乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗免疫接种知情告知单
乙肝疫苗免疫接种知情告知单
乙肝疫苗免疫接种知情告知单
家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
乙型病毒性肝炎（乙肝）病毒感染后最大的危害是导致慢性病毒携带部分演变为慢性肝炎、肝硬化、肝腹水甚至癌变。
我国曾是乙肝高感染率的国家1992年全国血__行病学调查人群乙肝病毒感染率达60％表面抗原携带率为9.75%全国乙肝病毒携带者约为1.2亿人。
由于乙肝病毒感染率高成为影响我国群众身体健康的主要疾病；由于其病程长、难以治愈乙肝也是家庭因病致穷的疾病之一。
为了让孩子们健康成长政府在去年11-12月完成了全省范围内的第一、二针次的接种活动将于20__年5月11-5月25日开展第三针乙肝疫苗免疫接种活动。
所有1994年１月1日至20__年12月31日间出生的儿童如未完成3针接种未患过乙肝我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染
者、发热者待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康也为了我们更好地做好接种工作事先取得您的知情同意（同
意不同意）家长/监护人签
字：
预防接种门诊（盖章）
20__ 年 5 月日。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗接种告知书新疆和布克赛尔慈善医院乙肝疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。
如果母亲是乙型肝炎病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。
乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症1、发热者暂缓接种。
2、患有急慢性严重疾病者。
3、早产儿低体重（＜2500g）。
4、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。
5、对酵母成分过敏者。
二、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察儿童的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动，注射部位要保持清洁，以防感染。
三、接种后可能出现的反应1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。
2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
四、接种效果按规定程序全程接种乙肝疫苗3针，95％能产生保护性抗体起到保护作用，但有5％的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。
乙肝疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以说明书为准。
儿童/受种者姓名家长/监护人（签名）住址：联系电话：接种日期年月日。
预防接种告知书(1)
腮腺炎减 8月龄 毒活疫苗
发热，急性传染病、其它严 口服轮状 2月龄-3岁婴幼儿每年 重疾病、免疫缺陷、接受免 病毒疫苗 一次 疫抑制治疗、庆大霉素过敏 23价肺炎 2周岁 疫苗 发热，孕期及哺乳期妇女， 严重心脏和肺部疾病者，正 接受免疫抑制治疗者，对疫 苗中成分过敏者
对疫苗中任何一种成分如鸡 流感疫苗 6个月以上的人群接种 蛋、新霉素、甲醛过敏，发 热、急性感染等
少数可出现局部红、肿、疼、硬 流感 结等；全身发热、头晕等
一类 疫苗 （免 费接 种）
接种部位可有红肿、疼痛或低热 百日咳、 、疲倦等，若出现皮下硬结等严 破伤风、 重反应请及时就诊 白喉 白喉、破 同百白破三联疫苗 伤风 一般无局部反应，少数在接种后 麻疹、风 6～11天可出现一过性发热和散 疹、腮腺 在皮疹，一般不超2天可缓解 炎 少数儿童可出现一过性发热，一 般不超2天可缓解，偶有散在皮 乙型脑炎 疹出现
乙脑减毒 8月龄,2周岁 活疫苗
A群流脑 疫苗 A+C群流 脑疫苗
6－18月龄接种两剂 次，间隔3个月
偶有发热，局部有压痛感
A群流行 性脑膜炎 A群、C群 流行性脑 膜炎
3周岁,6周岁
同A群流脑疫苗
甲肝减毒 18月龄 活疫苗 水痘疫苗 1周岁 b型流感 嗜血杆菌 （HIB)疫 苗 二类 疫苗 （自 愿自 费接 种）
预防接种宣传告知书
疫苗 乙肝疫苗 免疫程序 出生24小时内，1月 龄，6月龄 禁忌症 发热，急性或慢性严重疾病 患者，过敏体质者 患结核病、急性传染病、肾 炎、心脏病、湿疹或其他皮 肤病及免疫缺陷症者 发热、患急性传染病、免疫 缺陷和妊娠妇女等 不良反应 预防疾病
预防接种告知
2、扩大国家免疫规划卡介苗 扩大国家免疫规划卡介苗 预防接种告知参考
疫苗品种：本次接种的是卡介苗，为扩大国家免疫规划疫苗， 1、疫苗品种：本次接种的是卡介苗，为扩大国家免疫规划疫苗，适龄儿童 可以免费接种。出生24小时后即可接种，剂量为0.1ml,只接种1 24小时后即可接种 0.1ml,只接种 可以免费接种。出生24小时后即可接种，剂量为0.1ml,只接种1针。 预防结核病。 2、 作 用：预防结核病。 结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、 3、禁 忌 症：结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、 使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤者暂缓接种 公斤者暂缓接种。 使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤者暂缓接种。 不良反应：少数受种者可出现局部淋巴结肿， 4、不良反应：少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化 溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜， 脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫 缺陷患者有可能发生卡介苗病。 缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症 注意事项：接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成 小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。 1%紫药水涂抹以防感染 12周后结痂 周后结痂。 小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。8～12周后结痂。 • 未接种人群中， 月龄者可直接接种，＞ ，＞3 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素 试验，阴性者方可接种。 试验，阴性者方可接种。 • 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100% 100%。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后 未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
关于学生入学接种乙肝工作提醒函
关于学生入学接种乙肝工作提醒函亲爱的家长和学生：大家好！随着新学年的开始，为了保障学校师生的健康和安全，特向大家提醒学生入学接种乙肝疫苗的重要性。
以下是关于学生入学接种乙肝的一些重要事项，希望对您有所帮助。
1. 乙肝是一种严重危害人类健康的传染病，通过血液、体液等途径传播。
乙肝病毒感染后，除了急性病程外，可能会发展成为慢性乙肝，长期影响肝脏健康。
因此，学生接种乙肝疫苗可以有效预防乙肝疾病，保护自己和他人的健康。
2. 学校是一个相对封闭和拥挤的环境，人员流动频繁。
为了减少传染病的传播风险，学校规定入学前必须接种乙肝疫苗，确保学校的整体安全和健康。
3. 乙肝疫苗接种是使用已经灭活的乙肝病毒制成的，安全性高。
一般情况下，接种乙肝疫苗是无任何副作用的，学生们可以放心接种。
具体接种时间和地点可以向当地卫生部门或学校咨询。
4. 除了接种乙肝疫苗外，我们也要注意个人卫生习惯的养成。
勤洗手、不随地吐痰、妥善处理个人垃圾，都是保持身体健康的重要方法。
另外，避免与未知乙肝感染者共用个人用品和毛巾，也能有效防止疾病的传播。
5. 家长们也需要监督孩子在入学前完成乙肝疫苗接种。
请及时咨询当地卫生部门，了解相关接种信息，并确保接种记录齐全。
希望以上提醒对您有所帮助。
学生的健康是家长和学校共同关心和重视的大事，我们希望每个学生都能健康快乐地度过每一天。
如果有任何疑问或需要帮助，请随时与学校或当地卫生部门联系，我们将竭诚为您提供帮助。
最后，祝愿所有学生顺利入学，学业有成，身体健康！敬祝好运！。
产科乙肝、卡介苗接种通知书
山东省首针乙肝疫苗和卡介苗接种通知书
（家长姓名）：
您好。
首先恭喜生了一个可爱的宝宝！
为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当尽早为孩子接种乙肝疫苗和卡介苗，分别预防乙肝和结核。
在接种疫苗前，需向您核实以下情况：
（1）孩子母亲产前乙肝相关指标检测情况：
乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：阳性阴性未查
乙肝病毒e表面抗原（HBeAg）阳性阴性未查
（2）孩子出生孕周周，出生体重千克
（3良好患有疾病：
按照国家及我省有关规定，您的宝宝需要：
在出生24小时内尽早接种乙肝疫苗和卡介苗
在出生24小时内尽早接种乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白和卡介苗
应推迟首针乙肝疫苗接种，原因：
应推迟卡介苗接种，原因：
有禁忌症，不适合接种乙肝疫苗，原因：
有禁忌症，不适合接种卡介苗，原因：
完成接种后，请注意观察您孩子的反应；如有不适，应尽早通知负责接种的大夫。
如您了解以上情况，并同意以上接种建议，请您签字：
祝您的宝宝健康成长！谢谢您的合作！
通知人签字：
五井医院产科接种室（盖章）
年月日。
成年人乙肝疫苗预防接种通知单22
乙肝疫苗预防接种告知书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙型肝炎病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。
乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100 倍，是全球最重要的卫生问题之一。
接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效、安全、经济的健康投资，不仅可以保护95％以上的人群不受乙肝病毒的威胁，还可以降低85％－95％与乙肝病毒相关的死亡率，同时也是唯一预防丁型肝炎与乙肝病毒引起的肝癌的疫苗。
为保护您自身和家人的身体健康，建议所有乙肝易感者，特别为各类重点人群（各大中专院校及高中在校学生）和高危人群（教师、医务人员、保育员、饮食加工和服务行业从业人员、银行职员、公安、交通、乙肝表面抗原阳性者或乙肝患者的家庭成员及密切接触者、经常接触血液的人员或器官移植患者、经常输血或输入血液制品者、免疫功能低下者、同性恋或有多个性伴侣和静脉吸毒者等、老年群体）优先接种乙肝疫苗。
根据成年人工作、生活、行业特点及接触乙肝病毒携带者需快速产生有效保护抗体的需要，减少接种次数、缩短疫苗全程预约接种时间、提高和扩大免疫接种覆盖面十分必要。
为提高成年人和重点高危人群乙肝疫苗接种率，尽快产生有效保护抗体，迅速提高乙肝免疫水平，建议在自愿前提下，倡导使用属于二类疫苗的单剂次60 微克乙肝疫苗，仅需接种一针，抗体产生快（即在15天内可迅速产生抗体）, 免疫成功率达9 0%以上，免疫保护力持久，根据江苏省卫生厅文件接种一针60 微克乙肝疫苗的效果明显优于接种常用乙肝疫苗三针效果。
60ug乙肝和其他乙肝疫苗一样，并不能100%的使所有接种者产生抗体。
已经明确诊断为乙肝患者包括HBsAg阳性者、“小三阳”、“大三阳”或乙肝表面抗体检测阳性者不需要接种乙肝疫苗。
接种前其它具体事项和疫苗价格请事先咨询接种医师。
下列人群为乙肝疫苗接种禁忌症：凡发热及患有急性或慢性严重疾病、有过敏史或对疫苗中任何成分过敏者禁止使用，孕妇或哺乳期妇女建议推迟接种。
受方将自愿决定是否进行血液免费检查和自费接种疫苗。
乙肝疫苗(HepB)预防接种告知书
乙肝疫苗（HepB）预防接种告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒感染引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及易感染者。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
我省提供免费的乙肝疫苗。
【接种程序】接种3剂，第0,1,6月各接种1剂。
新生儿第1剂乙肝疫苗应在出生后24小时内接种。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。
必要时应及时就医并与接种医生联系。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者：对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。
本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个体差异有关。
乙肝疫苗（HepB）预防接种知情书（第1剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（＞37.5℃）、急性传染病、慢性严重疾病。
（）2.孩子是否是过敏体质，以往有无疫苗接种过敏史或变态反应。
（）3.孩子有无该疫苗说明书所列的其他禁忌症。
（）4. 除上述所列之外的其他不适_________________________本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌可能出现的反应等内容已经享受知情权。
是否知情：是□否□监护人签名：___________告知人签名：接种日期：年月日卡介苗（BCG）预防接种告知书【疾病简介】结核病是由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。
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乙肝疫苗接种告知书
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。
【接种剂量】每剂接种10微克(或20微克)。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。
【注意事项】
1、接种后偶见注射部位有短暂的红肿、疼痛或硬结，全身反应可有发热和头痛等，一般不需特殊处理，自行缓解。
如超过24小时症状没有缓解，应及时与接种单位联系进行对症治疗。
2、对疫苗中任何一种成分过敏者可出现过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿，甚至出现过敏性休克，应及时处理。
【禁忌】1、患有肝炎、急性感染、其他严重疾病或对疫苗中任何成分过敏者禁用；
2、新生儿窒息、严重畸形以及新生儿体重不足2.5公斤暂缓接种；
3、以往对乙肝疫苗有严重过敏史（如荨麻疹、呼吸困难、口和咽喉部水肿、休克等），不再接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
受种方充分理解上述内容后，是否自愿接种本产品。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
***请阅读以上内容并如实填写以下信息***
①是否有过敏史？是□/ 否□
②是否有发热等不适症状？是□/ 否□
③以往接种疫苗后有不适？是□/ 否□
④是否处于疾病的急性发作期？是□/ 否□
受种者姓名：；性别：男/女出生日期：年月日；
联系电话：；受种者/监护人签名：；签名日期：年月日。
接种单位盖章：。