车险人伤理赔管理的问题与对策
保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享
车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享近年来，车险人伤赔款增长较快，人伤赔款占车险赔款占比越来越大，车险人伤案件与单独车损案件不同，人伤损失不是一开始就确定不变的，而是随着治疗时间的推移而在不断的变化中，同一事故损失可大可小。
如何在做好人伤理赔优质服务的同时，进行有效的风险管控是各家保险公司理赔工作之重。
一、深圳市场车险人伤案件特点深圳人伤案件医疗费用高，医疗费外的其他人伤损失赔偿标准更高；案均赔款高。
农村和城市赔偿标准相差巨大，例如：死亡1人，仅死亡赔偿金一项，按农村和城市标准赔偿差额达40多万。
伤残赔偿金农村和城市比：1个伤残等级就差4万多（2011标准：农村7890元/年；城市32380元/年）。
农村户籍的伤者在深圳居住一年以上有固定收入者可以按城市标准赔偿。
而车祸伤者以打工者居多，都会尽量想办法按城市标准赔偿。
深圳司法环境宽松，客户法律意识强，律师也很多，往往伤者还在医院，律师和其他中间人已主动找伤者要求帮其评残和诉讼。
二、太保产险深分人伤理赔模式、领导重视，设立相对独立的车险人伤理赔团队；人伤案件独立核赔单独管理。
、人伤案件从医院查勘、跟踪指导、医疗核损、理算到核赔全流程归口管理，一条龙优质服务。
、与法律团队合署办公：所有的重大人伤案件都需先经过医生的跟踪和调解，有任何法律问题可随时咨询律师；所有的诉讼案件律师在应诉前都需咨询负责的医生前面的查勘和调解情况，由负责医生审核伤者伤情材料的真实性和伤残鉴定的准确性。
医生和律师积极引导客户调解，减少不必要的诉讼。
三、太保产险深分人伤理赔流程医院查勘/复勘门诊治疗四、太保深分人伤案件理赔优质服务分享、提前介入：医疗核损员一接到人伤报案信息即提前介入，包括出险跟踪指导、医院查勘、复勘、担保和结算等。
深圳地区住院伤者100%初勘，了解伤者基本情况和伤情，重伤者我司医生复勘与动态跟踪指导案件。
、一条龙专业服务医生全程负责制：车险人伤案件一出险我司95500就调度人伤任务到医生平台，客户在第一时间就能接收到我司专业医生的人伤案件指导服务（1个工作日内），该案由这个医生一直负责到结案为止，包括跟踪、指导、委托公估医生查勘、复勘、担保、结算、调解、人伤定损、核赔到最终的结案等，实行一条龙人伤优质服务专人负责制。
保险人伤理赔研究系列：车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策
车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策一、车险医疗理赔纠纷的焦点1.出险后未及时报案，未得到合理指导我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。
车险保险合同条款中一般都有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。
车险人伤交通事故发生后，部分被保险人因经验不足未及时向保险公司报案，未得到保险公司医疗理赔员的合理指引，导致处理事故过程中存在漏洞；也有部分被保险人在发生人伤事故后未报交警部门处理，因无法提供事故证明而无法理赔，从而引起医疗理赔纠纷。
调解赔偿前未咨询确认，不合理赔偿情形多道路交通事故导致车险人伤除医疗费用外，大部分案件会涉及误工费、护理费等赔偿项目，而此类项目需经交警部门或调解委员会或法院等部门调解，并出具相关证明方能理赔，被保险人在相关部门主持下调解前未主动致电保险公司或未前往保险公司咨询确认赔偿项目及金额，而直接按受害方提出的要求予以赔偿，导致赔偿金额与保险公司核定的金额相差巨大，被保险人对保险公司理赔结果不满，引发医疗理赔纠纷。
医疗理赔单证不全医疗理赔所需单证较严谨。
许多被保险人对医疗理赔手续不了解，即使经咨询人员指点，但单证不全的情况依然存在。
主要是提供不出有关证明，或者是因为事故要素有出入，或交警事故认定书及调解书有笔误，需要更改。
最重要的是，单证齐全不仅是及时赔付的前提，更涉及到赔付金额的多少。
如住院伙食补助费，即使调解书上有该项费用，但伤者根本没有住院，按规定一般不能赔付。
差距较大的还有误工费，因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定，误工天数要视受伤程度而定，有的被保险人在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明，但保险公司一般是根据伤者伤情参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失曰评定准则》确定误工时间计赔的，超出部分需由被保险人个人承担，被保险人往往很不理解，纠纷也由此而起。
司法鉴定结果存在异议目前全国汽车保有量达9846万辆，随着汽车保有量持续增长，交通事故造成人身伤害并构成伤残的比例随之上升，司法鉴定所的数量因市场需求而迅猛增长，车险人伤案件司法鉴定已成为司法鉴定机构的主要收入来源，鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来，使得现在司法鉴定环境中，存在少数司法鉴定机构或者个别人，为利益所驱使滥用职权，使得伤残等级同一伤情鉴定结果不一致，伤残等级评定高于国家标准，或者按国家标准本来不构成伤残的却评上伤残；误工时间、护理等级、出院后护理时间、护理依赖程度不能按照国家标准评定，而是擅自增加护理或者误工时间、提高护理等级、提高护理依赖程度；这些具备法律效力但存在异议的司法鉴定文书的出具，造成了被保险人和受害方之间、被保险人和保险公司之间的巨大分歧和争议，从而引发医疗理赔纠纷。
保险人伤理赔研究系列：浅谈车险人伤理赔的风险控制
浅谈车险人伤理赔的风险控制随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。
车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。
车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。
首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。
人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。
人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。
判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。
与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。
然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。
这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。
而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。
一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。
任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。
面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。
浅析车险人伤理赔难原因及改善措施—以华安保险为例
福建中医药大学管理学院本科生毕业论文论文题目浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例姓名赖庆权专业公共事业管理（健康保险方向)年级2010级学号3100706038指导教师葛亮完成时间：2014 年 4 月25 日目录摘要 (1)1 车险人伤理赔概述 (2)1.1 车险和人伤理赔概述 (2)1.2 华安保险（福建）车险人伤理赔流程 (2)2 华安保险（福建）车险人伤理赔现状及分析 (3)2.1 人伤理赔资源配置严重缺乏，人伤理赔效果较差 (3)2.2 人伤理赔管控不专业且滞后 (3)2.3 与相关外部机构或人员沟通合作有限 (3)3 华安保险（福建）车险人伤理赔项目风险点分析 (4)3.1 医疗费项目 (4)3.2 误工费、护理费项目 (4)3.3 死亡赔偿金项目、伤残赔偿金项目 (5)4 车险人伤理赔困难的原因 (5)4.1 医院和伤者的过度医疗行为 (5)4.2 保险公司与伤者信息不对称，存在较高的道德风险 (6)4.3 人伤赔偿机制不完善，各地的人伤赔偿标准不统一 (6)4.4 伤残鉴定市场复杂混乱，鉴定结果难以保证公平性 (6)4.5 保险公司被动处理人伤理赔，重视程度不够 (7)5 针对车险人伤理赔困难的改善措施 (7)5.1 加强与医疗机构的合作，积极主动的与客户沟通 (7)5.2 积极主动的参与案件的调解理赔，减少伤者评残行为 (8)5.3 加大人伤理赔人才的培养，重视人伤理赔岗的建设 (8)5.4 构建与外部机构的顺畅关系 (8)6 结语 (8)参考文献 (10)浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例摘要：随着我国国民经济的发展，汽车越来越多的走进寻常百姓家，从而也带动了汽车保险的发展，车险已成为财险公司最重要的业务来源。
车险具有出险概率高，涉案金额较大，对人身安全危害性大等特点，车险理赔虽然具有相对成熟的理赔程序，对于一般普通案件处理较为迅速，但面对一些涉及人身伤亡的案件处理起来则较为困难，经统计，华安保险2014年2月份至4月份累计车险人伤案件量占车险总案件量约20.27%，累计车险人伤赔款占车险案件总赔款约48.56%。
车险人伤理赔存在的问题及对策研究
万方数据
间等骗赔手段频现；更有部分地区“人伤黄牛”蔚然 成风，“专业”代理索赔，提供包办虚假资料、参与 交警调解、提请法律诉讼等一条龙服务，扩大理赔损 失。据有关统计，全国车险人伤理赔水分超过３０％， 对行业可持续发展造成重大影响。 （二）赔付标准不一。理赔争议屡现。 车险人伤理赔的现行参考标准为《最高人民法 院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解 释》（以下简称《解释》）及相关《人身保险残疾程度 与保险金给付比例表》等。《解释》虽然在赔偿范围、 项目和标准等方面都有较大幅度的扩展和提高，但仍 存在一些不明确、不具体的规定，导致保险行业与交 警、法院之间对于标准的争议。如医疗费、误丁费、 后续治疗费等常见赔偿项目的争议，有的分歧还很大， 为此引发了部分保险消费者和公众对第三者人伤赔付 标准的质疑。此外，保险行业内部之间也存在标准差 异。在车险人伤理赔中，不同保险公司之间的赔付标 准存在差异，甚至同一保险公司的不同案件之间也存 在标准不一的现象，引发了不少理赔争议。 （三）涉诉案件增多，风险隐患增大。 由于公众维权意识日益增强，保险消费者和事故 受害人通过法律手段来解决人伤理赔争议的情况越来 越多，理赔诉讼案件数量明显增加，带来了风险隐患。 一是影响行业形象和可持续发展。人伤理赔诉讼案件 大多起因于赔款争议，而这种争议对保险行业形象的 负面影响十分巨大。二是合法权益受损。基层法院在 审理人伤理赔纠纷案件时，更加注重保护保险消费者 和事故受害人的权益，导致保险机构的一些合法权益 无法得到保护。 （四）结案周期偏长，理赔效率不高。 由于涉及到人伤因素，车险人伤理赔案件比非人 伤理赔案件的结案周期要长，有的甚至长达几年。据 统计，２０１０年粤东地区车险人伤理赔案件的平均结案 周期为９９天，大大长于非人伤赔案的结案周期。相 关保险消费者特别是交通事故受害人对此产生了“保 险理赔慢”的怨言，损害了保险行业服务形象。 三、车险人伤理赔问题的原因分析 车险人伤理赌案件由于标准不一，导致争议多、 管控难，进而导致理赔周期长、易产生水分等一系列 问题。从粤东地区的情况来看，产生这些问题既有内 部原因。也有外部因素。 （一）保险机构不够重视。 一是认识尚不到位。按照传统车险理赔管理思维 和模式，现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物 损处置。行业普遍对人伤管控重视程度不够。二是制
保险人伤理赔研究系列：人伤理赔一二三
人伤理赔一二三随着国民经济的发展，生活水平的提高，汽车成为了人们生活必不可少的交通丁具。
随之，因车辆而引起的医疗人伤事故也高居不下，导致车险人伤理赔案件数量也呈现出上升趋势！由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得车险人伤案件在理赔时容易引起被保险人、伤者与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。
因此，加强人伤跟踪核实工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着重要的意义。
一、事先告知，主动预防目前，我国保险市场还不成熟，而且很多业务员在指引客户购买保险时，并未对相关险种进行明细说明，导致很多人对保险理赔存在着理解上的错误，以为购买了保险，出险后所发生的费用都由保险公司全额进行理赔，未能理解保险的原则性为损失补偿性，对保险公司进行审核正常扣减的费用不能接受。
以车险中强制三者责任险理赔来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行审核，这一标准在保险条款中已明确标明，但由于购买保险时业务员没有进行详细讲解，被保险人一般都不了解这种情况。
发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予全部赔付，而对于按比例或全额扣减医保范围以外的自费药、检查费等不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服坐席人员就及时进行指导，告知关于医保用药标准和注意事项。
客户主动上门咨询人伤案件的应专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有条有理，避免和客户发生正面的冲突。
为达到提高车险人伤工作质量，保险公司在服务上应具有动态理赔的理念。
即从客户出险后到理赔结束的过程中，保险公司全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，指导客户进行事故处理，把主动服务摆在首要位置。
-129-了解事故经过、宣传理赔的基本原则，根据需要与被保险人共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程与伤者基本情况，与主治医生沟通，告知保险理赔原则。
新形势下车险人伤理赔管理策略探讨
一、引言近几年，车险人伤理赔面临一些新形势，商车费改、户籍改革和城乡一体化加快、公立医院价格体制改革、新评残标准实施、大数据应用以及相关社会治理层面的重大变化，使得车险人伤理赔挑战和机遇并存，人伤赔付成本上升将成为一种常态，这将是财产保险公司持续面临的一个压力。
在新形势下，保险公司如何趋利避害，通过加强内部管理，改变理赔策略、加强外部合作、推动改善人伤理赔生态等，在提升人伤理赔服务的同时，有效遏制人伤赔付快速上升势头，是保险公司需要深入探索的一个重要问题。
本文进行初步探讨，以期抛砖引玉。
二、新形势下人伤理赔管理面临问题分析（一）费改后人伤赔付率上升商车费改后，商业车险车均保费下降，商业三责险平均责任限额、保险公司赔付率尤其是人伤赔付率呈上升态势。
根据保监会财产保险监管部主任刘峰介绍，2016年底商业车险车均保费较改革前下降5.3%，2016年商业三责险平均限额为56万元，较改革前提升了17%（国务院新闻办公室网站/xwfbh/gbwxwfbh/xwfbh/bjh/Document/1557174/1557174.htm ）。
根据大地保险数据，2017年情况与2016年情况类似。
据测算，这一变化拉动车险赔付率上升1.5个百分点。
同时，商业三责险保额充足后，车主将更加消极参与三者事故处理，要么保险公司提前介入，要么倒逼受害方通过诉讼方式解决索赔问题，这进一步抬升了新形势下车险人伤理赔管理策略探讨赵东雪上海商学院高等技术学院徐恒磊中国大地财产保险股份有限公司车意险理赔部SHANGHAI INSURANCE MONTHLY ·FEB 商业三责险赔付成本。
（二）城镇化和户籍制度改革加快占人伤赔款50%的残疾赔偿金、死亡赔偿金是以城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入来计算的。
2016年农村居民人均可支配收入11422元，城市居民人均可支配收入31195元，是农村居民的2.73倍。
据测算，城镇化率每上升1个百分点，拉动残疾赔偿金、死亡赔偿金赔款上升4.4个百分点，拉动人伤赔款上升2.2个百分点。
理赔工作举措及改进措施
理赔工作举措及改进措施1. 引言1.1 理赔工作的重要性理赔工作是保险公司的核心业务之一，其重要性不言而喻。
在保险合同履行过程中，理赔是客户最直接的接触点，直接关系到保险公司的信誉和声誉。
保险公司通过理赔来实现承诺，满足客户的保险需求，提高客户的满意度，同时也可以增加客户粘性，促进客户忠诚度的提升。
良好的理赔服务可以有效稳定客户群体，提高客户续保率，实现保险公司的经营目标。
1.2 目前理赔工作存在的问题目前理赔工作存在的问题主要包括以下几个方面：理赔流程繁琐，文件繁多，需要很长的时间去处理，给客户带来不便。
由于缺乏专业技术支持和培训，理赔人员在处理复杂案件时常常遇到困难，导致效率低下。
一些保险公司在理赔服务方面存在着不足，缺乏及时沟通和解释，导致客户投诉增多。
理赔团队建设不足，人员组成不够稳定，团队合作意识不强，无法有效协作处理理赔案件。
目前理赔工作存在的问题主要表现为流程繁琐、技术支持不足、服务质量不尽如人意以及团队建设不足等方面的不足之处，需要加强相应的改进措施来提升理赔工作的效率和质量。
2. 正文2.1 加强理赔流程管理加强理赔流程管理是保险公司提升理赔效率和客户满意度的关键措施。
要建立完善的理赔管理制度，包括明确理赔流程、责任界定和监督机制。
通过制定规范的流程，可以减少因人为操作不当而导致的错误和延误。
采用信息化的手段，建立高效的理赔系统，实现理赔信息的实时更新和共享。
这样可以提高理赔处理的速度和准确性，减少纸质文件的使用，降低成本，提升效率。
加强理赔流程管理还要注重人员培训和岗位分工。
通过培训员工熟悉理赔操作规程，提高其理赔技能和服务意识，确保每个环节的责任明确，避免因人员失误而引发的问题。
科学合理地分工岗位，充分发挥每位员工的专业优势，提高整个理赔团队的工作效率和协作能力。
加强理赔流程管理是保险公司提升理赔服务质量和客户满意度的关键举措。
只有建立科学规范的管理制度，充分利用信息化技术，加强员工培训和岗位分工，才能实现理赔流程的高效运转，提升服务质量，为客户提供更加便捷、高效的理赔服务。
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车险人伤理赔管理地问题与对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉发布时间:2010-10-26车险是财产保险公司地主要经营险种.据统计,我国车险保费收入占财产保险总保费收入地70%左右.车险理赔管理也是财产保险公司地理赔重点,而在车险赔案中很大一部分是人伤案件.人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多,人伤案件处理地质量往往决定了车险地理赔效率和财产保险公司地经营效益.因此,一直以来是理赔管理中地一大难题,但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破地重点环节.因此,研究车险人伤理赔管理具有十分重要地理论和现实意义.一、车险人伤理赔管理地问题(一)理赔管理软实力不强一是理赔专业力量不足.人伤理赔人员必须具备专业地医学、保险、法律等专业知识,但部分保险公司没有配备或配足该类人员,如缺少人伤核损医生和法律工作人员,往往造成对案件处理中涉及地医疗费用、法律政策等把握不准,审核乏力.二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐,整体技能偏低,而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员地专题培训.三是保险公司普遍缺乏单独地人伤理赔管理系统,对人伤理赔数据分析等方面管控不到位,没有形成专业化管理机制.四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系,理赔指标不理想.如跟踪及时率低,人伤任务件均跟踪次数少,估损偏低,绝对估损偏差率大且远高于车损险地绝对估损偏差率.尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差.(二)理赔内部管控成本高一是理赔人员薪酬成本偏高.人伤理赔人员须具有很强地专业性,如,对伤者治疗提供必要地咨询指导和保险理赔方面地答疑解惑,对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核.因此,保险公司招聘他们需要相对高地薪酬成本.二是案情调查核实代价高.事故处理需经过交通管理部门,人伤治疗需通过医疗机构,伤残评定需通过评残机构,残疾器具配置需通过残疾器具配置机构,身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构,仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等.任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量.保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额,通常要花费大量精力进行调查、核实.三是理赔协调工作量大.人伤案件处理中地一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策,而相当部分规定目前不明确.主要表现在：伤残人员地残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明地价格机制；护理人员地护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般地工资标准进行支付,法律法规尚没有明确；人伤治疗地费用标准,有地地方采用基本医疗保险标准,有地地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸地死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题,均没有明确地规定；误工费鉴定依据不明确.涉及这些方面处理地争议多、核赔弹性大,必须反复沟通协调.(三)理赔风险管控难度大一是骗赔猖獗,手段多样.如：提高伤残等级,套用或修改他人信息骗取赔款,“搭车开药”、“搭车治病”,抬高后续治疗费,拉长误工时间,抬高营养费要求等.有地被保险人伙同他人与医院合作,提供虚假证明、构造虚假赔案.部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合.二是医疗道德风险不易监控.部分医院不规范,单纯强调经营效益,恶意给病人提高医疗消费,甚至将经济效益与医护人员地待遇挂钩,激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方,巧立名目多收费用；有地医院或医护人员,不配合保险公司跟踪调查等.三是案件处理流程环节多,难免产生“跑冒滴漏”.如有地人伤案件,出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付,伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料,伤残鉴定部门伤残鉴定不合理,税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况.(四)理赔诉讼量居高不下一是人伤案件处理中,被保险人或受害人往往对保险人认定地赔付标准产生异议,并通常由此产生诉讼纠纷.如有地伤者对保险公司扣减医保范围以外地自费药、外买药费用不能接受.有地在伤残补助费用赔偿中,执意坚信评残机构认定地不合理伤残等级；有地被保险人盲目承担受伤者一切费用,认为可以直接转嫁给保险人等.二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识,以为买了保险,出险后所发生地费用保险公司应全部理赔,不理解保险公司地补偿原则.一旦不能满足其要求,他们就寻求所谓地“法律保护”,甚至有地被保险人或受害人在未经正常理赔程序地情况下就直接起诉保险公司.三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉,一批律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大地好处.二、车险人伤理赔管理问题产生地原因(一)人伤理赔具有独特地内在属性一是政策性.交强险具有准公共品属性,这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印.诚然,交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益地制度价值取向不容怀疑,但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付,有地还以所谓审判指导意见地方式强行把商业三责险按照交强险对待,完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付.二是结案周期长.相对其他险种,车险人伤案件涉及伤者地医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司地理赔单证收集与审核等方面,一般结案周期较长,保险人与伤者往往信息不对称,道德风险较大.三是人伤理赔受第三方行为影响大.如人伤治疗费用高,被保险人往往难以承受或逃避承受,受害人得不到合理补偿,就希望通过诉讼渠道解决；相关部门地部分工作人员缺乏社会责任感,对保险人调查取证不配合.四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响.如2008年2月份实施地新交强险方案与2006年7月份地旧方案相比,赔付责任提高而实质费率下降.车险人伤赔款占比本来很高,该方案地调整导致占比值更是迅速攀升.在此政策背景下,理赔诉讼大大增加,增加了理赔管控难度.(二)保险公司内控制度不健全一是人伤理赔专业化管理制度不成熟.人伤理赔具备极强专业性,跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识,而部分保险公司对人伤理赔管理地重要性认识不够,有地还偏重于车损理赔管理,缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障.二是人伤理赔流程管控制度不完善.除极少数大公司外,绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范地流程,人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理.三是培训制度不完善.相对其他险种而言,财险公司车险人伤理赔培训制度滞后,缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排,造成部分机构人伤理赔管理弱化,甚至处于“真空”状态.四是信息公开制度缺失.多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单,没有建立黑名单制度,发现诈骗多以拒赔形式了结,很少将诈骗人员绳之以法,甚至个别公司对员工参与诈骗活动地行为也处理不力.(三)理赔处理外围环境不和谐一是法律法规不完善.两次保险法修订都进一步强调了保险人地义务和责任,强调保护被保险人利益,增强对保险公司行为地约束.这原本有利于督促保险公司加强管理,提高服务质量,促进保险业发展.但因为保险法律宣传不到位,相应司法解释缺乏或不完善,保险业形象地位不高等原因,加上各地方司法环境和民风民俗地差异性影响,法官判案往往“天平”失衡,过分“保护”被保险人或伤者,影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量,助长了非正常诉讼案件地增加.二是打假防骗机制运转不畅.各保险公司有打假防骗规定,但从行业看合力不够,效果不明显.部分市民甚至认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为,而不是犯罪行为.三是社会诚信建设不够.四是缺乏行业统一地人伤案件处理标准.各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核地依据、把握地尺度不一,也容易引发保险纠纷.三、车险人伤理赔管理问题地解决对策(一)加强理赔专业人才队伍建设一是坚持以人为本,结合公司业务特点(包括交强险占比、商业车险中三责险占比等),稳定和引进医学、法律方面地专业人员,确保理赔队伍中人伤理赔人员占比合理.二是采取“校企联合办学”方式,有计划定向或委托培养专业人才,降低人才引进成本,逐步打造人才梯队,实现人伤案件专业化管理.三是加强理赔人员地培训和培养工作.注重员工地思想品德、职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育,确保理赔人员责任心强,作风过硬,胜任岗位,并推行专业职称、职务晋升等管理新机制,为优秀人才创造提拔上升空间,实行优胜劣汰,净化理赔队伍.四是加强理赔员工地考核管理,如建立绩效考核制度、理赔追偿制度等,充分调动理赔人员地积极性,有效改善理赔效率指标,提升客户服务质量.(二)完善内部风险控制机制一是建立全流程监控机制.完善人伤理赔实务规程,实现规范化管理；加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节地实时介入,杜绝“跑冒滴漏”；适时给被保险人提供事故处理地法律援助、医疗顾问服务,受理被保险人对事故处理地异议,实现理赔审核环节地前移等,有效监控理赔风险.二是建立科学地信息化管理机制.主要是建立人伤跟踪地客户回访系统和人伤理赔数据分析系统,对重点指标定期分析,查找问题,分析原因,找准对策,切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平,打造良好服务形象.三是完善打假防骗机制.一方面,保险公司要主动与公安、检察、司法等部门沟通联系,密切配合,加强打假防骗力度,净化保险市场环境；另一方面,公司内部要实行打假防骗奖励政策,充分调动员工打假防骗地积极性.四是建立费率差异化或浮动机制.保险公司应科学定价交强险和车险商业三责险,对司法环境较差地地区,实行较高地费率,规避保险公司因高赔付而引发地经营风险.(三)明确和细化理赔流程管控一是客服专线人员接受报案时,应及时指导客户事故处理,履行告知义务(医保用药标准、手术材料费用、误工费用赔偿标准等注意事项),及时调度查勘,并将相关人伤信息反馈给人伤跟踪人员.重大案件,要及时报告分管领导,指定专人指导或协助客户进行事故处理.二是及时跟踪调查.人伤跟踪人员要调查伤者住院治疗情况,了解受伤过程,告知法律和政策规范,与主治医生沟通,宣传理赔原则,并将跟踪信息规范录入理赔系统.三是加强对评残过程地参与和监督.保持与评残机构沟通,确保合理评残.四是加强医疗理赔费用审核.医药费用实行逐级审核,尤其对误工费用过高地,应前往伤者单位或税务机关调查,确认信息地真实性.对于重大赔案要集体研究,杜绝因失职、渎职造成地骗赔和滥赔.五是对客户咨询和投诉热情周到,对争议问题应耐心解释,做到有理有节,避免和客户发生正面冲突.(四)完善理赔管理外围服务体系一是建立车险人伤理赔地行业协助机制.对异地理赔数据、医疗保险标准、典型案例等理赔信息,建立共享网络系统.如涉及多方车辆地,各保险公司可以相互查询,了解事故情况和责任划分,避免错赔多赔,有效防范保险诈骗.二是建立保险与其他职能部门地工作协调机制.可由保险监管机关或行业协会牵头,加强保险与医疗、税务、司法等部门地沟通协调,分别就伤者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作,发挥各级职能部门地监督作用,降低保险公司调查核实成本.三是完善人伤案件处理地相关法律法规和政策规定.国家应结合保险理赔实践和保险法立法初衷,尽快完善保险法司法解释和对人伤案件处理地相关法规规章建设.如明确将交强险与一般商业三责险加以区分,明确误工费确定依据、人伤治疗费用标准等.四是建立良好地舆论导向.通过加强保险诚信和法律法规宣传,引导社会大众正确认识保险,打击骗保等犯罪行为.五是积极呼吁国家深化医疗改革,推行医疗与药品分离机制.通过制度安排,促进医院合理治疗和规范用药,有效降低保险赔款支出和节省国家医疗资源.《上海保险》2010年第8期。