2011+肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识
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胆囊癌指南解读
5.1.1 肝切除范围
（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外 脏器
ØT4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P＜）；
ØT4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。
5. 胆囊癌治疗
T1a：肿瘤侵及黏膜固有层
N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
T1b：肿瘤侵及黏膜肌层
M——远处转移
T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外 脏器
ØT4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P＜）；
ØT4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。
5. 胆囊癌治疗
T1a：肿瘤侵及黏膜固有层
N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
T1b：肿瘤侵及黏膜肌层
M——远处转移
T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
肝切除术前区域性肝功能评估的方法
指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指 标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９ Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运 用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡ ＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的 设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａ ｆｏｒ ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄ ｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的 肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧ Ｒ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷 法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着 肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增 加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域 性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝 功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。 Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡ ＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标 与ＩＣＧ Ｒ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析 结果显示：仅ＩＣＧ Ｒ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ 等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７
肝部分切除围手术期肝储备功能的评价方法
一
吲哚靛青绿是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝 绿色染
料， 副作用 极少 ， 其静脉注射后 被肝细胞选 择性摄取 ， 以原 形 并 排人 胆汁 ， 其不参与 肝肠 循环 ， 亦不经 肾脏 等排泄 ， 注射 后连续
采血可测定其 消失率 （ 】 。１ Ｇ排泄 的快慢取决 于肝细胞功 Ｋ ） Ｃ 能。因此 ， 测定其血浓度 或其在肝脏 的浓度 ， 可反 映肝脏的储备
【 关键词】肝脏 ； 部分切除 ； 围手术期 ；肝脏储备功能 ； 评价方法 【 中图分类号】Ｒ ５ ． 【 ６ ７３ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ） １４ — ３ ６ ３ ９ ０ （ ０ ８ １－ ２ ０
肝储备功能评 价指标的应用 现状 、临床价值及有关 的研究 新进展综述如下 。
ｇｅｎ ＩＧ） 泄 试 验 翻 ｌｅ ． Ｃ 排 。ＭＥ Ｘ 实验 被证 实 能 够 客 观 地 反 映 肝 脏 Ｇ
其检 测肝功能机 理为 － 一美沙 西定 口服吸 收人 血后 ， ３ Ｃ 在肝 细胞滑面 内质 网（ 微粒体 ） 内由加单氧酶系 即细胞 色素 Ｐ ５ 、 ４ ０ 尼 克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸、 细胞色素 Ｐ ５ ４ ０还原 酶对其进行 ０ 位脱 甲基反 应 ，产生 甲醛 ，后 者继续氧 化为 。 ０ 经肺 排 出体 ３ ： Ｃ 外 ， 由 Ｂｅｔ— ａ 呼气 质谱 仪测 出呼出 。 Ｏ 的速率 和量 ， 再 ｒ ｈＭｔ ａ ３ ： Ｃ 即 能反映肝细胞加单氧酶 系的活力 。加 单氧 酶系是微粒体 内最主 要 的生物氧 化酶系 ， 肝脏 的生物转 化功能主要 在肝 细胞 微粒体 内完成 ， 以通过 － 所 ℃一美 沙西定肝功 能呼气试验检 测加单氧酶 系 的氧化功 能 ， 反映相关 的肝细 胞器 内质 网的结构 、 能 数量及 功 能状态 ， 肝细胞 器 的结 构 、 而 数量及 功 能又直接 地体 现 了肝 细胞 的存活状况 ， 包括 肝细胞 结构 、 量 、 数 细胞状 态 、 能及代 功 偿情况 ， 因此 － 一美 沙西定肝功 能呼气试验能在 细胞器及分子 ３ Ｃ
吲哚靛青绿是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝 绿色染
料， 副作用 极少 ， 其静脉注射后 被肝细胞选 择性摄取 ， 以原 形 并 排人 胆汁 ， 其不参与 肝肠 循环 ， 亦不经 肾脏 等排泄 ， 注射 后连续
采血可测定其 消失率 （ 】 。１ Ｇ排泄 的快慢取决 于肝细胞功 Ｋ ） Ｃ 能。因此 ， 测定其血浓度 或其在肝脏 的浓度 ， 可反 映肝脏的储备
【 关键词】肝脏 ； 部分切除 ； 围手术期 ；肝脏储备功能 ； 评价方法 【 中图分类号】Ｒ ５ ． 【 ６ ７３ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ） １４ — ３ ６ ３ ９ ０ （ ０ ８ １－ ２ ０
肝储备功能评 价指标的应用 现状 、临床价值及有关 的研究 新进展综述如下 。
ｇｅｎ ＩＧ） 泄 试 验 翻 ｌｅ ． Ｃ 排 。ＭＥ Ｘ 实验 被证 实 能 够 客 观 地 反 映 肝 脏 Ｇ
其检 测肝功能机 理为 － 一美沙 西定 口服吸 收人 血后 ， ３ Ｃ 在肝 细胞滑面 内质 网（ 微粒体 ） 内由加单氧酶系 即细胞 色素 Ｐ ５ 、 ４ ０ 尼 克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸、 细胞色素 Ｐ ５ ４ ０还原 酶对其进行 ０ 位脱 甲基反 应 ，产生 甲醛 ，后 者继续氧 化为 。 ０ 经肺 排 出体 ３ ： Ｃ 外 ， 由 Ｂｅｔ— ａ 呼气 质谱 仪测 出呼出 。 Ｏ 的速率 和量 ， 再 ｒ ｈＭｔ ａ ３ ： Ｃ 即 能反映肝细胞加单氧酶 系的活力 。加 单氧 酶系是微粒体 内最主 要 的生物氧 化酶系 ， 肝脏 的生物转 化功能主要 在肝 细胞 微粒体 内完成 ， 以通过 － 所 ℃一美 沙西定肝功 能呼气试验检 测加单氧酶 系 的氧化功 能 ， 反映相关 的肝细 胞器 内质 网的结构 、 能 数量及 功 能状态 ， 肝细胞 器 的结 构 、 而 数量及 功 能又直接 地体 现 了肝 细胞 的存活状况 ， 包括 肝细胞 结构 、 量 、 数 细胞状 态 、 能及代 功 偿情况 ， 因此 － 一美 沙西定肝功 能呼气试验能在 细胞器及分子 ３ Ｃ
肝切除术前评估的重要性
美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative OncologyGroup，ECOG）-活动状态 （performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
KPS描述
一切正常，无不 适病症
能进行正常行为 活动
勉强正常生活， 有一些症状
生活自理但不能 积极工作
生活偶需帮助
HBV：乙型肝炎病毒 APRI：天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数
肝切除病人合并
肝硬化
评估APRI指数
可预测术后并发症
的发生
19
肝脏可切除性评估的意义
肝脏基本功能评估
肝脏储备功能评估
剩余肝体积评估
Child-Pugh 评分
C级
肝切除手术禁忌证
经过护肝治疗恢复至A级， 可以考虑手术
B级 ＜9 分
➢ 危险因素： • 总分≥26分：制作
确实危及生命的手 术 • 总分在13~25分之 间：术前应与心脏 科医师讨论治疗方 案 • 总分＜13：多可经 受各种手术
朱维铭 等，中国实用外科杂志 , 2005 , 25 (1) :17-19
➢ 择期手术—肺部危 险评分方案
• 0~3分：低危组 • 4~6分：中间组 • 7~12分：高危组
• 提高患者手术耐受性 • 降低术后并发症的发生 • 促进患者早日康复 • 提高护理工作的积极性 • 建立良好护患关系 • 提供优质服务给患者
17
术前营养风险筛查、重要器官功能评估意义
术前营养筛查
重要器官评估
心
肺
肾
NRS-2002 ≥3 分
围手术期进行营养 支持
促进肝切除术的顺 利施行
➢ 所有病人术前应进行 心电图检查
肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件
化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关，应予以重视。 • 评估心理状况：严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
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1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
肝胆外科杂志2011年第19卷题录索引
专 题 讨 论 肝癌局部消融方法选择
………… …… …………………………………………………………………… 王 瑜 ， 马宽生（ ）４ １ ： 肝脏肿瘤外科治疗 的研究与进展 …… …… ……………………………………………………………… 王 志伟 ， 刘志平（ ）６ １：
多囊肝 的外科治疗 …………………………………… ……………… ……………………… 丛 伟 ， 周 宁 ， 陈静杰 ， １ ： 等（ ）９ 肝脏淋 巴增生性病变的外科病理学特点及临床意义 …………………………………………………………… 丛文铭 （ ） １ １ ：０ 肝癌遗传资源 的保护和管理 ……………………………………………………………………………… 许戈 良， 荚卫 东（ ） １ １ ：３ 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防 ……………………………………………………………………… 蔡 小燕 ， 牟一平（ ） ８ ２ ：３ ＥＣ Ｒ Ｐ在胆道损伤中诊断及 治疗 价值 …………………………………………………………………… 胆管损伤处理 的几点新体会 ……………………………………………………………………………… 胆道损伤 的影像学表现 …………………………………………………………………………………… ｔ Ｊ 肝肿瘤外科治疗的技术要点 ……………………………………………………………… …… …… ＪＬ ， 陈海涛 ， 兆申（ ） ８ 李 ２ ：５ 黄 强， 臣海（ ） ８ 刘 ２ ：８ 刘 斌， 朱晓红（ ） ９ ２ ：０ 李 龙， 张金 山（ ）９ ２ ：２
临床论著 单中心 １ ５例肝癌合并肝硬化 患者术前肝脏储备功能评估的临床价值 ………………… 高 杰 ， ２ 栗光明 ， 王福顺 ， １ ：５ 等（ ） １ 肝切除术前 Ｐ Ｉ ＥＴ治疗小肝癌 ２ ８例 ………………………………………………………… 晏 建军 ， 军 ， 沈 黄 亮， １ ：７ 等（ ） １
………… …… …………………………………………………………………… 王 瑜 ， 马宽生（ ）４ １ ： 肝脏肿瘤外科治疗 的研究与进展 …… …… ……………………………………………………………… 王 志伟 ， 刘志平（ ）６ １：
多囊肝 的外科治疗 …………………………………… ……………… ……………………… 丛 伟 ， 周 宁 ， 陈静杰 ， １ ： 等（ ）９ 肝脏淋 巴增生性病变的外科病理学特点及临床意义 …………………………………………………………… 丛文铭 （ ） １ １ ：０ 肝癌遗传资源 的保护和管理 ……………………………………………………………………………… 许戈 良， 荚卫 东（ ） １ １ ：３ 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防 ……………………………………………………………………… 蔡 小燕 ， 牟一平（ ） ８ ２ ：３ ＥＣ Ｒ Ｐ在胆道损伤中诊断及 治疗 价值 …………………………………………………………………… 胆管损伤处理 的几点新体会 ……………………………………………………………………………… 胆道损伤 的影像学表现 …………………………………………………………………………………… ｔ Ｊ 肝肿瘤外科治疗的技术要点 ……………………………………………………………… …… …… ＪＬ ， 陈海涛 ， 兆申（ ） ８ 李 ２ ：５ 黄 强， 臣海（ ） ８ 刘 ２ ：８ 刘 斌， 朱晓红（ ） ９ ２ ：０ 李 龙， 张金 山（ ）９ ２ ：２
临床论著 单中心 １ ５例肝癌合并肝硬化 患者术前肝脏储备功能评估的临床价值 ………………… 高 杰 ， ２ 栗光明 ， 王福顺 ， １ ：５ 等（ ） １ 肝切除术前 Ｐ Ｉ ＥＴ治疗小肝癌 ２ ８例 ………………………………………………………… 晏 建军 ， 军 ， 沈 黄 亮， １ ：７ 等（ ） １
肝脏储备功能评估的研究进展
２１ ０ ３年 ８月第 ｌ 第 ２ ０卷 ４期
・
综
述 ・
肝 脏储备功 能评 估 的研 究进展
李江发 胡虞 乾 何松 青 １ １ ． 桂林医学院附属医院肝胆胰外科 ， 广西桂 林 ５ １ ０ ； 桂林医学院附属南溪 山医院肝胆胰外科 ， ４ ０ １Ｚ 广西桂林 ５ １ ０ ４０２
【 摘要】 术后肝功能衰竭依然是肝脏手术后死亡的主要因素 ， 术前准确全面的评估肝脏功能储备尤为重要 。 术前
肝 脏 功 能 以及 术后 残 留肝 脏 体积 是肝 脏 手术 后 肝脏 功 能恢 复 的 重要 影 响 因素 ，术 前 准 确评 估 肝脏 储 备功 能 以 及 预 测 残 留肝 脏体 积 对于 预 测肝 切 除术 后患 者 肝 功能 衰竭 、 死亡 具 有极 为重 要 的作 用 。 脏储 备 功 能是 指肝 脏 肝
以综 述 。 【 关键 词１肝 功能储 备 ；ＣＧ； 准残 肝体 积 Ｉ 标
【 中图分 类 号】 ６ ７３ Ｒ ５．
［ 献 标识 码】 文 Ａ
【 编 号】 ６ ３ ７ １ （０ ３ ０ （ ）０ ４ — ４ 文章 １ ７ — ２ ０ ２ １ ）８ ｃ一 ０ １ ０
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ ｐ ｏ ｒ ｓ ｎ ｅ ａ ｕａ ｉ ｎ ｆｌｖ ｒ ｒ ｓ ｒ ｅ ｆ ｎｃ ｉ ｎ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅ ｓｉ ｖ ｌ ｔｏ ０ ｉ ｅ ｅ ｅ ｖ ｕ ｔｏ
在 生 理 负荷 增加 时 可 以动 用 的额 外代 偿 潜能 。目前评 价 肝功 能 的检 查很 多 ， 是还 没 有 哪一种 能 够全 面有 效 的 但
评 价 肝脏 。本文 针 对肝 脏储 备 功能 评估 检查 新 近进 展 予 综
ｌｔｏ ｖ！ａｉｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｔｓ ，ｂ ｔｎ ｎ ａ ｆ ｃｉｅ ｃ ｍ ｒｈ ｎ ｉ ｖ ｕｔ ｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｎ ０ ｆｅａｕ ｔ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ｅｔ ｕ ｏ ｏ ｅ ｃｎ ｅ ｅｔ ｏ ｐｅ ｅ ｓ ｅ ｅ ａ ａｉ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ．ａ ｄ ｏ ｖ ｏ ｓ ｆ ｖ ｖ ｌ ｏ ｖ ｏ
・
综
述 ・
肝 脏储备功 能评 估 的研 究进展
李江发 胡虞 乾 何松 青 １ １ ． 桂林医学院附属医院肝胆胰外科 ， 广西桂 林 ５ １ ０ ； 桂林医学院附属南溪 山医院肝胆胰外科 ， ４ ０ １Ｚ 广西桂林 ５ １ ０ ４０２
【 摘要】 术后肝功能衰竭依然是肝脏手术后死亡的主要因素 ， 术前准确全面的评估肝脏功能储备尤为重要 。 术前
肝 脏 功 能 以及 术后 残 留肝 脏 体积 是肝 脏 手术 后 肝脏 功 能恢 复 的 重要 影 响 因素 ，术 前 准 确评 估 肝脏 储 备功 能 以 及 预 测 残 留肝 脏体 积 对于 预 测肝 切 除术 后患 者 肝 功能 衰竭 、 死亡 具 有极 为重 要 的作 用 。 脏储 备 功 能是 指肝 脏 肝
以综 述 。 【 关键 词１肝 功能储 备 ；ＣＧ； 准残 肝体 积 Ｉ 标
【 中图分 类 号】 ６ ７３ Ｒ ５．
［ 献 标识 码】 文 Ａ
【 编 号】 ６ ３ ７ １ （０ ３ ０ （ ）０ ４ — ４ 文章 １ ７ — ２ ０ ２ １ ）８ ｃ一 ０ １ ０
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ ｐ ｏ ｒ ｓ ｎ ｅ ａ ｕａ ｉ ｎ ｆｌｖ ｒ ｒ ｓ ｒ ｅ ｆ ｎｃ ｉ ｎ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅ ｓｉ ｖ ｌ ｔｏ ０ ｉ ｅ ｅ ｅ ｖ ｕ ｔｏ
在 生 理 负荷 增加 时 可 以动 用 的额 外代 偿 潜能 。目前评 价 肝功 能 的检 查很 多 ， 是还 没 有 哪一种 能 够全 面有 效 的 但
评 价 肝脏 。本文 针 对肝 脏储 备 功能 评估 检查 新 近进 展 予 综
ｌｔｏ ｖ！ａｉｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｔｓ ，ｂ ｔｎ ｎ ａ ｆ ｃｉｅ ｃ ｍ ｒｈ ｎ ｉ ｖ ｕｔ ｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｎ ０ ｆｅａｕ ｔ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ｅｔ ｕ ｏ ｏ ｅ ｃｎ ｅ ｅｔ ｏ ｐｅ ｅ ｓ ｅ ｅ ａ ａｉ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ．ａ ｄ ｏ ｖ ｏ ｓ ｆ ｖ ｖ ｌ ｏ ｖ ｏ
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Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ９ ７ ５ ２ ． ２ ０ １ １ ． ０ １ ． ０ ０ ６ 基金项目：国家传染病防治科技重大专项（ ２ ０ ０ ８ Ｚ Ｘ １ ０ ０ ０ ２ ２ ６ ） 作者单位： １ ０ ０ ８ ５ ３北京， 解放军总医院肝胆外科医院、 全军肝胆 外科研究所（ 董家鸿、 吕文平） ；３ １ ０ ０ ０ ３杭州， 浙江大学医学院附属 第一医院（ 郑树森） ； ４ ３ ０ ０ ３ ０武汉， 华中科技大学同济医学院附属同 济医院外科（ 陈孝平） ； ７ １ ０ ０ ３ ２西安， 第四军医大学西京医院肝胆胰 脾外科（ 窦 科 峰） ；２ ０ ０ ０ ３ ２上 海 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 （ 樊嘉） ； ４ ０ ０ ０ ３ ８重庆， 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、 中国人 民解放军西南肝胆外科医院（ 别平） ； ２ ３ ０ ０ ３ ２合肥， 安徽医科大学第 二附属医院、 第一附属医院肝胆外科（ 耿小平） 通信作者：董家鸿， １ ０ ０ ８ ５ ３北京， 解放军总医院肝胆外科医院、 全军肝胆外科研究所， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｄ ｏ ｎ ｇ ｊ ｈ ３ ０ １ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
精确评估肝脏储备功能， 对于选择合理的治疗方法，
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把握安全的肝切除范围， 从而降低患者术后肝脏功 能衰竭的发生率具有重要意义。
３ ］ １ 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础 ［
（ １ ） 肝脏储备功能的概念： 系指肝脏应对生理 负荷增加时可动员的额外代偿潜能。肝脏在受到损 害 的病理状态下， 肝脏储备功能除了需应对机体代
Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｏ ｎｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ， Ｚ Ｈ Ｅ Ｎ ＧＳ ｈ ｕ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ（ ２ ０ １ １ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） Ｄ Ｏ Ｎ ＧＪ ｉ ａ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｅ ｎ ，Ｃ Ｈ Ｅ ＮＸ ｉ ａ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｄ Ｏ ＵＫ ｅ ｆ ｅ ｎ ｇ ， Ｆ Ａ ＮＪ ｉ ａ ， Ｂ Ｉ ＥＰ ｉ ｎ ｇ ，Ｇ Ｅ Ｎ Ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ＆Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｘ ｉ ａ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｗ ｅ ｎ ｐ ｉ ｎ ｇ ． Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ Ｌ ＡＧ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ１ ０ ０ ８ ５ ３ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｄ Ｏ Ｎ ＧＪ ｉ ａ ｈ ｏ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｄ ｏ ｎ ｇ ｊ ｈ ３ ０ １ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ； Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ； Ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ； Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ 【 关键词】 肝脏储备功能； 肝切除术； 评估； 共识
谢、 免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织 修复和再生的需要。 （ ２ ） 肝脏储备功能的解剖生理基础： 肝脏储备 功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结 构的完整性。 ２ 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能， 了解患者对不同类型或 范围的肝切除手术的耐受性， 为设计和实施安全手 术提供依据， 以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭。
３ ． １ 肝脏血清生化学试验
ｎ ｉ ｎ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｔ ） 和门冬氨酸氨基转移酶（ ａ ｓ ｐ ａ ｒ ｔ ａ ｔ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｓ Ｔ ） 。Ａ Ｌ Ｔ主要存在于细胞质 中； Ａ Ｓ Ｔ主 要 存 在 于 细 胞 质 和 线 粒 体 中。 Ａ Ｌ Ｔ和 Ａ Ｓ Ｔ是肝细胞损伤的敏感指标， 其水平升高提示肝 实质受到了不同程度的损害， 但是与肝脏储备功能 （ ２ ） 碱性磷酸酶（ ａ ｌ ｋ ａ ｌ ｉ ｎ ｅｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｐ ） 和 谷氨酰转肽酶 （ ｇ ａ ｍ ｍ ａｇ ｌ ｕ ｔ ａ ｍ ｙ ｌｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄ ａ ｓ ｅ ， γ Ｇ Ｇ Ｔ ） ： Ａ Ｌ Ｐ是一组水解酶， 主要存在于肝脏的毛细 胆管、 骨、 肾和胎盘中； Ｇ Ｇ Ｔ主要存在于肝、 胰、 脾、 肾、 心、 脑等细胞膜上。当存在胆汁淤滞或肝实质损 害时， Ａ Ｌ Ｐ和 Ｇ Ｇ Ｔ水平增高。从毛细胆管到胆总管 开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致 Ａ Ｌ Ｐ （ ３ ） 胆红素： 胆红素是血红蛋白代谢的主要降 解产物， 其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内 皮系统对胆红素进行摄取、 结合和排泄的过程。肝实
ww
［ ５ ］
术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法， 但不能
构成， 系统的构成和评分分值见表 １ 。根据患者积 分值可将肝脏功能分为 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ３ 个等级： Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级， ５ ～ ６ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级， ７ ～ ９ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级： １ ０ ～ １ ５ 分。 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半 定量方法。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级代表肝脏功能代偿， 其 １年内 发生肝脏功能衰竭相关病死率 ＜ ５ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级代表 肝脏功能失代偿， 其１ 年内发生肝脏功能衰竭相关病 死率为 ２ ０ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级代表了肝脏功能严重失代偿， 其 １年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为 ５ ５ ％
４ ］ 并无预测价值。原因为 ［ ： （ １ ） 其中大部分指标并
评估指标 白蛋白（ ｇ ／ Ｌ ） 胆红素（ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） μ （ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ） 凝血酶原时间延长（ ｓ ） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
评分 １分 ＞ ３ ５ ＜ ３ ４ ＜ ２ ０～ ４ ＜ １ ． ７ 无 无 ２分 ２ ８～ ３ ５ ３ ４～ ５ １ ２～ ３ ５～ ６ １ ． ７～ ２ ． ３ 少 １～ ２度 ３分 ＜ ２ ８ ＞ ５ １ ＞ ３ ＞ ６ ＞ ２ ． ３ 中等 ３～ ４度
肝脏外科已走进了精准外科时代。精准肝脏外
科在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏 解剖结构完整和功能性体积最大化， 并最大限度控 制手术出血和全身性创伤侵袭， 最终使手术患者获
１ － ２ ］ 得最佳康复效果 ［ 。
肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段。由于
肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害， 肝脏储备功能有不同程度的降低， 肝切除术后肝脏 功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因。术前
Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是最常用于判断和选择适合肝切除患 者的评分系统。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ和 Ｃ级肝硬化患者的手术并 发症和病死率要显著高于 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级者； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级只 允许行小量肝切除， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级是肝切除手术的禁忌 证。但是 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分并不适合非肝硬化患者。 建议 ２ ： 对于肝硬化患者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分可作为预 后评估较可靠的方法。 建议 ３ ： 肝切除的适应证应选择 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ 级患 者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级患者选择肝切除应该慎重， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ 级患者不适合施行任何术式的肝切除， 是肝切除手 术的禁忌证。 （ ２ ） 终末期肝病模型（ ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ ｆ ｏ ｒ ｅ ｎ ｄ ｓ ｔ ａ ｇ ｅｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ ） 评分： 该评分系统最初用来预测接受 经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时 间。由于该评分结合了肾功能状况， 考虑到了肝肾 综合征这一肝硬化患者的晚期并发症， 能对病情的 严重程度做出较为精细的划分， 可以较准确地判定 终末期肝病患者病情的严重程度和预后， 因此， 被认 为可代替 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分来决定终末期肝病患者接受肝
无直接的关联。 和Ｇ Ｇ Ｔ升高。
３ 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多， 主要方法可分 为 ５类： （ １ ） 肝脏血清生化学试验。（ ２ ） 综合评分系
统。（ ３ ） 肝脏功能定量试验。（ ４ ） 肝实质及脉管病 变的影像学评估。（ ５ ） 肝脏体积测量。 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或 酶的活性， 提示肝脏损害和病变。 （ １ ） 转氨酶： 主要包括丙氨酸氨基转移酶（ ａ ｌ ａ
·２ ０ ·
中华消化外科杂志 ２ ０ １ １年 ２月第 １ ０卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｄ ｉ ｇ Ｓ ｕ ｒ ｇ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ０ ， Ｎ ｏ ． １
·指南与共识·
肝切除术前肝脏储备功能评估的 专家共识（ ２ ０ １ １版）
董家鸿 郑树森 陈孝平 窦科峰 樊嘉 别平 耿小平 吕文平
一些肝细胞结构酶指标的明显异常， 并不能反映整
体肝脏功能状况； 而反映肝脏代谢和蛋白合成功能 的指标， 只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会 出现异常改变。 建议 １ ： 肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组
织损伤及其程度作出大体的判断， 可作为非肝脏手 作为肝脏手术术前精确评估肝脏储备功能和预测手 术后肝脏功能衰竭的可靠指标。 ３ ． ２ 综合评分系统 （ １ ） Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分： 该评分系统综合了与肝脏功能 相关的临床及生化指标， 由白蛋白（ 合成功能） 、 胆 红素（ 排泄功能） 、 凝血酶原时间（ 合成功能） 、 腹腔 积液（ 门静脉高压） 和肝性脑病（ 门体分流） 等指标
精确评估肝脏储备功能， 对于选择合理的治疗方法，
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把握安全的肝切除范围， 从而降低患者术后肝脏功 能衰竭的发生率具有重要意义。
３ ］ １ 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础 ［
（ １ ） 肝脏储备功能的概念： 系指肝脏应对生理 负荷增加时可动员的额外代偿潜能。肝脏在受到损 害 的病理状态下， 肝脏储备功能除了需应对机体代
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谢、 免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织 修复和再生的需要。 （ ２ ） 肝脏储备功能的解剖生理基础： 肝脏储备 功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结 构的完整性。 ２ 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能， 了解患者对不同类型或 范围的肝切除手术的耐受性， 为设计和实施安全手 术提供依据， 以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭。
３ ． １ 肝脏血清生化学试验
ｎ ｉ ｎ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｔ ） 和门冬氨酸氨基转移酶（ ａ ｓ ｐ ａ ｒ ｔ ａ ｔ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｓ Ｔ ） 。Ａ Ｌ Ｔ主要存在于细胞质 中； Ａ Ｓ Ｔ主 要 存 在 于 细 胞 质 和 线 粒 体 中。 Ａ Ｌ Ｔ和 Ａ Ｓ Ｔ是肝细胞损伤的敏感指标， 其水平升高提示肝 实质受到了不同程度的损害， 但是与肝脏储备功能 （ ２ ） 碱性磷酸酶（ ａ ｌ ｋ ａ ｌ ｉ ｎ ｅｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｐ ） 和 谷氨酰转肽酶 （ ｇ ａ ｍ ｍ ａｇ ｌ ｕ ｔ ａ ｍ ｙ ｌｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄ ａ ｓ ｅ ， γ Ｇ Ｇ Ｔ ） ： Ａ Ｌ Ｐ是一组水解酶， 主要存在于肝脏的毛细 胆管、 骨、 肾和胎盘中； Ｇ Ｇ Ｔ主要存在于肝、 胰、 脾、 肾、 心、 脑等细胞膜上。当存在胆汁淤滞或肝实质损 害时， Ａ Ｌ Ｐ和 Ｇ Ｇ Ｔ水平增高。从毛细胆管到胆总管 开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致 Ａ Ｌ Ｐ （ ３ ） 胆红素： 胆红素是血红蛋白代谢的主要降 解产物， 其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内 皮系统对胆红素进行摄取、 结合和排泄的过程。肝实
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［ ５ ］
术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法， 但不能
构成， 系统的构成和评分分值见表 １ 。根据患者积 分值可将肝脏功能分为 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ３ 个等级： Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级， ５ ～ ６ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级， ７ ～ ９ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级： １ ０ ～ １ ５ 分。 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半 定量方法。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级代表肝脏功能代偿， 其 １年内 发生肝脏功能衰竭相关病死率 ＜ ５ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级代表 肝脏功能失代偿， 其１ 年内发生肝脏功能衰竭相关病 死率为 ２ ０ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级代表了肝脏功能严重失代偿， 其 １年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为 ５ ５ ％
４ ］ 并无预测价值。原因为 ［ ： （ １ ） 其中大部分指标并
评估指标 白蛋白（ ｇ ／ Ｌ ） 胆红素（ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） μ （ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ） 凝血酶原时间延长（ ｓ ） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
评分 １分 ＞ ３ ５ ＜ ３ ４ ＜ ２ ０～ ４ ＜ １ ． ７ 无 无 ２分 ２ ８～ ３ ５ ３ ４～ ５ １ ２～ ３ ５～ ６ １ ． ７～ ２ ． ３ 少 １～ ２度 ３分 ＜ ２ ８ ＞ ５ １ ＞ ３ ＞ ６ ＞ ２ ． ３ 中等 ３～ ４度
肝脏外科已走进了精准外科时代。精准肝脏外
科在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏 解剖结构完整和功能性体积最大化， 并最大限度控 制手术出血和全身性创伤侵袭， 最终使手术患者获
１ － ２ ］ 得最佳康复效果 ［ 。
肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段。由于
肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害， 肝脏储备功能有不同程度的降低， 肝切除术后肝脏 功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因。术前
Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是最常用于判断和选择适合肝切除患 者的评分系统。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ和 Ｃ级肝硬化患者的手术并 发症和病死率要显著高于 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级者； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级只 允许行小量肝切除， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级是肝切除手术的禁忌 证。但是 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分并不适合非肝硬化患者。 建议 ２ ： 对于肝硬化患者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分可作为预 后评估较可靠的方法。 建议 ３ ： 肝切除的适应证应选择 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ 级患 者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级患者选择肝切除应该慎重， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ 级患者不适合施行任何术式的肝切除， 是肝切除手 术的禁忌证。 （ ２ ） 终末期肝病模型（ ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ ｆ ｏ ｒ ｅ ｎ ｄ ｓ ｔ ａ ｇ ｅｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ ） 评分： 该评分系统最初用来预测接受 经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时 间。由于该评分结合了肾功能状况， 考虑到了肝肾 综合征这一肝硬化患者的晚期并发症， 能对病情的 严重程度做出较为精细的划分， 可以较准确地判定 终末期肝病患者病情的严重程度和预后， 因此， 被认 为可代替 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分来决定终末期肝病患者接受肝
无直接的关联。 和Ｇ Ｇ Ｔ升高。
３ 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多， 主要方法可分 为 ５类： （ １ ） 肝脏血清生化学试验。（ ２ ） 综合评分系
统。（ ３ ） 肝脏功能定量试验。（ ４ ） 肝实质及脉管病 变的影像学评估。（ ５ ） 肝脏体积测量。 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或 酶的活性， 提示肝脏损害和病变。 （ １ ） 转氨酶： 主要包括丙氨酸氨基转移酶（ ａ ｌ ａ
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中华消化外科杂志 ２ ０ １ １年 ２月第 １ ０卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｄ ｉ ｇ Ｓ ｕ ｒ ｇ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ０ ， Ｎ ｏ ． １
·指南与共识·
肝切除术前肝脏储备功能评估的 专家共识（ ２ ０ １ １版）
董家鸿 郑树森 陈孝平 窦科峰 樊嘉 别平 耿小平 吕文平
一些肝细胞结构酶指标的明显异常， 并不能反映整
体肝脏功能状况； 而反映肝脏代谢和蛋白合成功能 的指标， 只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会 出现异常改变。 建议 １ ： 肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组
织损伤及其程度作出大体的判断， 可作为非肝脏手 作为肝脏手术术前精确评估肝脏储备功能和预测手 术后肝脏功能衰竭的可靠指标。 ３ ． ２ 综合评分系统 （ １ ） Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分： 该评分系统综合了与肝脏功能 相关的临床及生化指标， 由白蛋白（ 合成功能） 、 胆 红素（ 排泄功能） 、 凝血酶原时间（ 合成功能） 、 腹腔 积液（ 门静脉高压） 和肝性脑病（ 门体分流） 等指标