病例在线：直肠癌肺转移病例治疗结果公布！

病例在线：直肠癌肺转移病例治疗结果公布！
病例摘要：患者男，37岁，主因“直肠癌术后2年，发现肺转移1周”于2008-6月就诊于我院。

患者2005年12月出现大便习惯改变伴便中带血，为鲜血便，量中等，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无明显体重减轻，就诊于当地医院。

2006年1月当地肠镜：直肠癌（具体不详）。

2006-1-13行腹会阴切口直肠癌根治术，术后病理：直肠溃疡型中低分化腺癌，7.5*4.5*1.5cm，浸润肠壁全层达外周脂肪，切缘阴性，直肠周围淋巴结转移4/13。

术后行FOLFOX方案化疗12周期，末次化疗时间2006-7。

此后不定期复查。

2008年6月无明显诱因出现胸闷、憋气，伴刺激性咳嗽，胸部ＣＴ示“左下肺多发结节”，腹盆CT未见复发转移征象。

既往体健。

查体：KPS 90分，BP120/70mmHg，HR82次/分，R20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

化验：CEA 19.83ng/ml
基因检测：KRAS基因12外显子突变
治疗前胸部CT（2008-6-27）：
投票结果：
1.肺转移灶是否可以手术切除？
可以（36%）
不可以（52%）
不确定（11%）
2.下一步治疗选择？
肺部病灶放疗或伽马刀（7%）
联合化疗后维持治疗（39%）
联合化疗后手术（35%）
直接手术切除术后化疗（17%）
3.如果选择化疗，您的推荐方案是？
奥沙利铂为基础的方案（38%）
伊立替康为基础的方案（52%）
氟尿嘧啶类单药（9%）
4.是否可以联合靶向药物？
是（95%）
否（4%）
5.靶向药物选择？
贝伐珠单抗（51%）
西妥昔单抗（19%）
两者均可（29%）
实际治疗过程：
2008-7-11开始IFL方案（临床试验）化疗，评效：SD(缩小)
2008-8-25胸腔镜下左肺病灶切除术：左肺舌叶病灶完整切除，另两个结节术中未能发现。

术后病理：左肺上叶中分化腺癌，累及脏层胸膜，可见脉管癌栓，结合免疫组化符合直肠癌肺转移。

2008-9-25复查胸部CT：
结果：肺内仍残留两个病灶，且较前增大。

2008-9-25 FOLFIRI方案化疗3周期，评效PR
2008-11-18开胸左肺上叶小结节楔切术左肺下叶切除术。

术后病理：左肺上叶小块肺组织未见肿瘤成分，左肺下叶肺组织可见多灶中分化腺癌浸润，部分呈粘液癌表现，可见坏死及钙化，结合病史符
合直肠腺癌肺转移；支气管断端未见癌侵犯，纵膈7、9、11、12组淋巴结0/5
术后胸部CT：
2008-12-11继续FOLFIRI方案化疗3周期，末次化疗时间：2008-10-23。

定期随访至今无病生存中。

讨论：
肺是结直肠癌第二常见的转移部位，大约10%的结直肠癌根治术后患者发生肺转移，由于在诊断大部分肺转移为多发的，因此内科保守治疗或化疗成为这部分患者的主要治疗手段。

然而随着近些年对结直肠癌肝转移、肺转移研究的不断深入，大量研究已经证实手术切除可以显著延长肝转移患者的生存期；而有关肺转移的研究尽管相对于肝转移较少，但已经有研究证实选择性的对部分结直肠癌肺转移患者采取手术治疗可以提高5年生存率至40%。

多学科协作的综合治疗已经成为该疾病的主要治疗模式，获得国内外专家共识，本文讨论病例即为经多学科协作治疗的直肠癌术后肺转移患者，结合该病例主要讨论一下几个问题：手术适应症的问题；新辅助化疗选择问题；手术方式的选择；影响预后的因素。

手术适应症：
结直肠癌肺转移手术的目标是在不牺牲大量正常肺组织的情况下达到病灶的完全切除，即R0切除。

研究表明，完全切除患者中位生存期可达35个月，而非完全切除中位生存期仅15个月。

目前所公认的标准为Thomford,等人在1965年所提出的标准：①原发肿瘤灶已得到控制，或者可以切除。

②不存在肺外转移，或肺外转移也为可切除
或消融；③肺内病灶可以完全切除；④病人可以保留足够的心肺功能。

本例患者直肠术后2年出现肺转移，原发灶已行根治性切除，影像科医生阅片胸部CT示病变为3个病灶，限于左肺2个肺叶内，且病灶小于2cm，与周围组织无明显粘连，无纵隔淋巴结肿大，腹盆腔CT检查未见复发转移灶，除外肺外病变，胸外科医生意见病人年轻，具有良好的心肺功能，因此符合上述标准，经多学科会诊后考虑肺内病灶潜在可切除。

手术方式的选择：
手术方式的选择主要由肺转移病灶的大小、部位及数量决定的，传统的术式包括胸骨正中切开术，后外侧胸廓切开术，扩大胸廓切开术等，近些年随着微创技术的开展，胸腔镜手术（VATS）也在肺转移癌的治疗中得到广泛应用。

本文中病例首次肺转移灶切除即采用该项技术，术中仅切除3个病灶中的一个，另两个病灶未能发现，未完成R0切除，也导致随后开胸手术进行补救，尽管最后达到R0切除的目的，但给患者增加不必要的创伤。

目前很多研究认为胸腔镜手术与开胸手术相比对患者远期生存无差别，而且相对与开胸手术具有创伤更小，术后恢复快、住院时间短等优势，但同样的该项技术也有不足之处，本文病例即为典型病例，因此对于胸腔镜治疗人群的选择尤其重要，目前认为肺转移癌符合以下几点可采用胸腔镜治疗：转移灶数量1-3个、大小<1.5cm、位于周边、累及中、上肺叶。

分析本文病例病灶分布于左肺上、下叶，且并不都位于周边，因此并不属于胸腔镜治疗人群。

至于手术切除范围由于肺转移癌多位于周边，而且需要尽可能保留正常肺组织，因此目前楔形切除为最常用切除方式（67%），肺叶切除术占21%，肺段切除术占9%，全肺切除仅占3%。

新辅助化疗选择：
目前有关结直肠癌肺转移术前新辅助化疗主要借鉴结直肠癌肝转移的治疗经验，2010版NCCN指南已将术前采取2-3个月新辅助化疗做为推荐治疗，一方面可以杀灭潜在的微小病灶，另一方面进行体内药敏试验，以指导术后化疗方案选择。

针对本例患者内科医生意见：
原发灶切除术后曾采用FOLFOX方案辅助化疗，尽管DFS超过2年，末次辅助化疗距出现肺转移时间超过12个月，仍考虑换用伊立替康为基础的化疗方案获得疗效的可能性更大些，因此新辅助化疗方案选择伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙的联合方案；另外由于患者肺转移病灶较小，为避免化疗后肿瘤消失影响术中病灶定位切除，采取短程化疗。

经该方案治疗后复查肿瘤缩小，明确该化疗方案有效，术后可继续采用该方案化疗，手术前后可共完成6个月辅助化疗。

影响预后的因素：
多个研究表明手术治疗较化疗可明显结直肠癌肺转移患者生存期，术后5年生存率可达20-40%。

而影响患者预后的因素较多，研究显示无病进展期DFS（原发灶根治切除至肺转移的时间）不足1年者中位生存期29个月，DFS超过3年者中位生存期可达49个月；存在肺门或纵隔淋巴结转移者5年生存率不足17%，而无淋巴结转移者可达60%；术前CEA水平正常者5年生存率为60%，而升高者仅有18%，此外双侧肺转移、多发肺转移等也均影响患者预后。

本例患者主要不良预后指标包括多发肺转移、术前CEA水平升高，因此术后5年内复发风险极高，对于该患者需要密切随访。

总结：
肺转移是结直肠癌常见转移模式，由内科、外科、放疗科、影像科等组成的多学科综合治疗为目前该类疾病的治疗趋势，手术治疗可以使部分可切除患者生存获益，胸腔镜手术较开胸手术有优势，但临床需严格掌握适应症，围手术期化疗可参照结直肠癌肝转移研究经验，多种因素影响患者预后，可依此甄别复发高危人群，采取有针对性的治疗和随访。