卵圆孔未闭与脑卒中
青年脑梗死并发卵圆孔未闭1例并文献复习
青年脑梗死并发卵圆孔未闭1例并文献复习目前认识到心脏卵圆孔未闭（PFO）是青年缺血性脑卒中的重要危险因素，本文通过对1例卵圆孔未闭致青年脑梗死的临床特点分析，进一步阐述了PFO 的诊断及目前的治疗方法。
标签：青年脑梗死；卵圆孔未闭；诊断与治疗近年来，随着影像学的发展，临床上已认识到卵圆孔未闭与反常栓塞所致的不明原因缺血性卒中，尤其是不明原因的青年卒中有明显关系[1-2]。
Homma等[3]采用增强的TEE检查发现隐源性卒中的PFO发生率明显高于病因明确的缺血性卒中，在隐源性脑梗死为44%、而病因明确的仅为18%，本文现报道青年脑梗死并发卵圆孔未闭1例并文献复习如下。
1 病例资料患者，男性27岁，以右侧肢体无力、言语不利3 h为主诉由门诊以“脑梗死”收入我科。
现病史：患者3 h前在打游戏中突然出现右侧肢体无力、言语不利，且症状进行性加重，无头痛、恶心、呕吐等症状，门诊急查头颅CT未见明显异常，门诊询问病情及查体时症状突然加重，出现意识模糊、言语不能伴大汗淋漓，无肢体抽搐。
既往史：既往体健，无特殊病史。
吸烟十余年，3 d来连续在电脑前打游戏，进食少。
体格检查：T36.0℃，P80次/ min，R20次/min，BP110/70mmHg，双侧眼动脉、颈动脉及锁骨下动脉、椎动脉听诊区未闻及以上血管杂音，心肺腹部查体未见异常。
神经系统查体：神志清，精神差，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上下肢肌力0级，肌张力减退，腱反射活跃，右巴氏征阳性，颈软。
入院后其他辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶、C反应蛋白、血栓止血六项、传染病四项正常，电解质紊乱（钾3.42↓、钠105↓、低氯80↓、钙↓、磷↓，余正常）、同型半胱氨酸（68.26↑）、叶酸（1.2↓）、WitB12（306.9）。
免疫全套及风湿全套均正常；MRI未见明显异常；DWI可见基底节、丘脑、侧脑室旁高密度影，ADC低密度影，考虑新鲜脑梗死；MRA 左侧大脑中动脉未显影，考虑重度狭窄；心电图示窦性心动过缓伴不齐；入院后立即给予阿替普酶溶栓、他汀稳定斑块及对症治疗，5 h后患者肌力恢复正常，24 h 后给予阿司匹林抗血小板治疗；复查MRA左侧大脑中动脉恢复通畅（图1）。
卵圆孔未闭相关脑卒中的诊治思路探讨
述评专家简介：张锦华，医学博士，主任医师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科Attending 医生、脑血管病介入亚专科带头人。
Mayo Clinic 神经内科和放射神经外科访问学者，国家卫健委脑卒中防治工程优秀中青年专家，10年菁英先锋奖获得者。
现任浙江省医师协会神经内科医师分会委员兼神经介入学组副组长、浙江省医学会神经病学分会委员兼神经介入学组副组长、浙江省医师协会神经介入专委会常委、中国医师协会神经内科医师分会神经介入学组委员。
擅长：脑血管病诊治；弓上颅内外动/静脉狭窄/闭塞病变的介入诊断和治疗。
脑卒中是中国单病种致死率、致残率最高的疾病，其中近70%的患者为缺血性脑卒中。
准确识别缺血性脑卒中的病因与发病机制对于采取适当的二级预防措施至关重要。
与其他脑卒中病因相比，卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO ）导致脑卒中的年度风险较低，但年轻患者终身累积风险可能是巨大的。
反常栓塞是PFO 导致脑卒中的主要发病机制。
在2017年前，PFO 相关脑卒中的二级预防局限于药物治疗，而后的高质量随机对照试验改变了其治疗格局。
在这种大趋势下，经导管封堵PFO 术亦在国内开展得如火如荼。
但PFO 在普通人群中非常普遍，在彻底排除其他病因之前，应当谨慎选择介入治疗。
隐源性脑卒中（cryptogenic stroke, CS ）是指即使进行了全面的检查，仍不能明确病因的脑卒中类型，约占缺血性脑卒中的1/4[1]。
PFO 作为一种常见的先天性心脏结构异常，在CS 中的发生率高达40%~50%[2]。
流行病学显示伴有PFO 的青年患脑卒中风险增了４倍[3]， 在已发生脑卒中的中青年患者中PFO 检出率50% ~60%远高于正常人群20%~25%[4]，证明了两者具有相关性。
PFO 引起CS 的主要机制是反常栓塞[5]，即当右心房压力高于左心房时（如V alsalva 动作、咳嗽等），静脉系统或右心房内的血栓可通过PFO 进入左心系统，导致脑栓塞。
希阿里氏网合并卵圆孔未闭与隐源性脑卒中关系的临床超声研究
希阿里氏网合并卵圆孔未闭与隐源性脑卒中关系的临床超声研究发布时间：2021-06-23T09:44:50.947Z 来源：《医师在线》2021年10月20期作者：宋磊李华* 牛铭唐莎[导读]宋磊李华* 牛铭唐莎新疆医科大学附属中医医院心脏超声诊断科（新疆乌鲁木齐 830000）宋磊，男，住院医师，E-mail：**************通讯作者：李华，女，主任医师，E-mail：****************** [摘要] 目的：本研究旨在探讨希阿里氏网（Chiari network，CN）合并卵圆孔未闭（Patent foramen ovale,PFO）与隐源性脑卒中的相关性。
方法：连续纳入自2017年6月至2020年12月我院收治不明原因脑卒中患者216例，并纳入正常对照组216例，所有病例均行经胸超声检查（transthoracic echocardiography，TTE）以及右心声学造影检查（contrast transthoracic echocardiography，cTTE），观察患者是否有卵圆孔未闭及希阿里氏网。
采用同步、盲法，将超声的检查结果与脑卒中发生进行相关性研究。
结果：①希阿里氏网、卵圆孔未闭均与不明原因脑卒中有很高的相关性；②同时合并希阿里氏网和卵圆孔未闭的患者，发生矛盾性栓塞的可能性更大；③条索状CN相对于网状CN与隐源性脑卒中有更大相关性。
结论：CN合并PFO可能是隐源性脑卒中的高危因素。
经胸超声和右心声学造影检查能够准确检出CN及PFO，尤其是为脑卒中高危人群提供预测性诊断价值，并为内科介入手术提供指导性依据。
[关键词] 希阿里氏网；卵圆孔未闭；隐源性脑卒中；超声脑卒中是一种急性脑血管疾病，现已成为我国第一位死亡原因，也是成年人残疾的首要原因。
尽管脑卒中的诊断并不困难，但仍有近40%脑卒中患者病因不明。
2018年美国经导管心血管治疗学术会议肯定了卵圆孔未闭封堵术对脑卒中的预防作用，证实了PFO与脑卒中的关系。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》要点
《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》要点卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。
1 卵圆孔未闭的解剖特征解剖上，原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，继发隔为肌性组织，较厚。
当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。
2 卵圆孔未闭的超声诊断PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。
2.1 经胸超声心动图和经胸超声心动图声学造影成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，经胸超声心动图对PFO 检出率较低，难以准确测量PFO的大小。
经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，可了解有无RLS。
2.2 经食管超声心动图和经食管超声心动图声学造影经食管超声心动图可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的“金标准”和首选方法。
通常根据经食管超声心动图测量PFO的大小，将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0～3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）三种类型。
根据PFO的结构特征，可将其分为简单型PFO和复杂型PFO两种类型。
简单型PFO 的特征为：长度短（<</span>8mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损。
不能满足上述条件为复杂型PFO。
2.3 对比增强经颅多普勒超声声学造影cTCD 则是通过在静息状态及Valsalva 动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS。
3 卵圆孔未闭与反常栓塞大部分人群的PFO 为“良性”，没有任何影响。
但是，PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。
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二、PFO并发卒中的临床与影像学 特征
提示心原性血栓的临床线索
• Valsalva 动作时出现卒中 • Blue Toe Syndrome
• 裂片形出血
• 肾衰 • 球结膜出血
PFO与特殊人群
• 潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体 麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检 查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右 向左分流
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研究进展
一、PFO与卒中关系的研究
尸体解 Fawectt Scammon Patten Seib Wright Hagen thompson
n
399 306 809 4083 500 492 965 1000
检出率%
缺血性卒中和PFO
CT/MRI显示脑缺血显像
排除心原性血栓
排除颈动脉狭窄
排除小血管病
排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）
首发卒中，合并 PFO+房间隔瘤
复发卒中，合并
26 32 29 25 17 23 27 29
PFO与卒中
• PFO病人中每年不明原因卒中发生 率在1.5-12%
• 发生率差异的原因？ • 哪些是高危人群？
PFO合并房间隔瘤卒中发生率高
• 法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声 发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患 者，服阿司匹林治疗，4年后，单独PFO患 者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤 患者为15.2%
封堵PFO对CS的影响-- Meta分析
3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例PFO合 并CS患者封闭PFO预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势， 但未达到统计学显著差异 TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤 的危险增加 结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的 发生率
卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的关系研究
卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的关系研究目的:探讨卵圆孔未闭(PFO)与缺血性脑卒中之间的关系。
方法:选择本院2007年12月-2010年12月收治的不明原因脑卒中患者130例作为观察组,同时选择同期因其他原因无脑卒中病史的140例患者作为对照组。
观察组和对照组又根据年龄分为<55岁和≥55岁两组。
采用相关分析法对两组患者进行分析。
结果:观察组中<55岁患者的PFO与缺血性脑卒中发生率之间存在显著的正相关性(P ＜0.05),其他各组之间的相关性不显著。
结论:PFO是年轻脑卒中患者的危险因素,早期诊断PFO并早期干预,可预防缺血性卒中的发生。
卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆孔,从而导致心房水平分流的一种成人先天性心脏病。
据国外资料显示,有10%~40%卵圆孔未闭的患者可以发生缺血性脑卒中,即使进行抗凝治疗,也有3%~10%的患者会发生脑栓塞[1]。
而缺血性卒中的发生是一个非常复杂的过程,为多个因素共同作用的结果,虽然对大多数缺血性卒脑中患者可做出正确诊断,但仍有不少病例原因不明,需要做进一步地探讨。
在寻找不明原因卒中患者病因的过程中,发现这类患者中卵圆孔未闭的比例较高。
为了明确缺血性卒脑中患者与PFO之间的关系,本研究对缺血性脑卒中患者行经食道超声心动图检查(TEE),以期提高对该类患者的临床诊疗水平。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2007年12月-2010年12月收治的不明原因脑卒中患者130例,其中男83例,女47例,年龄26~72岁。
同时选择同期因其他原因无脑卒中病史、并且年龄和性别相匹配的140例患者作为对照组。
观察组和对照组又根据年龄分为<55岁和≥55岁两组。
1.2 方法采用美国GE公司LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪,带食道超声探头,其电子相控阵探头频率7.0~3.5 MHz,其中彩色多普勒血流显像用5.0~3.5 MHz,频谱多普勒用3.5 MHz,仪器调节与经胸壁超声心动图相同,探头距门齿约25~30 cm处检查。
卵圆孔封堵介绍
生物可降解封堵器：可在体内降 解消失，避免长期留存体内的风 险。
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塑料封堵器：质地较轻，操作简 便，但长期效果不如金属封堵器。
其他封堵材料：如弹簧圈、胶水 等，适用于特殊情况下的封堵。
卵圆孔封堵的适应症与禁忌症
03
适应症
卵圆孔未闭房间隔缺损Βιβλιοθήκη 室间隔缺损动脉导管未闭
禁忌症
患者术后注意事项
定期复查：术后定期进行心脏超 声、心电图等检查，监测卵圆孔 封堵情况。
药物治疗：按照医生的建议，按 时服用药物，控制血压、心率等 指标。
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避免剧烈运动：术后一段时间内 避免剧烈运动，以免封堵器移位 或脱落。
生活方式调整：保持良好的生活 习惯，戒烟限酒，保持心情愉悦。
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卵圆孔封堵
汇报人：XX
汇报时间：20XX/01/01
目录
01.
卵圆孔封堵 的背景
02.
卵圆孔封堵 的方法
03.
卵圆孔封堵 的适应症与 禁忌症
04.
卵圆孔封堵 的效果与预 后
05.
卵圆孔封堵 的并发症与 风险
卵圆孔封堵术的禁忌 症包括未控制的出血 性疾病、感染性疾病、 严重心肺功能不全和 无法耐受手术等。
卵圆孔封堵术的禁忌症 还包括患者年龄过小、 存在其他先天性心脏疾 病或全身状况较差等。
卵圆孔封堵术的禁忌症 还包括患者存在严重瓣 膜疾病、心肌梗死、心 脏内血栓等。
卵圆孔封堵术的禁忌症 还包括患者存在严重出 血倾向、对封堵器材料 过敏等情况。
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PFO的形成
胎儿四腔心切面声像
卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍 不闭合称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）。
成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合。 留下很小的裂隙——PFO。
PFO的历史回顾
16世纪， Leonardo Botallo 1877， Julius Friedrich Cohnheim 1885， Zahn， 矛盾性 栓塞
UCG发 现血栓
1881 Zahn， 子宫静脉 栓塞症
矛盾性栓塞，又称反常栓塞（Paradoxical embolism ，PDE ）：来自静脉系统 或右心的栓子通过心脏内的交通（多为开放的卵圆孔）从右心系统进入左心 系统，从而导致体循环栓塞。
PFO是有意义的。
斜卧呼吸-直立型低氧血症
患者在直立位时出现呼吸困难和动脉低氧血症。 这种疾病是由于直立体位加重了经过心房间交通（通常是 PFO）的右向左分流。经导管关闭心房间交通可改善患者 症状，提高血氧饱和度。
心肌梗死
Jochen等对CS伴PFO患者通过心脏磁共振检测心肌梗死瘢 痕组织，发现右向左分流量较大的患者其反常冠状动脉栓
PFO引起反常栓塞的机制
在解剖上未闭的卵圆孔中央菲薄，周边坚厚形似一个陷窝，此处容易 滞留血液；且菲薄的中央部位随心脏搏动可产生大幅度的左右摆动， 形成了所谓的房间隔瘤（ASA）。这些情况都是局部产生血栓的物质 基础，血栓则有脱落的风险。
当静脉系统的血液异常栓子到来时，加上右房压力突然增高，便会有 栓子随血流进入左心房。
PFO的分类/分级
依据大小分为3类：大≥4mm；中2～3.9mm；小<2mm。 依据TCD检测栓子数目分级：分流量由PFO开放大小和压力阶差决定。
1.双侧探测的分级
Grade 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ+ 栓子数 0 1 to 10 11 to 30 31 to 100 101 to 300 >300(无数） >>300 (雨帘效应)
塞发生概率大。
Catherine等在416例PFO患者中，发现8例有心肌梗死典型 表现，心肌酶升高，心电图有动态演变，和/或超声或左 室造影见左室壁运动不协调的影像学资料，而冠脉造影无 动脉基础疾患。
其他
包括有高原性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合
征、脑白质病变、原因不明的急性缺血性事件
（急性肾栓塞、急性下肢动脉栓塞）等。
检测卵圆孔未闭的方法。
PFO的诊断
国外最近对100个病例进行了研究，将多通道的TCD联合多媒体 分析技术的检查仪（PMD100 System）和经胸超声(TTE)、经食 道超声（TEE）诊断PFO进行对照研究。还与常规的单通道
TCD进行比较。
从而证实， PMD100 系统对PFO的诊断准确率最高。
出心脏右向左分流。
TTE简单无创，但检出率低，配合声学造影，有经验的超声医生才能 使检出率达到80％。而TEE和TCD微泡实验法的检出率都相当高，均 达95％以上，被称作检测卵圆孔未闭的金标准。
TEE为有创检查，检查过程要承受痛苦，检查时患者不易配合检查，
限制了其应用。而TCD微泡试验法克服了以上缺点，为目前最流行的
卵圆孔未闭有可能引起不明原因的脑缺血，其病理机制 为脑的"反常栓塞"，即静脉系统的栓子通过动静脉系统 之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。
顽固性偏头痛
偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病， 有PFO的CS患等报道432例18～60岁顽固性典型偏头痛患者中，163例
TTE微泡实验
TCD微泡实验
微泡实验：TCD在左侧大脑中动脉监测到大量气栓，呈淋雨状，部分呈帘状（气栓信号明示见图C 弯箭所指处红色强信号，A、B所示为患者头颅MRI、MRA图像）。
PFO合并CS、TIA的治疗
治疗目的：防止再发缺血性卒中。 预防PFO所致的反常血栓：药物治疗（抗凝剂或抗血 小板制剂），介入封堵术，外科修补术。
（37.7%）检出有中或大型PFO，中或大量的右向左分流在顽固性典 型偏头痛患者中的发生率是普通人群的6倍。
另一项对141例偏头痛患者和330例卒中患者PFO发生率比较的研究表
明，PFO在典型偏头痛患者中的发生率最高为51.7%，而在普通型偏 头痛和CS年轻患者中的发生率分别为33.7%和41.1%。
2.单侧探测的分级
Grade 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 栓子数 0 1 to 5 6 to 15 15 to 50 16 to 50 >150(无数）
Ⅴ+
>>150 (雨帘效应)
PFO的诊断
通常检查卵圆孔未闭的方法，常用微泡试验，使用经颅多普勒超声 （TCD）、经胸超声（TTE）、经食道超声（TEE）等手段可以检查
神经减压病
神经减压病是人在深水下突然快速上浮，减压过快，溶于体内 的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞 的疾病。
一项对230名潜水员的调查研究发现，患减压病的潜水者PFO发
生比例明显高于未发病者，提供了PFO大小与减压病发生紧密
相关的证据。
为此，对专业潜水人员或业余爱好者进行PFO筛查，从而封堵
不论是由于静脉栓子的到来或者卵圆孔自身局部血栓的脱落，都可能
导致短暂性脑缺血发作（TIA）或不明原因脑卒中（CS），或者其他 部位的动脉栓塞。
反常栓塞的临床意义
TIA、不明原因脑卒中（CS）
虽然PDE可发生在任何器官，但由于主动脉弓的特殊解剖及大 脑较其他器官对缺血更敏感，故临床大部分PDE都表现为TIA或 CS。 有临床数据证实10%～40%的PFO与CS的发生密切相关，美国 每年约3～10万例脑卒中是PFO所致，由此推算，中国每年至少 有15～50万脑卒中患者是由PFO引起。 CS患者PFO发生率（39.2%）高于有明确病因的脑卒中患者发 生率（29.9%）。年轻患者（<55岁）PFO发生率较高，约为 47%～56%，而年龄较大者（>55岁）PFO发生率为4%～18%。 年轻患者中PFO可能是PDE的一个主要原因。