每年责任考核中烟控区均取得满分，获得上级主管部门的肯定。
2、和广东省气候中心合作完成了《高要市金岗水泥有限公司5000t/d熟料新型干法旋窑水泥生产线技改项目环境影响报告书》并通过省局评估中心专家评审。
3、和广州市环保工程设计院有限公司合作完成了《省道272线新江口大桥至金渡大花坛段改建工程项目环境影响报告书》，并通过了肇庆市环保局的审批。
4、和广州市环保工程设计院有限公司合作完成了《肇庆市通产华晶玻璃有限公司年产40万吨中、高档玻璃瓶项目环境影响报告书》并通过了肇庆市环保局审批
本人对负面工作的说明：
同意票
不同意票
评委会评审结果
评委会人数
到Hale Waihona Puke 人数同意票不同意票
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会日常工作部门。2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。
广东省卫生系列高级职称评审单位、主管部门须知(2018年版)
广东省卫生系列高级职称评审单位、主管部门须知（2018年版）单位、主管部门须在规定时间内登录网上申报系统，审核申报人信息和材料，确保申报材料真实、可靠、可溯源。
提交的申报材料扫描件清晰可见，并与原件一致。
一、单位审核（一）完善信息单位须在网上申报系统核实“单位信息”。
（二）审核单位应认真审核申报人所提交的全部申报材料，并如实填写相关内容，如：申报人员考核表、新技术新项目推广应用意见等。
重点核实申报人专业技术报告、专业技术工作实例、专题报告、论文代表作和新技术新项目推广应用等所用原始材料来源的真实、可靠、可溯源性。
同时，申报人如提交论文代表作Word文档，单位还须对论文代表作的Word文档认真核实是否与论文原件一致。
（三）评前公示单位须从网上申报系统生成并打印《申报人员基本情况及评审登记表》、《申报人员考核表》、《专业技术工作报告》、《新技术新项目推广应用情况表》和《专业技术工作实例表》等公示材料，经申报人签名确认后按规定张贴公示。
单位还须按规定将单位的投诉受理部门及电话同时在单位显著位置张榜和单位网站首页进行公示。
其他申报材料放置在单位会议室等公共场所，以备查验。
评前公示时间不少于7个工作日。
同时基层医疗卫生机构还应在召开评价会议前将单位本年度可使用高级专业技术岗位职数进行公告。
对公示期间被举报的问题，经查实存在弄虚作假和其它违规行为的，一律不予报送，并按有关规定处理；对一时难以核实的，应如实注明，申报材料先行报送，但不得停止核查，核查结果应及时报送评委会办公室。
在申报至评审结果公示期间出现的负面情况，单位应及时上报评委会办公室。
（四）考核评价各单位应组建由人事职改干部、技术主管及专业技术人员组成的“审核评价小组”，并在召开评价会议前公布单位本年度拟推荐申报评审的人数。
审核评价小组应对申报人取得现职称以来的职业道德、思想政治表现、专业技术工作业绩成果、工作表现及申报材料的真实性提出准确客观的评价意见，并以无记名方式表决。
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
本专业 本科
何院校何专业 南学院护理专业
最高学历
学位 其他
办学 业余大 现职称专 护理学 主
形式
业及名称 管护师
现职称 考试
获得方式
人力资
现职称
2010-05-
现职称 源和社
获得时间 30
发证单位 会保障
厅
现从事何专 临床护理 业技术工作
现受聘何专 护理学主管 从事本专业或相 24
业技术职务 护师
近专业技术工作 年
卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
姓名 傅玉娇
性别 女
出生 1975 年 6 月
参加工 1994-8-01
作时间
现工作 连州市人民医院 单位
现任行 护士长 政职务
所在 普通外科 科室
现工作岗位 管理岗位 ☐
专业技术岗位 ☑
工勤技能岗位 ☐
பைடு நூலகம்
双肩挑 ☐
广东省
何时毕业于 2017 年 6 月毕业于湘
围
围
主
县级医院工 政策倾斜范
考试专业 护理学（护理）
考试成绩 60
考试时间 2017-04-22
要 1994-08~2007-04 广东省连州市人民医院，分别在内科、外科、ICU 从事护理工作，升任护师后成为科室的护理骨干，协助护士长进行科室的管理及质控、年
工 青护士及实习护士带教等工作。 护士
作 经
绩 成
护士基础护理技术系统培训及管理模式的实践研究》的研究，并获得清远市科技进步三等奖，该项目应用于我院新护士培训，使年轻护士早日成才。3.2014 年
果 以第三负责人参与了《2 型糖尿病男性患者骨密度变化分析及影响因素研究》课题，2016 年 7 月，经专家组评审已结题，该项目研究 2 型糖尿病男性患者骨密
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继续医学教育 5
情况
科教科
潘国斌
完成国家规定的医学继续教育学分，达标者 1 分/年。到国外/上级医院进修，2 分/次。进修 时间须不短于 3 个月方为有效。
年度考核情况 0 承担支援任务
0 情况
人事科 人事科
邱英玲 邱英玲
优秀（2 分/年）、称职（0 分/年）。
援疆、援藏、援非满一年，2 分/年，城市卫生 技术人员支援基层 1 分/年。
()
专 本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第 (一)至(五） 项、业绩成果条件第 （一）、（二）之 2 项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含
业 技
效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名):
术 本人汪明星，男，51 岁，1991 年毕业于江西医学院，一直从事内科临床工作，每年工作超过 35 周，定期参加门诊、病房查房、院内外会诊、防疫、教学等工
按照得分 10%计。
专题授课、讲
带 座次数
10
教
情
况 带教情况
10
科教科 科教科
潘国斌 潘国斌
近 5 年为下级医师专题授课（副高）、学术报 告讲座（正高）次数，2 分/次。
近 5 年培养下级卫生技术人员或带教研究生数， 2 分/人。
项目
分值 核实部门 负责人签字
编写著作或 0
译著
科 研 论 文
发表本专业 8
专业学历
3
人事科
邱英玲
博士研究生 10 分、硕士研究生 6 分、本科 3 分。
学 专业学位
3
历 从事本专业工
资 作年限
26
历
聘任现职称年 26
限
笔
高级实践能力
试
6.8
考试成绩
人事科 人事科 人事科 人事科
邱英玲 邱英玲 邱英玲 邱英玲
博士 10 分、硕士 6 分、学士 3 分。 从事本专业工作年限，1 分/年。在基层医疗单 位工作 2 分/年，此项目无最高分。（全日制或 脱产读书时间不得计算在内） 聘任现职称年限 2 分/年，此项目无最高分。
本专业 本科
何院校何专业 业
最高学历
呼吸内科
学位 学士 办学 全日制 现职称专 副主任医
形式
业及名称 师
现职称 评审 获得方式
人力资
现职称 获得时间
2003-1130
现职称 发证单位
源和社 会保障
厅
现从事何专 内 科 副 主 任 现受聘何专 呼吸内科副 从事本专业或相 27
业技术工作 医师
业技术职务 主任医师 近专业技术工作 年
工 作。工作上尽职尽责，具有良好的职业道德和敬业精神，不断学习，提高专业技能，并应用于临床实践。1999 年始任科主任，2003 年晋升为呼吸内科副主任
作 医师以来，作为科室的学科带头人，坚持每周组织科室业务学习及疑难病例讨论、制定疑难病例诊疗方案。同时还经常参加连阳四县的县医院、乡镇医院的会
经 历
告
1
（ 衰竭的临床疗效观察
中国当代医药
代
表
作
） 提
血清降钙素原对慢性阻塞性肺病合并下呼吸道感染诊断的意义
1
中国医药科学
交
论
文
、 大剂量厄贝沙坦治疗慢性肾脏病患者蛋白尿的疗效观察
1
国际医药卫生导报
著
作
或 肾康注射液联合厄贝沙坦对早期糖尿病肾病患者的疗效
1
中国医药指南
刊号
年月 期 卷
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ISSN1674-4721， 2015 年 10 月 28 期 22 卷 CN11-5786/R
ISSN2095-0616, 2015 年 6 月 11 期 5 卷 CN11-6006/R ISSN1007-1245，
2013 年 1 月 2 期 19 卷 CN44-1417/R ISSN1671-8194,
2013 年 6 月 17 期 11 卷 CN11-4856/R
评 前
情
公 示
况
年 月 日（公章）
专业学科组评审情况
到会人数
年 同意票
公章 月日 不同意票
单 位 审 核 评 价 意 见
单位负责人签名：
评委会评审结果
评委会人数
到会人数
公章 年月日
同意票
不同意票
说明：1、此表由申报人在网上申报系统填写保存，由单位生成打印用于公示。2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于 150 字。4、 此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，无需提交纸质版材料。
本人承诺：本人对《评审表》所填写的内容及提交的申报材料的真实性、
可靠性、可溯源性负责。如有虚假或者不真实之处，愿意接受包括撤销职称等 处理决定。
申报人签名：
年月日
本《评审表》填写的内容及提交的材料，其真实性、可靠性、可溯源性，已经 我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。
单位负责人签名： 学科组人数
诊工作，为区域医疗技术水平的提高作出了一定贡献。正确熟练地组织会诊、抢救、治疗危重症，包括急性心肌梗塞、尿毒症、肾上腺皮质功能减退危象、糖
尿病急性并发症、支气管哮喘持续状态、钩端螺旋体病、重症肝炎、恙虫病、系统性红斑狼疮等。熟练完成纤维支气管镜检查、心肺脑复苏术及临床各项检查 能 力 穿刺术。积极参与医疗、教学、科研等工作，及时了解本专业国内外现状及发展趋势，积极参加省内外学术会议。认真做好传帮带，高质量地完成了对下级医
2015年12月
2016年12月
2017年12月
核实部门 签字
健康教育与健康促
欧琳
进次数
36
45
38
48
46
医务部
华
健康档案管理数 10
9
10
9
欧琳
16
医务部
华
表 2-1：
临床医学专业技术工作情况
年 度2013年1月 2014年1月 2015年1月 2016年1月 2017年1月
负责人
至
至
至
至
至 核实部门
申报何职称 （ 普通内科 ）专业 有无同时或不同时申报其他系 无 （ 主任医师 ）职称 列 (专业)职称及其名称
职称外语考试
全国计算机应用能力考试
专业实践能力考试（考评结合专业填写）
成绩 67 分，属
属
已获得 A 级
考试时间 属
/
已获得 0 个
县级医院工作 倾斜范
作
级别合格证
2011-03
免试范围 模块合格证
0
医务部 欧琳华
0
医务部 欧琳华
作
手 小 35
20
18
12
13
医务部 欧琳华
情 主持、参与疑
况 难 病 例 讨 论 47
48
56
70
71
医务部 欧琳华
次数
院 承 担 院内
225
270
266
160
102
医务部 欧琳华
内外会
新技术新项 0
目推广应用
科教科
潘国斌
主持完成本专业新技术新项目推广应用项目，2 分/项（本款仅适用于申报基层卫生，申报其他专 业此项目填写“0”）。此项目无最高分。
年度 项目
2013年1月 2014年1月 2015年1月 2016年1月 2017年1月
至
至
至
至
至
负责人
2013年12月 2014年12月
(
)评委会公章：
年
月
日
卫生系列高级职称申报人员 考核表
申报人姓名： 汪明星
所在单位： 连州市人民医院
申报专业：
普通内科
申报职称：
主任医师
填表日期： 2018 年 9 月 17 日
广东省卫生和计划生育委员会人事处制
表 1：
项目
政治思想素质
医德医风
基 本 职务 情 况
分值
10 10
6
核实部门
医务部 医务部
项目
2013年12月 2014年12月 2015年12月 2016年12月 2017年12月
签字
直接参加专 业 技 术 工 作 251 天数
门（急）诊工 作天数
23.5
253.5
245.5
251
24
36
51.5
246
医务部 欧琳华
45.5
医务部 欧琳华
门（急）诊人 次数
2708
2895
4099
5312
人事科
负责人签字
欧琳华 欧琳华
邱英玲
评分标准
遵守国家法律法规，服从组织安排，认真履行 职责。取得现职称以来，无违规行为者得 10 分， 违纪违规行为扣 5 分/次，此项无最低分。 遵守职业道德，不收受“红包”；热情服务， 避免医患纠纷。无以上违规行为者得 10 分，发 生以上情况扣 5 分/次，此项无最低分。 1.业务科室科主任 10 分，副主任 5 分，其他职 务 2 分；2.有行政职务的申报者（包括双肩挑） 此项不得分（行政职务科室包括院办、党办、 办公室、人事科、护理部、医务科、质控科、 后勤设备科、宣教科、防保科等）；3.最终得 分三甲医院（*100%）、三乙医院（*80%）、二 甲医院（*50%）、二乙医院（*30%）、其他医 院（*20%）。
情 年 6 月结题验收。
况 2.以第三完成人参与开展的项目《尿 TNF-α与 IL-6 在急性肾损伤早期诊断中的价值》于 2012 年获得清远市科学进步三等奖。
3.积极撰写医学论文，以第 1 作者发表论文 8 篇。
本人对负面工作的说明：无