卵圆孔未闭与脑卒中-2018-韩宝石
卵圆孔未闭与中青年缺血性脑卒中的关系
对入 选的 ８ ３ 例 中青年 Ｃ Ｓ患者和 ５ ０例正常人对照组进行缺血
超声 心动 图采 用 Ｇ Ｅ Ｖ ｉ ｖ ｉ ｄ Ｅ ９超 声诊 断仪 ， Ｍ５ Ｓ
缺血性脑卒 中病因中，将未发现致病因素的脑梗死 归为不明原 因 ，即隐源性缺血性脑卒 中（ ｃ ｒ ｙ ｔ ｏ ｇ ｅ ｎ ｉ ｃ ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｉ ｃ ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ ， Ｃ Ｓ ） 。在临床中青年 （ ≤５ ５ 岁） 脑卒 中患 者 中有 一 部分 难 以发 现有 大 动 脉 粥样 硬 化 、 心
率， 探 讨卵 圆孔未闭与隐源性脑卒 中的关 系。方法 结果
性脑卒 中危险 因子的分析 ， 以及经食道及右心声学造影检查是否存在 Ｐ Ｆ Ｏ， 对 比两组 间 Ｐ Ｆ Ｏ发 生率是否存在 差异。 Ｃ Ｓ组和对 照组 的 Ｐ Ｆ Ｏ发生率分别 ４ ５ ． ７ ８ ％（ ３ ８ ／ ８ ３ ） 和１ ２ ％（ ６ ／ ５ ０ ） ， 差异有统计 学意义 ， 同时 ｃ Ｓ组 Ｐ Ｆ Ｏ的直径 Ｐ Ｆ Ｏ在 中青年 ｃ ｓ的发病 中有较 重要 的作用 ， 其 直径较 大时更 易发生 Ｃ Ｓ ， 因此 Ｐ Ｆ Ｏ检 大于对照组（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论
１ ． ２ 仪 器 与方 法
２ 结
果
两组 受检 者基 础 特征 相 近 ， Ｃ Ｓ与对 照组 的缺 血
性脑 卒 中的危 险 因子 ， 包括 高血 压 、 糖 尿病 、 高 血脂 、 吸 烟饮酒 以及 心脏 病缺 血病 史方 面无 明显 差异 。检 查结 果见 表 １ ：在 ｃ ｓ 组中 ８ ３例受 检 者 中经胸 超声 心动 图 Ｐ Ｆ Ｏ发 生 １ ７例 ， Ｔ Ｅ Ｅ观察到 Ｐ Ｆ Ｏ发 生 ２ ｌ
最新【精品课件教案】 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展教学讲义PPT
二、PFO并发卒中的临床与影像学 特征
提示心原性血栓的临床线索
• Valsalva 动作时出现卒中 • Blue Toe Syndrome
• 裂片形出血
• 肾衰 • 球结膜出血
PFO与特殊人群
• 潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体 麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检 查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右 向左分流
【精品课件教案】 卵圆 孔未闭与不明原因脑卒中
研究进展
一、PFO与卒中关系的研究
尸体解 Fawectt Scammon Patten Seib Wright Hagen thompson
n
399 306 809 4083 500 492 965 1000
检出率%
缺血性卒中和PFO
CT/MRI显示脑缺血显像
排除心原性血栓
排除颈动脉狭窄
排除小血管病
排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）
首发卒中，合并 PFO+房间隔瘤
复发卒中，合并
26 32 29 25 17 23 27 29
PFO与卒中
• PFO病人中每年不明原因卒中发生 率在1.5-12%
• 发生率差异的原因？ • 哪些是高危人群？
PFO合并房间隔瘤卒中发生率高
• 法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声 发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患 者，服阿司匹林治疗，4年后，单独PFO患 者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤 患者为15.2%
封堵PFO对CS的影响-- Meta分析
3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例PFO合 并CS患者封闭PFO预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势， 但未达到统计学显著差异 TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤 的危险增加 结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的 发生率
卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的关系研究
卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的关系研究目的:探讨卵圆孔未闭(PFO)与缺血性脑卒中之间的关系。
方法:选择本院2007年12月-2010年12月收治的不明原因脑卒中患者130例作为观察组,同时选择同期因其他原因无脑卒中病史的140例患者作为对照组。
观察组和对照组又根据年龄分为<55岁和≥55岁两组。
采用相关分析法对两组患者进行分析。
结果:观察组中<55岁患者的PFO与缺血性脑卒中发生率之间存在显著的正相关性(P ＜0.05),其他各组之间的相关性不显著。
结论:PFO是年轻脑卒中患者的危险因素,早期诊断PFO并早期干预,可预防缺血性卒中的发生。
卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆孔,从而导致心房水平分流的一种成人先天性心脏病。
据国外资料显示,有10%~40%卵圆孔未闭的患者可以发生缺血性脑卒中,即使进行抗凝治疗,也有3%~10%的患者会发生脑栓塞[1]。
而缺血性卒中的发生是一个非常复杂的过程,为多个因素共同作用的结果,虽然对大多数缺血性卒脑中患者可做出正确诊断,但仍有不少病例原因不明,需要做进一步地探讨。
在寻找不明原因卒中患者病因的过程中,发现这类患者中卵圆孔未闭的比例较高。
为了明确缺血性卒脑中患者与PFO之间的关系,本研究对缺血性脑卒中患者行经食道超声心动图检查(TEE),以期提高对该类患者的临床诊疗水平。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2007年12月-2010年12月收治的不明原因脑卒中患者130例,其中男83例,女47例,年龄26~72岁。
同时选择同期因其他原因无脑卒中病史、并且年龄和性别相匹配的140例患者作为对照组。
观察组和对照组又根据年龄分为<55岁和≥55岁两组。
1.2 方法采用美国GE公司LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪,带食道超声探头,其电子相控阵探头频率7.0~3.5 MHz,其中彩色多普勒血流显像用5.0~3.5 MHz,频谱多普勒用3.5 MHz,仪器调节与经胸壁超声心动图相同,探头距门齿约25~30 cm处检查。
卵圆孔未闭与不明原因卒中的研究进展
卵圆孔未闭与不明原因卒中的研究进展卒中是指因部分大脑血流供应中断或减少，脑组织无法获取足够氧气和营养物质而引起的脑组织受损或死亡。
在1990—2017年间，卒中是中国人口致死、致残的首要原因。
既往研究显示，约1/3的缺血性卒中原因未明，该类型卒中被称为不明原因卒中（CS）。
卵圆孔原发隔与继发隔未融合，遗留的较小裂隙被称为卵圆孔未闭（PFO），成年人中PFO检出率为25%~34%。
目前多认为PFO 导致的反常栓塞是CS的病因之一。
本文就近年来卵圆孔未闭与不明原因卒中相关的研究成果及最新研究进展进行综述。
一、卵圆孔未闭与卒中（略）二、卵圆孔未闭常用检查方法及进展（一）PFO的超声检查超声检查是PFO的常用检测手段，主要包括经颅多普勒声学造影（c-TCD）、经胸超声心动图声学造影（c-TTE）、经食管超声心动图声学造影（c-TEE）及心腔内超声（ICE）。
在卵圆孔未闭的评价中，应以多种检查方法结合为主，以提高诊断的准确性。
c-TEE对PFO诊断的敏感度较高，可用于PFO干预的诊断及指导，进行危险分层并评估干预的结果。
但由于c-TEE为半侵入性的检查，部分患者无法耐受，并且检查过程中对于麻醉有一定的要求。
2019年欧洲心脏病学会推荐PFO诊断优先使用c-TCD 或c-TTE进行检查，当以上两种方法确认PFO存在时，使用c-TEE 进行检查提供明确的诊断或分级信息（1A）。
1. c-TCDc-TCD作为一种非侵入性检查，对于RLS检测的敏感度及特异度较高。
由于诊断医师和诊断标准的不同，在各项研究中，c-TCD对于RLS的敏感度在70%~100%之间，特异度均大于95%。
正常情况下，经静脉系统注射震荡生理盐水后，由于微气泡不能通过肺循环，不能检测到RLS。
对于PFO患者，由于RLS分流通道的存在，微气泡可直接经由卵圆孔进入左心，从而流入动脉系统。
c-TCD检测中，不同的RLS分流量对再发中风或TIA具有一定意义。
卵圆孔未闭与脑卒中的相关性及其治疗的研究进展
卵圆孔未闭与脑卒中的相关性及其治疗的研究进展卵圆孔未闭是房间隔缺损的一种特殊类型，在普通人群中的发生率约25%。
近年来国内外相关研究表明卵圆孔未闭在脑卒中的病理生理过程中起一定作用，目前卵圆孔未闭治疗方法主要包括外科治疗、药物治疗及介入治疗。
其中卵圆孔未闭封堵治疗可能会改善脑卒中预后，但近期有些相关前瞻性研究并未证实这一结论。
因此卵圆孔未闭是否行介入治疗，其最佳适应症及其疗效等尚需进一步临床试验结果证实。
本文就以上情况做一综述。
中青年隐源性缺血性脑卒中患者卵圆孔未闭的超声检测及机制
中青年隐源性缺血性脑卒中患者卵圆孔未闭的超声检测及机制摘要：目的：探讨超声检测在中青年隐源性缺血性脑卒中患者卵圆孔未闭所起到的诊断价值及卒中机制。
方法:此次研究共选取114名人员进行对比实验，为方便对比，其中57名健康者为对照组，57名中青年隐源性缺血性脑卒中患者为观察组，采用TCD展开发泡实验，利用Valsava动作对PFO以及RLS进行检测，同时在检测房间隔瘤、下肢深静脉血栓时可采用超声心动图以及彩色多普勒超声检测方式。
其中血纤维蛋白含量以及血小板聚集率分别采用免疫比浊法与比浊法测定。
结果：经实验数据表明，与对照组相比，观察组PFO、RLS（中重度）、ASA、DVT指标水平均相对较高（P＜0.05），轻度发生率较为均衡（P＞0.05）。
观察组纤维蛋白原含量、血小板聚集率高于对照组（P＜0.05）。
结论：在中青年隐源性缺血性脑卒中检查中，TCD与Valsava动作联合对其PFO有一定的敏感性，可用于其诊断。
PFO导致中青年隐源性缺血性脑卒中的机制与反常栓塞的形成密切相关。
关键词：中青年隐源性缺血性脑卒中；卵圆孔未闭；超声检测及机制引言：近些年来，缺血性脑卒中发病率逐年提升，其有着致死率、致残率极高的特点，会根据病因分为不同卒中类型，而不明致病因素的脑卒中即归为隐源性缺血性脑卒中，对此还需做好全面检测工作，明确病因后展开针对性治疗。
本文主要探讨了超声检测在中青年隐源性缺血性脑卒中患者卵圆孔未闭所起到的效用价值，具体如下：1 资料与方法1.1一般资料纳入的57例对象均为院内收治的中青年急性缺血性脑卒中患者，时间在2021年9月~2022年8月，其中男性32名、女性25名，平均年龄（45.78±4.26）岁，经MRI、MRA、心脏与血管超声等诊断均未发现明确原因。
排除交流不畅、出血性脑卒中、其他器质性障碍、感染等患者。
因后期需采取比较的方式进行差异判别，因此还需选取健康志愿者进行对比，其中男性30名、女性27名，平均年龄（46.18±5.39）岁，经检查均无任何疾病史。
缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭患者的临床研究
缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭患者的临床研究目的:研究缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭(PFO)患者的临床特点及介入封堵术(TDC)对脑卒中复发的预防作用。
方法:选取2014年9月至2017年12月收治于河北医科大学第二医院神经内科的缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭患者46例作为研究对象,将46例患者分为<40岁组(22例)和≥40岁组(24例);46例患者中27例患者有介入封堵术手术指征,其中10例行介入封堵术,其余17例未行介入封堵术。
所有患者均行头颅核磁(MRI)、经胸超声心动图声学造影(cTTE)及经食道超声心动图声学造影检查(cTEE),并收集相关临床资料进行回顾性分析;随访出院3个月后有无脑卒中复发。
结果:病灶数量、前后脑循环系统、卵圆孔未闭分流量在<40岁组和≥40岁组中差异无统计学意义(P>0.05);<40岁组和≥40岁组相比,其中高同型半胱氨酸血症及高血压病所占比例差异有统计学意义(P<0.05),而糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒及其他病史在其中所占比例差异无统计学意义(P>0.05);经3个月的随访,手术组(10例)和非手术组(17例)患者复发率差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:对于隐源性缺血性脑卒中患者,<40岁伴有高同型半胱氨酸血症者及≥40岁伴有高血压病者,应更积极进行PFO的筛查;为预防PFO导致缺血性脑卒中的复发,应综合评估多方面原因,以决定患者最终的治疗方案。
卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展
卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展不明原因脑卒中是一项排除性的诊断，也即不能明确的找到导致脑卒中的病因时，才能下此诊断。
但随着医学科学的发展，我们发现部分不明原因脑卒中的发生是有其隐性病因的，只是过去我们对其认识不足，其中先天性的卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）就是重要致病因素之一。
1．卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系胎儿时期，肺不能接受血流，返回到右心房的血液是通过开放的卵圆孔分流至左心房的；出生后，约75%的人卵圆孔自动关闭，而25%的人发生卵圆孔未闭。
卵圆孔未闭是血液动力学无意义性心房间的交通，正常情况下，卵圆窝膜可阻挡左向右的分流，当存在导致右房压力升高的情况时，卵圆孔重新开放，为奇异性栓塞（如矛盾性栓塞，反常性栓塞，paradoxical embolism）提供了一个管道。
如果患者存在下肢小栓子，可随血循环到达右房，当患者用力时(即V alsalva动作，如咳嗽、屏气)，未闭的卵圆孔开放，栓子通过卵圆孔到达左房，继而到达脑，形成脑栓塞，也即上述的奇异性栓塞。
在脑卒中患者中，PFO的发生率其实并不低，美国每年有70万脑卒中患者，其中80％有明确的病因，20％病因不明，在病因不明的患者中，PFO的检出率高达40－50％，在一般健康人群中的检出率也达到20％，据估计美国每年有3万－6万脑卒中患者是由栓子通过PFO造成的[1]。
国内目前尚无如此大规模的流行病学调查，故国内的发病率尚难以准确估计。
随着心脏超声影像学的发展，盐水注射对比成像能够显示出心房间的分流，使隐源性卒中与PFO之间的密切关系更清楚。
PFO的患病率尚无精确统计，取决于统计方法和所选人群。
在一组965例尸检患者的研究中，PFO检出率为27.3%，30岁以下者为34.3%，80－100岁为20.2%，无性别差异[2]。
超声心动图发现，健康人群中PFO检出率为9.2%－11.2%[3]。
2．PFO与脑卒中、特殊职业人员的关系自1877年Cohnheim首次报道奇异性栓塞以来，迄今已经做了大量的临床观察与研究，所谓奇异性栓塞是指左房未发现血栓的情况下，脑、眼以及心肌等部位发生栓塞，目前认为栓子来源于静脉系统，如下肢深静脉血栓，栓子脱落后通过未闭卵圆孔由右心进入左心系统，进而导致体循环栓塞。
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• PFO closure was more effective than medical treatment for the secondary prevention
• PFO closure resulted in a significant 64% relative risk reduction for death
• Atrial septal aneurysm
• ASA may themselves be pathogenic or may promote R-L shunting
• Eustachian valves and Chiari networks
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2013: pp 1399-1404
• The cumulative incidence of the primary end point was 5.5% in the closure group
as compared with 6.8% in the medical-therapy group (P = 0.37)
• 2.9% and 3.1% for stroke (P = 0.79)
• 药物治疗
获益大风险大
获益小风险小
获益小风险大
– 再次脑卒中风险低， 3.2–6.8%
– 长期抗凝和抗血小板出 血风险
• 介入封堵
– 安全有效 – 出血风险低 – 手术相关并发症
PFO与偏头痛的相关性
• 偏头痛（MA）患者PFO发生率为30~40％， 有先兆偏头痛患者更是高达48-70％。
• MA患者心内右向左分流的患病率显著高于 正常人群，与CS的患病率相当。
不明原因脑卒中患者的PFO检出率
Relationship of Cryptogenic Stroke With PFO
Prevalence of PFO in 160 patients
年龄小于55岁的脑卒中患者，PFO与脑卒中关系密切
N Engl J Med. 1988;318:1148 –1152. (Circulation. 2005;112:1063-1072.)
卵圆孔未闭封堵
——临床医学证据与对策
韩宝石 朱 航 郭 军 中国人民解放军总医院
PFO发生率
N Engl J Med. 1988;318:1148 –1152. (Circulation. 2005;112:1063-1072.)
PFO相关临床疾病发生率
• 有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中
– 即使PFO患者抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞
• 高达30~40％偏头痛患者存在PFO • 高达48-70％的先兆偏头痛患者存在PFO
PFO导致卒中机制
• 外周静脉系统血栓 • 突发右向左分流
– Valsalva动作 – 咳嗽
血栓穿越PFO
case 1
case 2
BMJ Case Rep 2016 Eur heart j 2015
• Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者， 偏头痛患病率为42％，其中62％为有先兆 者，封堵术后一年，有60％的偏头痛完全 缓解，其余40％部分缓解。
PFO闭合装置
双盘型PFO封堵器
双盘型PFO封堵器
Solysafe 封堵器
Premere封堵器
封堵片
缝合装置
射频闭合装置
PFO封堵术的适应症
• JAMA谈到在频繁发作MA的患者中，亚临床的后 循环供血区梗死的发生率增加了15倍。 Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在 后循环。
PFO发生偏头痛的可能机制
PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞； 化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触
发偏头痛。 PFO封堵可减少偏头痛发作。
Data from trials of disc occluder
Stroke/TIA/Death
Recurrent Stroke
Logrank P=0.0885
Logrank P=0.0103
• Among patients with PFO and CS, closure reduced recurrent stroke
• Medical Management • Mean 5.5 years; Total 2669 patient-years
PFO closure with the AMPLATZERTM PFO Occluder was more beneficial than medical management alone
卵圆孔未闭处理策略中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会
高危PFO:
• PFO 合并ASA 或房间隔活动度过大（6.5mm） • PFO 伴有静息ＲLS 及PFO 较大(4mm) • PFO 合并过长的VE 或Chiari 网等解剖特征
心脏杂志 2015,27（4）
对策-药物或封堵
获益大风险小
• PFO closure with AMP appears superior to medical therapy in preventing strokes in CS • No significant differences found for STF and HLX when compared with medical therapy • The probability to be best in preventing strokes was 77.1% for AMP, 20.9% for HLX, 1.7% for
PFO形态与不明原因卒中的关系
• PFO diameter
• larger PFOs may be more prone to transit of thrombotic material
• Degree of right to left shunting:
• Length of the PFO ( ‘tunnels’ > 8 mm )
• 3.1% and 4.1% for TIA (P = 0.44).
N Engl J Med 2012;366:991-9.
RESPECT研究
• RESPECT研究
– 美国62个中心、加拿大7个中心 – 通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对
照试验。
• 研究发现：
– 在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵 治疗将脑卒中风险降低46.6～72.7%。
• 另外，在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生 是没有偏头痛患者的13倍。
PFO发生偏头痛的可能机制
• PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑 梗死的研究结果一致，说明偏头痛的可能机制是 矛盾栓塞。
• fMRI研究表明，视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂 性低灌注，TCD和SPECT研究发现，PFO患者更 易出现后循环血栓。
Device Closure of PFO After Stroke
-临床荟萃研究
• 2,303 patients
• 2 devices (STARFlex ) and Amplatzer PFO Occluder evaluated in 3 trials
• The primary composite outcome was stroke, TIA, or death; the secondary outcome was stroke.
6.8%
对大多数高危患者，无论是医生、还是患者均选择PFO封堵术 最终入5组.5%者，中低危患者较多
• Closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone
for the prevention of recurrent stroke or TIA
Circulation 2012;125:803–812.
RESPECT研究最终结果
• Data from August 2003 - May 2016 • Mean Follow-up: 5.9 years (0-12 years)
• Device • Mean 6.3 years; Total 3141 patient-years
Percutaneous PFO Closure
Surgical PFO Closure
• PFO封堵 vs 药物治疗，PFO封堵预防再发卒中的效果更好 • 外科修补术的全因死亡率未下降
(Circulation. 2005;112:1063-1072.)
CLOSURE I 研究
• percutaneous closure of the PFO with the STARFlex device • 909 patients were enrolled • 2 years of follow-up
PFO attributable fraction and estimated 2 year risk of stroke /TIA
• 传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切 • 卒中与PFO的关系越密切，再发卒中的可能性越小
Neurology 2013;81:1–7
再发脑卒中的预防
Medical Therapy
• Wöhrle J总结了11个研究 1970个PFO封堵的患 者
PFO，脑卒中nventional RFs in CS Patients With (+) and Without (-) PFO
PFO Prevalence in CS vs Stroke of Known Cause