肝切除术前肝脏储备功能的评估
肝硬化患者做手术前需要做哪些准备工作
肝硬化患者做手术前需要做哪些准备工作肝硬化是一种由多种因素引起的肝脏疾病，它会导致肝脏组织受到损伤和纤维化，最终使肝脏无法正常工作。
对于一些肝硬化患者，可能需要进行手术治疗，以减轻病情和改善生活质量。
然而，在手术前，患者需要做好全面的准备工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
本文将介绍肝硬化患者在手术前需要做哪些准备工作。
一、肝硬化的手术治疗有哪些1. 肝移植：肝移植是一种常用的手术治疗肝硬化的方法。
它通过将健康的肝脏移植到患者体内，取代已经失去功能的肝脏。
肝移植是一项复杂的手术，需要高度专业的医护团队和先进的设备支持。
虽然肝移植的成功率较高，但由于供体紧缺等原因，该手术并不是所有患者都能够接受的治疗方式。
2. 肝切除术：肝切除术是一种局部切除肝脏的手术，适用于肝硬化患者的某些病变较为局限的情况。
在此手术中，医生会切除受损的肝脏组织，以减轻肝脏负担和改善肝功能。
肝切除术需要在专业的医疗机构进行，手术前需要进行全面的检查和评估。
3. 经颈静脉内门体分流术（TIPS）：TIPS是一种介入性手术，适用于肝硬化患者的门脉高压症状较为明显的情况。
在TIPS手术中，医生会在颈部穿刺插管，通过导管将一根“支架”插入门静脉和肝静脉之间的狭窄处，以缓解门脉高压，改善肝功能。
二、术前肝脏储备功能评估肝脏储备功能评估是指在进行肝脏手术前，医生通过一系列检查和评估来确定患者的肝脏储备功能状况。
这是非常重要的一步，因为手术对于肝硬化患者而言是一项高风险的操作。
如果患者的肝脏储备功能不足，手术后可能会出现严重的并发症甚至危及生命。
肝脏储备功能评估的主要内容包括以下几个方面：1. 肝功能检查：肝功能检查是评估肝脏储备功能的基本方法。
肝功能检查可以通过血液检查来完成，包括血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间等指标。
这些指标可以反映肝脏的代谢和排泄功能，从而间接地评估肝脏的储备功能。
2. 肝脏成像检查：肝脏成像检查可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，以及肝脏内部的血流情况。
肝切除术前区域性肝功能评估的方法
指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指 标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９ Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运 用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡ ＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的 设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａ ｆｏｒ ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄ ｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的 肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧ Ｒ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷 法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着 肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增 加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域 性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝 功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。 Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡ ＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标 与ＩＣＧ Ｒ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析 结果显示：仅ＩＣＧ Ｒ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ 等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７
肝脏储备功能评估方法及临床意义
肝脏储备功能评估方法及临床意义鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【期刊名称】《《海南医学》》【年(卷),期】2019(030)008【总页数】4页(P1058-1061)【关键词】肝脏; 储备功能; 评估; 综述; MELD【作者】鲁俊玲; 王冰洁; 张佳光【作者单位】三峡大学第三临床医学院葛洲坝集团中心医院感染性疾病科湖北宜昌443002【正文语种】中文【中图分类】R322.4+7肝脏储备功能是反映肝脏潜力大小的指标，是受检者所有正常肝细胞发挥生理功能的总和。
在肝功能受损的情况下，它可以反映肝脏对机体内外环境紊乱的代偿能力。
全面评估肝脏储备功能，不仅有利于临床医生判断患者病情的严重程度，也利于制订准确、有效的治疗方案以及评估预后。
目前，评估肝脏储备功能的方法繁多，除了常规血清生化指标以及在此基础上建立的综合评分系统，还有肝功能定量试验及影像学检查等，每种方法各有其优缺点，仅能从某一方面评估肝脏储备功能，因此，若要全面、准确评估肝脏储备功能，仍需多种检查方法相结合。
本文就针对常用的肝脏储备功能评估方法及其应用价值做一综述。
1 肝脏血清生化试验肝脏血清生化试验仍然是临床上最常用、最基本的检测方法，是用于判断有无肝细胞损伤、评价肝病严重程度、观察肝病进展及判断疗效和预测预后的重要方法。
常用的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)及凝血酶原时间(PT)等。
近年来，还有一些新增的实验室检查，如前白蛋白(prealbumin，PA)、透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(type Ⅳcollagen，CⅣ)和层黏连蛋白(laminin，LN)等。
上述指标可以在一定程度上反映肝细胞损伤、物质合成、胆红素代谢、生物转化及肝纤维化程度等，但均只能部分反映肝脏受损情况，且通常与肝脏疾病的严重程度不完全一致，因而无法真正准确评估肝脏储备功能[1-2]。
慢性肝病患者手术前后如何保肝护肝
慢性肝病患者手术前后如何保肝护肝对于慢性肝病患者来说，手术是一项重大的挑战。
手术本身的创伤、应激反应以及术后的恢复过程都可能对肝脏功能造成影响。
因此，在手术前后采取有效的保肝护肝措施至关重要。
接下来，让我们详细了解一下慢性肝病患者手术前后保肝护肝的方法。
手术前的保肝护肝措施一、全面评估肝脏功能在手术前，医生会对患者的肝脏功能进行全面评估，包括肝功能检查、凝血功能检查、肝脏影像学检查等。
这些检查有助于了解肝脏的储备功能、是否存在肝硬化、腹水等情况，从而为手术方案的制定和调整提供依据。
二、调整治疗方案如果患者正在接受抗病毒治疗（如乙肝、丙肝患者），应在医生的指导下继续规律用药，确保病毒处于低复制状态，以减少手术对肝脏的损害。
对于使用某些可能影响肝脏功能的药物（如抗结核药、部分抗生素等），应在术前与医生沟通，必要时调整用药方案。
三、改善营养状况慢性肝病患者往往存在营养不良的问题，这会影响手术的耐受性和术后恢复。
术前应保证摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。
但对于有肝性脑病倾向的患者，要注意控制蛋白质的摄入量，避免诱发或加重脑病。
四、控制基础疾病如果患者同时患有糖尿病、高血压等基础疾病，应积极控制这些疾病，使其处于稳定状态。
因为这些疾病可能会影响肝脏的血液供应和代谢功能，增加手术风险。
五、心理调适手术前的紧张、焦虑情绪可能会对肝脏产生不良影响。
患者应保持积极乐观的心态，家属也要给予充分的关心和支持。
必要时，可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导和干预。
手术中的保肝护肝措施一、选择合适的麻醉方式和药物麻醉医生会根据患者的肝脏功能情况，选择对肝脏影响较小的麻醉方式和药物，以减少麻醉过程对肝脏的负担。
二、控制手术创伤手术医生会尽量采用微创手术技术，减少手术切口的大小和组织损伤，缩短手术时间，从而降低手术对肝脏的应激反应。
三、维持术中的血流动力学稳定在手术过程中，医生会密切监测患者的血压、心率等生命体征，通过输液、输血等措施维持患者的血液循环稳定，保证肝脏有足够的血液供应和氧气供应。
肝功能不全病人的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
肝切除术前评估的重要性
美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative OncologyGroup，ECOG）-活动状态 （performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
KPS描述
一切正常，无不 适病症
能进行正常行为 活动
勉强正常生活， 有一些症状
生活自理但不能 积极工作
生活偶需帮助
HBV：乙型肝炎病毒 APRI：天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数
肝切除病人合并
肝硬化
评估APRI指数
可预测术后并发症
的发生
19
肝脏可切除性评估的意义
肝脏基本功能评估
肝脏储备功能评估
剩余肝体积评估
Child-Pugh 评分
C级
肝切除手术禁忌证
经过护肝治疗恢复至A级， 可以考虑手术
B级 ＜9 分
➢ 危险因素： • 总分≥26分：制作
确实危及生命的手 术 • 总分在13~25分之 间：术前应与心脏 科医师讨论治疗方 案 • 总分＜13：多可经 受各种手术
朱维铭 等，中国实用外科杂志 , 2005 , 25 (1) :17-19
➢ 择期手术—肺部危 险评分方案
• 0~3分：低危组 • 4~6分：中间组 • 7~12分：高危组
• 提高患者手术耐受性 • 降低术后并发症的发生 • 促进患者早日康复 • 提高护理工作的积极性 • 建立良好护患关系 • 提供优质服务给患者
17
术前营养风险筛查、重要器官功能评估意义
术前营养筛查
重要器官评估
心
肺
肾
NRS-2002 ≥3 分
围手术期进行营养 支持
促进肝切除术的顺 利施行
➢ 所有病人术前应进行 心电图检查
肝脏储备功能的判断与安全肝PPT课件
定量肝功能试验
• 利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细
胞色素P-450 代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺
(MEGX ) , 测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功
能
正常值> 50ng/ml
• 利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估, 因为慢性 肝病病人血MEGX<10ng/m l 时行肝移植术后1 年存 活率低, 但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议
• 其中有些指标是临床肝功能评分的重要指 标
5
定量肝功能试验
• 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试 药物来测定肝脏功能, 可以较好地反映肝脏 储备功能
• 较为常用的定量肝脏储备功能测定方法： 吲哚氰绿滞留率( ICGR)、利多卡因代谢试 验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有 一定范围的应用
12
根据Cou inaud 分型 正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为: V + V III 段30%、V I+ V II 段
35%、I+ IV 段20%、II+功能评分系统
• 1954年Child首先提出肝功能分级的概念
Child分级(1954年)
项目
A
B
C
血清胆红素
肝脏储备功能评估 与安全肝切除量
----drmaple
1
• 造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危 险因素—术中大出血、 术后肝功能衰竭
• 目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝 功能衰竭
• 如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后 发生肝衰的危险性？
2
肝脏储备功能评估方法
• 肝脏主要生理功能： 1. 代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、 Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等 2. 排泄功能 3. 解毒功能 4. 凝血及纤溶因子的合成
肝切除术前肝脏储备功能的评估
目录
肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估
肝脏储备功能的 概念
❖肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可 动员的额外代偿潜能
❖肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能 除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖ EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最 小功能性肝脏体积 的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能 正常时，α≈20%～25%；若肝实质有病变且伴 肝脏储备功能降低，则α ＞20%～25%，其实 际分值随肝脏储备功能的减低而增大
评估肝脏储备功能的主要方法
综合评分系统
❖ Child评分
评估指标
白蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L）
（mg/dl） 凝血酶原时间延长（s） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
1分 ＞35 ＜34 ＜2 0～4
＜1.7 无 无
评分
2分 28～35 34～51
2～3 5～6
1.7～2.3 少
评估肝脏储备功能的主要方法
当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术 是安全的，术后1周内MELD评分动态变化 有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏功能定量试验
❖ 吲哚菁绿（ICG）排泄试验
ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深 蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG 滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最 大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标
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肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最 小功能性肝脏体积
EFLV= α ·SLV
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能 正常时，α≈20%～25%；若肝实质有病变且伴 肝脏储备功能降低，则α ＞20%～25%，其实 际分值随肝脏储备功能的减低而增大
MELD评分被认为可替代Child评分来决定
终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序
评估肝脏储备功能的主要方法
MELD评分=9.6×ln（肌酐mg/dl）+ 3.8×ln
（胆红素mg/dl）+ 11.2×ln（凝血酶原时间国 际标准化比值）+ 6.4×病因（胆汁淤滞性和酒
精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1）
肝脏体积测量
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏血清生化学试验
转氨酶 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷酰胺转肽酶（GGT） 胆红素 白蛋白
凝血酶原时间
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤
及其程度作出大体的判断，可作为非肝脏手术患 者术前肝脏功能代偿状态的评估方法，但不能作 为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能和预测手术 后肝脏功能衰竭的可靠指标
肝切除术前肝脏储备功能
的评估
目 录
肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估
肝脏储备功能的
概念
肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可 动员的额外代偿潜能
肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能
除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求，
评估肝脏储备功能的主要方法
ChildA级患者
ICG R15＜10% →可耐受4个肝段的大范围肝切除 ICG R15为10%～19% →可耐受2～3个肝段的大范围
肝切除
ICG R15为20%～29% →只允许施行单个肝段切除 ICG R15为30%～39% →只能施行局限性小量肝切除 ICG R15≥40% →只能施行肿瘤剜除术
评估肝脏储备功能的主要方法 综合评分系统
Child评分
评估指标
白蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L） （mg/dl） 凝血酶原时间延长（s）
评 分
1分
＞35 ＜34 ＜2 0～4
2分
28～35 34～51 2～3 5～6
3分
＜28 ＞51 ＞3 ＞6
凝血酶原时间国际标准化比值
＜1.7
无 无
1.7～2.3
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
剩余功能性肝脏体积（RFLV）不小于EFLV的
肝切除是安全的。即安全性肝切除的必要条件
是RFLV≥EFLV= α ·SLV
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
正常肝脏 肝硬化肝脏
Child A级 ICG R15
Child B级
精确评估还有待不断完善
肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的
储备功能相关，也与手术团队及围手术期管理水
平有密切的关系
注：结果取整数
评估肝脏储备功能的主要方法
MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后
肝脏功能衰竭的风险
MELD评分＞11分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高 MELD评分 ＜ 9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低
术后3~5d内MELD评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭
的可能性大大增加
少 1～2度
＞2.3
中等 3～4度
腹腔积液 肝性脑病
评估肝脏储备功能的主要方法
对于肝硬化患者， Child评分 可作为
预后评估较可靠的方法
评估肝脏储备功能的主要方法
肝切除 肝切除 不适合任何术式的肝切除
Child A级 C
慎 重
禁忌证
评估肝脏储备功能的主要方法 终末期肝病模型（MELD）
评估肝脏储备功能的主要方法
当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术 是安全的，术后1周内MELD评分动态变化 有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏功能定量试验
吲哚菁绿（ICG）排泄试验
ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深
蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG
滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最
大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标
评估肝脏储备功能的主要方法
ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准
确的方法，但需要注意影响ICG排泄试验准确性 的因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动
静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或
者应用血管扩张剂等
评估肝脏储备功能的主要方法 肝实质及脉管病变影像学评估 B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬
化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向 肝血流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备 功能低下，应慎重评估其肝脏手术的安全性
评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏体积测量
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
评估肝脏储备功能的目的
通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类 型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和 实施安全手术提供依据，以预防患者手术后
发生肝脏功能衰竭
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏血清生化学试验 综合评分系统
评估方法
肝脏功能定量试验
肝实质及脉管病变的影像学评估
标准肝脏体积（SLV）指在生理状态下每个 成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人
体的体表面积
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
SLV (ml) =706.2×BSA (㎡) +2.4 BSA采用DuBois公式计算 BSA (㎡) =体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725 × 0.007184
Child C级
＜10%
10%～20% 21%～30%
31%～40%
＞40%
R≥ 20%S
R≥ 40%S
R≥ 60%S
R≥ 80%S
限量肝 切 除
肿瘤 剜除
肝切除 禁 忌
小
结
肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基
础与技术保证，是肝脏外科的核心问题之一
由于肝脏功能复杂，影响因素很多，肝脏储备的