《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核医术渊源证明资料汇总表》(样表)
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)【模板】
附表2
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。
签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.医术实践地点：应具体到XX区XX乡（镇、街道）XX村（社区）门牌号。
8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
9.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.页面不敷，可自行添加。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1
附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、 腹痈等引起的小儿厌食。
主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化 验是否隐血等）。
医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。
治法：消积导滞综述 药物组成：*。
上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上 方加*。
2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜 食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、 疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年 在*学习 医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。
中医师承和确有专长考核考试相关表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医医术确有专长人员申报表格
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
传统医学医术确有专长考核申请表(等表格)
传统医学医术确有专长考核申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历 学 位身份证号码确有专长诊 疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业 结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4．个人简历应从小学写起。
5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件2传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名：时间：年月日执业医师证明签名：时间：年月日签名：时间：年月日签名：时间：年月日注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。
县（区）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日地（市）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日备注注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。
附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日序号姓名性别年龄确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。
当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。
于是，我降临在了人间。
我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。
北京市中医管理局关于2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知
北京市中医管理局关于2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知文章属性•【制定机关】北京市中医管理局•【公布日期】2020.11.30•【字号】•【施行日期】2020.12.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文北京市中医管理局关于2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知根据《中华人民共和国中医药法》、《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第15号），《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法实施细则》〔京卫发2018年6号〕（以下简称《细则》），为认真做好2020年北京市中医医术确有专长人员医师资格考核工作，现将考核报名相关事宜通知如下：一、报名条件2020年申请参加北京市中医医术确有专长人员医师资格考核的人员，按照《细则》规定的要求，应当同时具备下列条件：（一）以师承方式学习中医人员1.在《中华人民共和国中医药法》颁布后，在本市连续跟师学习中医医术满五年，对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》,已取得本市颁发的《传统医学师承出师证书》，或签订经公证的《传统医学师承合同》、开展传统医学师承跟师学习满三年，但不足五年的，并按照《细则》要求，与指导老师补签师承合同书，并继续跟师学习累计为五年的，对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；2.由至少两名中医类别执业医师推荐，推荐医师不包括其指导老师。
（二）经多年中医医术实践人员1.具有医术渊源，在中医医师指导下在本市从事中医医术实践活动满五年或者《中医药法》实施前已经从事中医医术实践活动满五年的；2.对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并得到患者的认可；3.由至少两名中医类别执业医师推荐。
4、具有本市《乡村医生执业证书》，临床以提供中医药服务为主，在某一中医专业领域具有特长、临床疗效较好的乡村医生，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核。
传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单(表模)
5
5
两名以上执业医师出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料(掌握传统医学诊疗技术证明)
附件7
6-7
6
两名以上推荐医师资格证书、医师执业证书、专 业技术资格任职证书（如有）复印件（现场受理人员验原件后在复印件上签名并加盖审核单位印章）
8-12
说明：申报传统医学确有专长考核人员的申报材料按《传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单》按顺序装订在册，一式2份。各县（市、区）卫生健康局存留一份，另一份报上ＸＸＸＸ。
附件8
传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单
县（市、区）：申报人：
序号
材料名称
说明
页码
1
传统医学医术确有专长考核申请表ຫໍສະໝຸດ 国家统 一样式（附件3）1-2
2
本人身份证明复印件（现场受理人员验原件后在复印件上签名并加盖审核单位印章）
复印件
3
3
近期一寸免冠正面半身照片3张
4
4
申请人所在地县级卫生健康行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料(传统医学确有专长人员技术实践年限证明)
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北京市中医医术确有专长人员医师资格考核
医术渊源证明资料汇总表
姓名
张三
身份证号
110××××××
医术专长
×××
医术渊源（包括但不限于能证明其医术来源的中医古籍、著作、论文、科研成果或专利、非物质文化遗产证书等）
一、中医古籍
1.已出版（提交图书版权页和与医术专长相关页的复印件）
示例（正式填写请删除,申报人名请加粗，下同）
四、科研成果或专利（提供证书复印件）
成果：成果名称、等级、获奖人
专利：发明人, 专利名称, 授权时间, 国别, 专利号
五、非物质文化遗产（提供证书复印件）
格式：名称，类别，地区，编号，申报地区或单位，相关传承人，时间.
页面不敷，请自行添加
格式：作者,版本，年份,出版社,出版年份。
2.未出版（提交古籍封面或与医术专长相关页的复印件）
格式：作者,版本，年份
二、著作（提交图书版权页和与医术专长相关页的复印件）
格式：所有作者, 专著名称(章节标题), 例
[1]某某某,某某. 温阳祛寒通络法治疗肺纤维化体会[J].中国中医药信息杂志, 2015, 22(04):100-101.