糖尿病随访表(模板)
高血压糖尿病随访登记表
血压
血糖
体重
烟
酒
盐Байду номын сангаас
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
2
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
(cm)
血压
血糖
体重
烟
酒
盐
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
注：一年四季度、每季度随访一次；若有血压、血糖控制不满意者，请半个月进行2次随访；表内请注意电话、用药情况及时更新：此表将纳入半年及年终考核，请村医认真填写
3
慢病患者随访登记表
村卫生室：
序号 姓名 身份证号码 村社
村社：
身高 家庭电话
(cm)
村医签名：
血压 血糖 体重 烟 酒 盐 药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
2017 年
锻炼 日期 次/周
季度
备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
1
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
糖尿病上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患疾病Βιβλιοθήκη 家庭地址询问（A）
消瘦□、肥胖□、口渴多饮水□、食欲增加喜甜食□、多尿□、疲倦发力□、皮肤瘙痒□、视力模糊□、头晕眼花□、皮肤感染经久不愈□、四肢麻木疼痛□、运动时和夜间胸闷□、经常便秘或腹泻□、遵医属服用降糖药是□否□、经常运动是□否□、饮食控制是□否□、其他：
评估（A）
糖控制情况评估：达标□、不达标□、血糖测量值（）mol/L
服药情况评估：服药规律□、不规律□、停药□
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、暴饮暴食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
糖尿病患者随访登记表格模板(可修改)
糖尿病患者随访登记表
尊敬的糖尿病患者：
您好！感谢您选择我们作为您的健康守护者。
为了更好地了解您的健康状况，并提供更加精准和个性化的医疗服务，我们特制定了这份糖尿病患者随访登记表。
请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关信息。
您的每一份信息都对我们非常重要，它将成为我们为您提供优质医疗服务的重要依据。
请您放心，我们会严格保护您的隐私，确保您的信息安全。
在随访过程中，如果您有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的医务人员。
再次感谢您对我们工作的支持与配合，愿您早日康复（在相应的选项划“√”）。
姓名：_____________性别：________ 年龄：____ 联系电话：____________________
地址：____________________________________随访日期：_________年____月____日
再次感谢您对本次随访的配合！。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
基层糖尿病例收集随访空白模板---样本
需要增加其他实验室检查、教育、随访或转诊吗？
血压
(mmHg)
血糖
空腹/餐后
(mmol/L)
A1C
(%)
LDL和
HDL
(mmol/L)
TC和TG mmol/L
肝功能ALT
(U/L)
血清肌酐
mg/dL
(µmol/L)
肾小球滤过率估计值
日期
眼部检查
足部检查
糖尿病治疗计划和转诊
A1C、血压对处理要点，你的建议是什么，为什么？
糖尿病患者随访登记表
姓名:
年龄：性别：
主诉：
社会史:
家族史:
过敏：
相关病史：
职业/生活方式/活动：
问题列表：
糖尿病
___高血压
___肥胖
血脂紊乱
___心脏病
___肾病
___神经病变
____视网膜病变-
___足部病变
甲状腺
___肝功能异常
药物剂量时间
自我血糖监测数据：
临床监测：
日期
身高：154 cm
体重/ BMI
糖尿病电话随访登记表
内分泌科电话随访登记表档案号____ 姓名_______ 性别_____ 年龄____ 岁地址_____________ 联系电话_____________糖尿病类型_____________ 出院日期_____年____月____日1月随访内容：__________，您好！我是重庆三峡中心医院内分泌科护士：_______ 您前段时间在我科住院治疗，出院后我们想了解一下您现在的情况，请问现在方便接听电话吗？能遵守糖尿病饮食原则吗？□完全遵守□大部分时间遵守□偶尔遵守□几乎从不遵守不遵守的具体原因：________________________给患者的建议：______________________________是否坚持运动? □坚持□大部分时间坚持□偶尔坚持□不运动不能坚持的原因：___________运动时机：□空腹□餐后运动方式________ 运动频率____次/周每次运动时间____分钟您给患者的建议：_________________________________________________________________________坚持服药吗？□是□否药物名称：______ 服用方法：□空腹□餐前□餐后□与第一口饭嚼服是否坚持胰岛素治疗？□是□否胰岛素种类：___________ 贮藏方法：□正确□不正确注射部位有无异常？□无□有【□硬结□皮疹□红肿□瘙痒其它__________】注射部位是否轮换？□是□否胰岛素笔注射针头使用频率：_____次/1针头给患者的建议：_________________________________________________________________________有血糖监测仪吗？□有□无监测血糖吗？□监测□不监测监测频率：_____ 次/ 月监测方式：□自己监测□家人□医院□药店血糖水平：空腹_______ mmol/L 餐后2h ______ mmol/L 不监测血糖的原因：________________________给患者的建议：______________________________低血糖发生情况：□没发生□偶发□频发_______次发生原因__________________________ 处理低血糖的方法__________________________ 有测体重、血压吗？□有□无有学习糖尿病知识吗？□无□有学习方式：□每月大讲堂□糖尿病之友杂志□电视□书籍1月内，您到内分泌科门诊随访了吗?□无□有_______次随访目的：□开药□调药物剂量□开针头□咨询护士□其它__________________________×××，请问在住院期间对我们的工作有什么好的建议或不满吗？_______________________________打扰您了，如果您遇到什么问题都可以到惠恩楼三楼A区内分泌教育室或医生门诊进行咨询。
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
糖尿病患者随访服务记录表
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断Leabharlann 不服药□1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
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身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
2控制不满意
盐酸二甲双胍片
每次1000mg 每次 2 每次 mg mg
每日 1 次 每日 次
种类：诺和灵30R 用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
2016年6月
□ □ □ □ mg mg mg
□ 1
1 □
1控制满意 3不良反应 每日 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体 征 体重（kg） 体重指数 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查※ 7次/周 7次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1 1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症