医疗及人身意外伤害保险管理办法 (2)
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法-保监会令2011年3号
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法保监会令2011年第3号《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》已经2011年10月11日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自颁布之日起施行。
主席项俊波二○一一年十二月三十日第一章总则第一条为了加强人身保险公司（以下简称保险公司）保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。
中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第三条保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。
保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第四条保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第五条保险公司应当建立科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制，定期跟踪和分析经营情况，及时发现保险条款、保险费率经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第六条保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕宏观经济政策、市场需求、公司战略目标开发保险险种。
第二章设计与分类第七条人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第八条人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。
人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。
定期寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为固定年限的人寿保险。
终身寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为终身的人寿保险。
两全保险是指既包含以被保险人死亡为给付保险金条件，又包含以被保险人生存为给付保险金条件的人寿保险。
第九条年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。
人身意外伤害保险管理办法
人身意外伤害保险管理办法第一章总则第一条为保障因工作遭受事故伤害、人身意外伤害及患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，根据《安全生产法》、《安全生产许可证条例》、和《工伤保险条例》等法律法规，结合公司实际，制定本办法。
第二条本办法适用于公司所有部门。
第二章人身意外伤害保险第三条为了随时掌握公司人身意外保险的情况，最大限度地节约资金，保障生产经营的正常进行，公司对人身意外伤害保险工作实行“全员覆盖,集中办理,费用预提”的原则。
第四条保障人员：公司所有在岗员工。
第五条公司通过招标方式，确定保险公司。
具体的保费标准、赔付额度、保障内容等以公司与保险公司签订的合同书为准。
第六条公司是投保的主体，保费列入公司核算成本，公司各部门根据参保人数按季度预交到公司财务部，由公司财务部统一核算支付。
第七条职责（一）公司安全生产监督管理部负责公司人身意外伤害保险的集中办理和出险、理赔事务。
每季度末与公司财务部共同审核投保人员清单和费用明细。
（二）公司财务部负责按照保险协议审核、支付保费；负责每季度向被保单位预提保费和保费核算；办理保险理赔金收款和支付。
（三）公司所属各部门确保人身意外伤害保险的全员覆盖；按月向公司安全生产监督管理部提供保险办理申请、被保险人员名单（含变更）；本单位被保险员工发生保险范围内的伤害时，及时报告公司安全生产监督管理部，并根据要求提供理赔资料。
第八条工作流程（一）初始投保工作流程（二）人员变更工作流程（四）理赔资料清单门诊理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明住院理赔资料：1、身份证2、就诊卡3、病例4、诊断证明5、住院清单初始投保人身保险申请表投保人员清单投保类型：初始投保□变更投保□单位全称：制表：审核：日期：投保人员变更说明表单位名称：。
人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款
人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款一、保险责任1. 意外伤害医疗保险责任在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除约定的免赔额后在约定的金额范围内进行赔付。
2. 意外伤害住院津贴保险责任被保险人在保险期限内因遭受意外伤害在二级以上公立医院或保险人事先同意的医疗机构住院诊疗，保险人对被保险人实际住院期间每天按约定标准给付住院津贴。
二、责任免除1. 除外责任对于被保险人因下列情形下所支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人、受益人对被保险人的故意伤害或故意杀害；（2）被保险人故意犯罪或拒捕；（3）被保险人殴斗、醉酒、自杀、自残（但属救护过程中造成必要的治疗除外）；（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或无有效行驶执照的机动交通工具；（5）被保险人流产、分娩；（6）被保险人因疾病治疗；（7）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；（8）由于意外伤害导致被保险人的所有或部分机能丧失或丧失某种机能而进行的医疗治疗；（9）由于意外伤害引起的并发症及后遗症的医疗费用；（10）其它不属于本附加合同约定的保障范围的各种医疗费用。
2. 免赔额约定每次事故免赔额为**￥50.00**元，并且该免赔额在同保单年度内多次理赔可递减**￥10.00**元。
三、保险金额和保险费本附加合同的保险金额由投保人和保险人双方约定并在保险单中载明。
经投保人和保险人协商确定本附加合同的年保险费率为**￥2.50**％，根据被保险人的职业类别交纳相应的保险费。
四、赔偿处理1. 被保险人向保险公司申请赔偿时，应提供相关证明和材料。
保险公司收到申请后，进行审核，并根据实际情况在扣除约定的免赔额后进行赔付。
2. 如发生给付医疗保险金时发生争议，应先协商解决，协商不成的可向仲裁部门或人民法院申请仲裁或提起诉讼。
医院意外伤害保险管理制度
第一章总则第一条为保障医院工作人员在工作中遭受意外伤害时获得及时、有效的医疗救治和经济补偿，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体在岗工作人员，包括医护人员、行政人员、后勤人员等。
第三条医院意外伤害保险的实施，遵循公平、合理、自愿的原则，确保被保险人的合法权益。
第二章保险范围第四条医院意外伤害保险范围包括：1. 在工作时间内，因工作原因遭受意外伤害；2. 在工作场所内，因工作原因遭受意外伤害；3. 在工作时间内，因执行工作任务外出途中遭受意外伤害；4. 因医疗事故导致的工作人员意外伤害。
第五条以下情况不属于意外伤害保险范围：1. 因疾病、自身原因造成的伤害；2. 因违反工作规定、操作规程造成的伤害；3. 因犯罪、自杀、酗酒等行为造成的伤害；4. 因自然灾害、事故等非工作原因造成的伤害。
第三章保险费用第六条医院意外伤害保险费用由医院承担，按年度缴纳。
第七条保险费用标准根据国家规定和医院实际情况制定，具体标准由医院人力资源部门负责测算和调整。
第四章保险赔偿第八条被保险人在保险有效期内，发生意外伤害事故，按照以下规定享受保险赔偿：1. 住院医疗费用：根据实际发生的医疗费用，扣除社保报销部分，按保险合同约定比例进行赔偿；2. 住院误工费：根据实际误工天数和约定的误工费标准进行赔偿；3. 身故保险金：被保险人在保险有效期内因意外伤害身故，按保险合同约定标准一次性支付身故保险金。
第九条保险赔偿程序：1. 被保险人发生意外伤害事故后，应及时向医院报告，并保留相关证据；2. 医院接到报告后，应及时核实事故情况，并将相关材料报送保险公司；3. 保险公司接到材料后，应及时进行调查核实，并在规定时间内做出赔偿决定；4. 医院收到保险公司赔偿款项后，应及时支付给被保险人或其家属。
第五章监督与管理第十条医院人力资源部门负责本制度的组织实施和监督管理工作。
第十一条医院应定期对意外伤害保险制度执行情况进行检查，确保制度落实到位。
意外伤害医疗保险条款
意外伤害医疗保险条款第一部分基本条款第一条合同效力本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”)，依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。
主险合同效力终止，本保险合同效力亦终止;主险合同无效，本保险合同亦无效。
主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。
本保险合同未约定事项，以主险合同为准。
第二条被保险人凡主险合同的被保险人，均可作为本保险合同的被保险人。
第三条受益人除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
第四条合同终止发生下列情形之一，本保险合同即时终止：一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;二、本保险合同保险期间届满;三、本保险合同约定的其他情形。
主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的，保险人向投保人退还未满期净保险费，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外;主险合同按约定不退还保险费的，本保险合同也不退还未满期净保险费。
第二部分保险责任和责任免除第五条保险责任在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。
二、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。
医疗及人身意外伤害保险管理办法
医疗及人身意外伤害保险管理办法一、前言医疗及人身意外伤害保险是现代保险业的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的身体健康和生命安全。
然而，伴随着保险业发展的不断壮大，也衍生出保险欺诈等问题，增加了保险公司及行业管理者的监管难度。
因此，本文将从管理层面出发，探讨医疗及人身意外伤害保险的管理办法，旨在提高保险公司的管理水平，促进保险市场健康有序发展。
二、保险公司的责任保险公司作为保险业的经营者，其核心责任是对保险产品进行评估、设计、销售以及风险管理。
在医疗及人身意外伤害保险中，保险公司需确保所销售的保险产品符合国家法律法规和市场需求，并采取合理的风险评估措施。
保险公司还应当做好保险条款的公示和解释工作，明确保险费用及保险责任，向投保人、被保险人提供真实、完整、准确的信息。
特别是在保险理赔方面，保险公司应当及时、公正、规范地处理赔案，按照约定的保险责任和标准迅速给予赔偿，保护被保险人权益。
三、保险代理人的责任保险代理人是保险公司与消费者之间的重要纽带，其向消费者提供专业的保险咨询与服务。
保险代理人应当全面了解保险产品的性质、特点、优缺点，同时了解投保人的需求和经济状况，客观地向其提供适当的保险产品选择建议。
保险代理人还需在销售保险产品前，就保险责任、退保、理赔等方面明确向投保人提供充分的相关知识和信息，说明投保的权利和义务。
四、保险行业管理部门的监管保险行业管理部门应当加强保险市场的监管，开展对保险公司经营情况的定期检查和评估。
同时，在发现保险公司存在违规行为时，应当及时采取行政监管措施，依法追究保险公司的责任。
保险行业管理部门还应加强对保险代理人及其他保险中介机构的监管，确保其在销售保险产品时符合法律法规和市场规范的要求。
对于发生的保险欺诈等行为，应当依法查处，惩戒违法者并维护保险行业的良好秩序。
五、结论保险作为一种社会保障制度，其管理的现代化已成为时代发展的必然要求。
在医疗及人身意外伤害保险方面，保险公司应当承担起更多的责任，提高产品销售质量和风险管理水平。
意外险自行投保管理办法
员工补充医疗保险自行投保实施管理办法公司在保证员工享受基本社会保险福利以外，为进一步减少员工经济负担，降低员工因意外伤害和日常疾病而支付的医疗费用，提供更多福利保障,特推出本方案。
一．投保范围所有员工,自正式录用之日起开始被保，自离职之日起，丧失被保资格。
二．保险基金2.1按部门人数计提投保费用，每人每月预提20元,计入部门成本；2。
2预提费用作为公司意外保险基金；2。
3事故发生后，由意外保险基金理赔的费用不再计入部门成本；2.4全年预提的投保费用进入意外保险基金,年度累计，不做余额返还.三。
理赔范围及要求3.1工伤事故 (参照《工伤保险条例》）：1）参加社会保险职工按照工伤申报流程进行工伤申报，未参加社会保险职工按照非工伤意外事故和疾病医疗申报流程进行申报；2）公司工伤理赔报销最高限额为10000元；3）自工伤之日起，60天内产生的个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等)、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）医保范围合理费用可进行理赔；4）属于理赔范围内的费用,从公司意外保险基金中支出;非理赔范围内费用，经审核后，另计入部门成本；5）由于部门晚报导致不能进行社会保险工伤理赔而产生的费用,按照费用的1.5倍计入部门成本.3.2 非工伤意外事故和疾病医疗：非工伤导致意外事故或疾病医疗而产生个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等）、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）医保范围内合理费用，经认定符合理赔范围的费用，由公司意外保险基金和员工共同承担.3.2.1理赔比例：3。
2。
2理赔范围:1)于正规资质医院(二级及以上)就诊产生的个人支付的门急诊（药品、治疗、检查、材料等)、住院（包括药品、治疗、检查、材料、床位费等）等费用，必须提供病历本及相关发票原件；2)药店购药费用,发票上需注明药品明细，仅有费用一栏不予报销；3)门诊和医疗费报销最高限额为10000元；4)理赔范围内的费用，按照规定比例进行报销；非理赔范围内费用，不予报销。
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法【法规类别】人身保险保险公司保险监管【发文字号】中华人民共和国保监会令2011年第3号【修改依据】中国保险监督管理委员会关于修改《保险公司设立境外保险类机构管理办法》等八部规章的决定【发布部门】中国保险监督管理委员会【发布日期】2011.12.30【实施日期】2011.12.30【时效性】已被修改【效力级别】部门规章中国保险监督管理委员会令（2011年第3号）《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》已经2011年10月11日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自颁布之日起施行。
主席 ***二○一一年十二月三十日人身保险公司保险条款和保险费率管理办法第一章总则第一条为了加强人身保险公司（以下简称保险公司）保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。
中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第三条保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。
保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第四条保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第五条保险公司应当建立科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制，定期跟踪和分析经营情况，及时发现保险条款、保险费率经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第六条保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕宏观经济政策、市场需求、公司战略目标开发保险险种。
第二章设计与分类第七条人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第八条人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。
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医疗及人身意外伤害保险管理办法
一、就诊医院：
被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。
被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。
二、赔付标准：
1. 医疗保险赔付：
（１）、门诊治疗的赔付标准：
A. 属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔
付,每天最高赔付额以人民币300元为限。
B. 因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高
限额。
C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高
赔偿额以人民币300 元为限。
D. 检查费：
除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；
异常妊娠者，以人民币800元为限。
E. 因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。
（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：
Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。
Ｂ. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。
Ｃ. 住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。
Ｄ. 检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。
Ｅ. 分娩费：按实际支出的85%赔付。
正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。
（３）、注意事项：
Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。
否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。
Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。
Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。
２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。
三、凡有下列疾病之一者不可投保：
恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功能不全ＩＩ级以上）、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变）、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。
四、对下列费用不负赔付责任：
１. 挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、煎药费、转院治疗的交通费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围内的费用。
２. 镶牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矫形手术、气功治疗、验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、个人服务、按摩治疗以及因投保前已患有的慢性病的治疗费用。
３. 被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。
４. 因第三者造成被保险人伤害，依法应由第三者承担的医疗费用。
５. 战争或军事行动、动乱或暴乱、核子辐射、核污染所致的一切费用。
６. 在中国境外及香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。
７. 被保险人或其受益人的故意或诈骗行为。
８. 被保险人因疾病所致死亡或残废。