直肠癌的转移途径及临床表现
直肠癌(rectalcancer)
期
国际抗癌联盟（ 国际抗癌联盟（UICC）提出的 ）提出的TNM分期 分期
Tis T1-2N0M0 T1T3、T4 T3、 任何TN1任何 任何TN2 任何TN1任何TN2 任何T 任何T、NM1
分
期
我国大肠癌临床病理分期试行方案
I 期（DUKES，A） DUKES， II 期（DUKES，B） DUKES， III 期（DUKES，C） DUKES， IV期（DUKES，D） IV期 DUKES，
诊断与鉴别诊断
内窥镜检查
乙状结肠镜检查：取活检确诊 乙状结肠镜检查：取活检确诊 光纤内窥镜：诊断准确性高，缺点是 光纤内窥镜：诊断准确性高，缺点是 切取组织较少，活检仅能达到粘膜表 面下1mm左右 面下1mm左右
诊断与鉴别诊断
C T
了解肿块大小、浸润肠壁的程度、与 周围组织关系、转移淋巴结情况 CT是肿瘤随访、观察重要手段 CT是肿瘤随访、观察重要手段 螺旋CT仿内镜成像更有利于观察病变 螺旋CT仿内镜成像更有利于观察病变 空间位置、形态
分
期
我国大肠癌临床病理分期试行方案
I 期（DUKES，A） DUKES， 病变限于粘膜层（原位癌） 病变限于粘膜层（原位癌） 病变侵及粘膜下层 病变侵及肠壁肌层
分
期
我国大肠癌临床病理分期试行方案
II 期（DUKES，B） DUKES， 病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官， 但尚可一起作整块切除
分
诊断与鉴别诊断
诊断 病史及辅助检查 典型X线表现：诊断大肠癌的重要依据 典型X线表现：诊断大肠癌的重要依据 病理检查：确诊依据 病理检查：确诊依据 鉴别诊断
辅助检查
血常规：了解有无贫血 血常规：了解有无贫血 大便隐血试验：可作大规模普查筛选取 大便隐血试验：可作大规模普查筛选取 基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏 基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏 后腹膜B 后腹膜B超检查 癌胚抗原（CEA）： 癌胚抗原（CEA）： 内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜 内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜 X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠 线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠 DSA： DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗 CT： CT：
直肠癌 病情说明指导书
直肠癌病情说明指导书一、直肠癌概述直肠癌（carcinoma of the rectum）是指源于直肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是胃肠道常见的恶性肿瘤之一。
患者早期无明显症状，肿瘤进展到一定程度，会出现相应的症状，包括便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，下腹痛等。
治疗方法包括手术切除、放疗、化疗及靶向治疗等，多数患者可获得长期生存。
英文名称：carcinoma of the rectum。
其它名称：无。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传有一定关系。
发病部位：肠。
常见症状：便血、便频、便细、黏液便、肛门痛、里急后重、便秘。
主要病因：主要与环境因素和遗传因素有关。
检查项目：体格检查、血常规、大便隐血试验、肿瘤标志物检查、超声检查、CT检查、MRI检查、内镜检查、PET-CT、病理检查。
重要提醒：本病早期可无明显症状，因此高危人群应定期进行相关检查，可早期发现疾病。
临床分类：1、根据肿瘤的大体形态分类（1）溃疡型：多见，占50%以上。
肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。
早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
（2）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
（3）浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。
此型分化程度低，转移早而预后差。
2、根据组织学分类（1）腺癌：为直肠癌中最常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。
（2）腺鳞癌：相对少见，亦称腺棘细胞癌，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞构成，主要位于直肠下段和肛管。
（3）未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规则，预后差。
腹腔镜下直肠癌根治术护理查房
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直肠癌临床表现
直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急 后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。
癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。 肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。 转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、
血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持 续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。
3、知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 措 施：①患者解释直肠癌的病因及临床表现 等相关知识。 ②积极完善术前准备，讲解各项检查 的目的、注意事项。 ③练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后 的配合方法。
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护理诊断及护理措施
4、疼痛：与手术切口有关。 措施：①解释疼痛原因，予以心理护理。 ②术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者 取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切 口张力，减轻疼痛。 ③使用镇痛泵减轻疼痛。 ④保持病房安静舒适。 ⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时， 谨防牵拉。
护理诊断及护理措施
8、活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关。 措 施：①补充禁食期间所需的液体和电解质。 ②遵医嘱静脉输入营养液，加强支持治疗。 ③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动 防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。 ④加强安全指导，预防跌倒、坠床等事件 的发生。
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护理诊断及护理措施
9、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等 措 施：①观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱 抗感染治疗。 ②注意勤观察腹腔引流管引流情况，及 有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现， 立即通知医生处理。 ③术后早期，协助床上翻身、活动四肢， 2-3天病情许可，可下床活动，促进肠 蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。
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注意事项
术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术 用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处 于备用状态。
结直肠癌与肝癌的关联性探讨
结直肠癌与肝癌的关联性探讨肝癌是一种高度恶性的肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内都呈上升趋势。
结直肠癌是另一种常见的恶性肿瘤，也是全球范围内的主要死因之一。
近年来，研究发现结直肠癌与肝癌之间存在一定的关联性，这种关联性对于早期诊断和治疗具有重要意义。
1. 肝转移是结直肠癌的常见转移途径之一结直肠癌常常通过血液循环和淋巴系统转移到其他器官，其中肝脏是最常见的转移靶点之一。
研究表明，约有50%的结直肠癌患者在诊断时已存在肝转移。
肝转移的存在严重影响了结直肠癌患者的预后和治疗效果，因此及早发现和治疗肝转移对于提高患者生存率具有重要意义。
2. 肝转移的预测因素与结直肠癌的病理特征相关研究发现，结直肠癌患者的病理特征与肝转移的发生有一定的关联。
例如，结直肠癌的分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移情况以及肿瘤浸润的深度等因素都与肝转移的风险密切相关。
了解这些预测因素有助于筛选高危患者，进行早期干预和治疗。
3. 肝转移的诊断与监测方法对于结直肠癌患者，早期发现和监测肝转移的关键在于有效的诊断方法。
目前，常用的诊断方法包括肝脏超声、CT扫描、MRI以及肝脏生物标志物的检测等。
这些方法的结合应用可以提高肝转移的诊断准确性和敏感性，为患者制定更合理的治疗方案提供依据。
4. 肝转移的治疗策略对于结直肠癌患者的肝转移，治疗策略主要包括手术切除、化疗、靶向治疗以及肝动脉化疗栓塞等。
手术切除是目前治疗肝转移最有效的方法，但仅适用于少数患者。
化疗和靶向治疗则可以用于术前或术后辅助治疗，以减小肿瘤体积和控制肿瘤复发。
肝动脉化疗栓塞则主要用于无法手术切除的患者，通过阻断肿瘤的血液供应来达到治疗的效果。
结语结直肠癌与肝癌之间存在着密切的关联性，肝转移是结直肠癌患者预后不良的重要因素之一。
了解肝转移的预测因素、诊断方法和治疗策略对于提高结直肠癌患者的生存率和生活质量具有重要意义。
未来，我们需要进一步深入研究结直肠癌与肝癌的关联性，探索更有效的诊断和治疗方法，为患者提供更好的医疗服务。
外科学结直肠癌
（四）临床病理分期
Dukes分期： Dukes A、B、C（C1、C2）、D
TNM分期 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
1. Dukes分期 A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期
A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层
B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除
M: M0无远处转移 M1有远处转移
四、临床表现
早期常无特殊症状 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血
时可出现便血，贫血 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状 肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等 其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转
移至其它脏器后引起的症状
（一）结肠癌主要临床表现
5. 全身症状： 因慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等致 病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等
（二）不同部位结肠癌的临床表现
右半结肠癌 ➢腹部隐痛 ➢贫血 ➢腹部肿块
左半结肠癌 ➢便血或粘液血便 ➢腹部隐痛或绞痛 ➢腹部肿块
（三）左、右半结肠癌的比较
血液供应 肠道内容物 病理类型 生长速度 好发部位 临床表现 急诊手术方式
3. 腹部肿块： 多为瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪 肿块大多坚硬呈结节状 横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度 癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛
4. 肠梗阻症状： 结肠癌的中晚期症状 多表现为慢性低位不完全肠梗阻 完全梗阻时，症状加剧 左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首发症状
（三）我国直肠癌发病的特点
直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1 低位化－腹膜返折以下占60％ 年轻化－30岁以下占10~15%
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能⼿术或⼿术后转移复发不适合化疗患者。
⼀、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象第⼀诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（⼆）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗⽅案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.⽓⾎两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗⽅案”。
1．诊断明确，第⼀诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院⽇为≤21天。
（五）进⼊路径标准1.第⼀诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个⼈意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间⽆需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，能够进⼊本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）⼊院检查项⽬1．必须的检查项⽬（1）⾎常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）⼼电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项⽬：根据病情需要⽽定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、⾻扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（⼋）治疗⽅案1．辨证选择⼝服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）⽓⾎两亏证治法：益⽓养⾎（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选⽤不同的治疗⽅法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、⾷疗、⾳疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个⽉返院，⼀年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3⽉电话随访⼀次。
直肠癌的病理与防治综述
直肠癌直肠癌（carcinoma of rectum）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。
中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1；②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的65%～75%；绝大多数癌肿可在直肠指检时触及；③青年人（<30岁）直肠癌比例高，约10%～15%。
直肠癌根治性切除术后的总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80％～90%。
同时由于消化道缝合器的应用，使许多原来需作肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。
病因与病理1、病因直肠癌的发病原因尚不清楚，其可能的相关因素如本章上节所术，包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家庭性肠息肉、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。
2、大体分型也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。
（1）溃疡型：多见，占50%以上。
形状为圆型或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。
早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
（2）肿块型：变称髓样癌、菜花型癌。
向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围当润少，预后较好。
（3）浸润型癌：变称硬癌或狭窄型癌。
癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。
3、组织学分类（1）腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%～85%，其次为粘液腺癌，占10%～20%。
①管状腺癌：癌细胞呈腺管或腺泡状排列。
根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。
②乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。
③粘液腺癌：同分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性程度较高。
④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。
直肠癌
9.置引流管 清点物品 10.缝合后腹膜 缝合后腹膜，使吻合口位于 腹膜外，将乙状结肠两侧与后腹膜固定。 11.缝合腹壁 分层缝合腹壁。
四、注意事项
1.注意防止手术区污染，并预防性使用抗生 素，以防术后感染，引起吻合口漏 2.截石位的摆放 不影响手术情况下给予按摩， 防损伤腓总神经
2.临床表现 :①排便习惯改变、血便、脓血便、里急 后重、便秘、腹泻等 。便血 为直肠癌常见的症状 之一。发病初期50%的病例有便血，开始出血量少， 见于粪便表面，合并感染后为浓血便。大便逐渐变 细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质。 ②慢性肠梗阻时，腹部膨胀，肠鸣音亢进和阵发性 绞痛。 ③全身恶病质 癌肿晚期，病人出现食欲减退、消瘦、 乏力、贫血、黄疸、腹水等。
4.分离、结扎肠系膜血管 根据准备切除的范围分 离出肠系膜下动、静脉根部，清扫附近淋巴结，再 结扎血管。 5.分离直肠前、后间隙 根据切除范围分离直肠前、 后间隙，使直肠前侧与膀胱后壁（女性为子宫）分 离，后侧与骶骨岬部分离。 6.切断乙状结肠系膜 从准备切除肠段上端部位至 肠系膜下动脉结扎处切断乙状结肠系膜，结扎系膜 内血管分支。
三、手术配合（dixon手术为例）
1.切口 左侧正中旁切口,常规消毒铺单，递大圆针7号线缝 保护巾，并递自动拉钩，暴露腹腔。 2.探查腹腔 检查病灶部分有无转移灶，决定手术的切除范 围，并估计操作中可能遇到的困难。对癌肿病人，切除范围 应向上距癌肿至少6cm，向下3cm～5cm，在肛提肌以上至 少2.5cm，以利吻合。填塞3块纱垫，隔开小肠。如为女性， 递圆针7号线悬吊子宫。 3.分离乙状结肠系膜根部 在系膜根部缝扎肠系膜下动、静 脉。再切开乙状结肠系膜根部两侧的后腹膜，向上直达脾曲， 向下达直肠膀胱凹（女性达直肠子宫凹），分离腹膜后脂肪 和淋巴结。
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3.癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘 液，甚至有脓血便。
(1)直接浸润:癌肿首先直接向肠管周围及
向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸 润 MR+a -k4,
(2)淋巴转移:是主要的扩散途径。上段直
肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉 及 腹主动脉周围淋巴结转移。
(3)血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转
移至肝;也可由骼静脉转移至肺、骨、和 脑等。直肠癌手术时约有10%^15%的病 例已发生肝转移;直肠癌致肠梗阻和手术 时挤 压，易造成血行转移。
直肠癌的转移途径及临床 表现
有三个流行病学特点
1.
直肠癌比结肠癌 发生率高，约1. 5 " 1;最 近的资料显示结直肠癌发 生率逐渐靠近，有些地区 已接近1，1, 主要是结肠癌发生率增高 所致
低位直肠癌所占的比例高， 2. 约占直肠癌的6000^7500; 绝大多数癌肿可在直肠指诊 时触及
青年人 (G30 岁 ) 直肠癌比 3. 例高，约10%一150o0 直肠癌根治性切除术后 总的5年生存率在60%左 右，早期直肠癌术后的5 年生存率为 8000-900o。
(4)种植转移:直肠癌种植转移的机会较小 ，上段直肠癌偶有种植转移发生。
临床表现直肠癌早期无明显症状，癌肿
破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
1.直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变
;便前肛门有下坠感、里急后重、排便 不尽感，晚期有下腹痛。
2.肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管狭窄， 初时大便变形，变细，当造成肠管部分 梗 阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不 全性肠梗阻表现。