大面积烧伤深度烧伤
大面积烧伤患者疑难病例讨论
大面积烧伤患者疑难病例讨论一、病例介绍本次病例为一名45岁男性，因工作中接触到高温物体导致大面积烧伤，患者被紧急送往医院治疗。
经过全面的检查和评估，患者的烧伤面积达到了50%以上，其中包括多处深度Ⅲ度烧伤。
由于烧伤面积较大，患者的治疗过程中出现了多种并发症和难以解决的问题。
二、治疗方案1.早期处理在患者抵达医院后，应立即进行早期处理。
首先要保证气道通畅和呼吸道稳定，避免出现呼吸困难等情况。
其次要进行全身评估和液体复苏，及时补充失水和电解质，并给予足够的营养支持。
2.创面处理对于大面积烧伤患者来说，创面处理是关键。
首先要进行清创和去除坏死组织，并保持创面清洁湿润。
其次要进行局部药物敷料和覆盖物治疗，并根据不同程度的烧伤选择不同类型的敷料。
此外，还要进行有效的止痛治疗和预防感染。
3.并发症处理在大面积烧伤患者治疗过程中，常常会出现多种并发症。
其中最常见的是感染、肺部损伤和急性肾损伤等。
对于这些并发症，需要针对性地进行治疗，并及时调整治疗方案。
4.手术治疗在一些情况下，需要进行手术治疗。
例如对于深度Ⅲ度以上的创面需要进行皮肤移植或者自体皮片移植等手术。
此外，在出现脓肿、坏死组织等情况时也需要进行手术清创。
三、难点问题讨论1.感染问题大面积烧伤患者常常会出现感染问题，特别是在创面处理不当或者免疫力低下的情况下更容易发生。
因此，在治疗过程中要注意加强感染控制和预防措施，并及时应对感染问题。
2.液体管理问题液体管理是大面积烧伤患者治疗过程中的一个难点问题。
由于烧伤面积较大，患者往往会出现失水和电解质紊乱等问题。
因此，在液体管理方面要注意及时补充失水和电解质，并根据患者的情况进行个性化的液体管理。
3.营养支持问题大面积烧伤患者治疗过程中还需要注意营养支持问题。
由于创面较大，患者容易出现蛋白质流失和营养不良等问题。
因此，在治疗过程中要及时进行营养支持，并根据患者的情况进行个性化的饮食调整。
4.心理支持问题大面积烧伤患者在治疗过程中还需要得到心理支持。
烧伤面积和深度的评估
I°烧伤（红斑型烧伤） 患者本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积为1.
• 皮肤坏死、炭化成焦痂，创面干燥无 伤及皮肤全层、可达肌肉/骨骼层
浅II°烧伤 3-5天由红转为淡褐色，表皮脱落而愈合，可有色素沉着，不留瘢痕
烧 伤面积和深度的评估
护理评估
1. 烧伤面积估计
面积
（1） 手掌法
深度
患者本人五指并拢的手掌面积为体 表总面积的1%，五指自然分开的手 掌面积为1.25%
适用于小面积烧伤的评估
护理评估
（2）中国新九分法 将人体体表面积划分为11个9%, 另 加1%, 构成100%。 适用于如皮革、腊白、焦黄、发凉、 患者本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积为1.
无感染者3-4周痊愈，留有瘢痕 适用于小面积烧伤的评估
感觉消失，可见树枝状的血管栓塞 无感染者3-4周痊愈，留有瘢痕
无感染者3-4周痊愈，留有瘢痕 III°烧伤（焦痂型烧伤）
• 3~4周焦痂脱落，小的可瘢痕愈合， 浅II°烧伤
2. 烧伤深度估计
三度四分法 I°烧伤 浅II°烧伤 深II°烧伤 III°烧伤
I°烧伤（红斑型烧伤）
• 伤及皮肤表皮层 • 轻度红肿、皮肤干燥无水疱、 灼痛 • 3-5天由红转为淡褐色，表皮脱 落而愈合，可有色素沉着，不留 瘢痕
浅II°烧伤（水疱型烧伤）
• 伤及真皮浅层，部分生发层健在 • 水疱较大、疱壁薄、疱内含黄色或淡红色血 浆样液体或蛋白凝固的胶冻物，基底柔软、潮 湿、水肿明显、温度较高、剧痛、痛觉敏感 • 无感染者2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉 着
大面积深度烧伤细菌感染特点与治疗
１ 临床资料 １ 性别与年龄：本 组 ２ ５例，男 １ ８例 ，占 ８ ． ． １ ４ ９ ０８ ％， 女４ ７例，占 １ ． ９２ ％。最小年 １ ５岁 １ 烧伤感 染发现 时间：全身感染可发生于伤后任何时 ． ２
内环境紊乱致机体免 疫功能紊乱 。如何迅速 恢复重建免疫功
患者行脾切 除术后短期 内血小板常迅速上升 ， 更易导致血栓形
成， 因此护理 人员要提高对该病的认 识， 将术后卧床患者作为 预防重点，密切观察 ，耐心倾听患者 的主诉 ，做到早预防，早
诊 断 ，早 治疗 。我 科经 过 细 致 的 护 理 以及 患 者 的主 动 配 合 ， 无
一
工作 中，护士应提 高静脉穿刺的技能，避免在 同一部位 ，同一
维 生素 Ｋ． 用 治疗 。 应
警惕下肢深 Ｖ血栓形成的可能 。 ２６ 注意患者双下肢有无色泽 、温度 、改变 ，有无 水肿 ， ． 浅 Ｖ 怒张、肌 肉有无深压痛 ，如有及时通 知医生 ，必要时应 用抗凝治疗 ，需注意用药前后凝血时间的变化 。 ２７ 术后 ２ ￣４ ｈ肠蠕动恢复后可进流质食物 ，以后逐 ． ４ ８
以上为 ２ 例 ，治愈 １ ２ ３例率 占 ５ ％， ９ 死亡 ９ 率 占４ ％。 身感染 占死亡原 因４ ． 细 菌学检 查 ， 兰氏阴性杆菌 占６ ． 例 １ 全 ４ ％， ４ 革 ９ ％， ２ 其 中铜绿假单胞 茵占 ５％，阴沟杆茵 占 １． ２ ２ ％，大肠杆 茵 占６ ７ ％，革兰氏阴性球 茵占 ３ ． ０８ ％，其 中金黄 色葡萄球 茵 占７ ％，白 ６ 葡萄球 菌占 ５３ ． ％。结果显示，重视 防治大面积深度烧伤早期感染是提 高治愈 率最重要 因素之一。 关键词 ：深度烧伤
步改为半流质及软食 ，鼓励 患者多饮水，宜清淡 ，低脂 ，忌辛
烧伤1—10级伤残鉴定标准
烧伤1—10级伤残鉴定标准烧伤是指由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤。
在烧伤的情况下，可能会出现多种并发症，包括感染、休克、肾衰竭、肺水肿等。
为了准确评估烧伤的严重程度和后续的治疗效果，需要进行伤残鉴定。
本文将详细介绍烧伤1-10级伤残鉴定标准，包括烧伤面积、烧伤深度、烧伤部位、并发症、治愈情况等方面。
一、烧伤面积烧伤面积是评估烧伤严重程度的重要指标之一。
根据国际通用的新九分法，将人体表面分为11个部分，每个部分的面积根据比例进行计算。
以下是烧伤面积的鉴定标准：1级：总面积＜9%的烧伤；2级：总面积9%-18%的烧伤；3级：总面积18%-30%的烧伤；4级：总面积30%-50%的烧伤；5级：总面积50%-70%的烧伤；6级：总面积70%-90%的烧伤；7级：总面积＞90%的烧伤。
二、烧伤深度烧伤深度是评估烧伤严重程度和决定治疗方案的重要因素。
根据损伤组织的层次，可将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。
以下是烧伤深度的鉴定标准：1级：浅Ⅱ度和Ⅰ度烧伤；2级：深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤；3级：Ⅳ度烧伤。
三、烧伤部位烧伤部位的不同会影响伤残鉴定的结果。
不同部位的烧伤可能影响关节活动、肌肉功能等，从而造成不同程度的伤残。
以下是不同部位烧伤的鉴定标准：1级：会阴部、颜面部（不包括眼部、耳廓部）烧伤；2级：颈部烧伤；3级：手部、腕关节、肘关节、肩关节烧伤；4级：髋关节、膝关节烧伤；5级：足部、踝关节烧伤。
四、并发症在烧伤治疗过程中，可能会出现多种并发症，如感染、休克、肾衰竭、肺水肿等。
并发症的出现可能会加重伤残程度，因此需要对其进行评估。
以下是常见并发症的鉴定标准：1. 感染：由于皮肤和黏膜受损，容易发生感染。
感染可能引起败血症、肺炎等严重疾病，甚至危及生命。
根据感染的范围和严重程度，可将其分为轻、中、重三个等级。
例如，轻度感染局限于局部皮肤或黏膜，无全身症状；中度感染扩散至全身，伴有发热等症状；重度感染导致器官功能衰竭或引起休克等。
烧伤病重标准
烧伤病重标准
重度烧伤的诊断标准一般需要根据烧伤的面积、烧伤的深度以及产生的临床症状进行分析。
当出现重度烧伤时，一般需要通过手术的方法进行治疗，有助于恢复皮肤创面功能。
1、烧伤的面积：如果发生重度烧伤，通常烧伤的面积会占身体皮肤表面积的30%-49%；或Ⅲ度烧伤面积在10%-19%；以及Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足上述百分比，但伴有其他严重临床症状，如休克、较重的复合伤等；
2、烧伤的深度：当出现重度烧伤时，烧伤的深度比较深，是属于比较严重的情况，同时会出现皮下脂肪以及肌肉等组织的损伤，甚至有可能会出现皮下组织明显烧焦的现象；
3、产生的临床症状：出现重度烧伤时，患者会产生皮肤部位明显疼痛以及发黑的现象，同时会直接产生烧伤部位周围关节活动受限以及肌肉软组织挛缩的现象，容易引发运动功能障碍。
对于重度烧伤的治疗，早期需要尽快进行抗休克、抗感染治疗，以控制病情发展，避免产生并发症。
后期不排除需要通过植皮手术进行治疗，尽可能修复局部的病灶。
在病情稳定之后，需要循序渐进地进行运动功能锻炼，尽可能恢复关节的活动范围，防止产生后遗症，否则会直接影响日常的生活和工作。
烧伤面积和深度的评估.
烧伤深度可因病理演变或继发感染而改变
思考题： 几度烧伤愈合后不留瘢痕？
深II°烧伤（水疱型烧伤）
• 伤及真皮乳头层以下 • 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红 白相间，微湿、触之较韧、感觉迟钝、有 拔毛痛、可见网状血管栓塞 • 无感染者3-4周痊愈，留有瘢痕
III°烧伤（焦痂型烧伤）
• 伤及皮肤全层、可达肌肉/骨骼层
• 皮肤坏死、炭化成焦痂，创面干燥无 渗液、坚硬如皮革、腊白、焦黄、发凉、 感觉消失，可见树枝状的血管栓塞
2. 烧伤深度估计
三度四分法 I°烧伤 浅II°烧伤 深II°烧伤 III°烧伤
I°烧伤（红斑型烧伤）
• 伤及皮肤表皮层 • 轻度红肿、皮肤干燥无水疱、 灼痛 • 3-5天由红转为淡褐色，表皮脱 落而愈合，可有色素沉着，不留 瘢痕
浅II°烧伤（水疱型烧伤）
• 伤及真皮浅层，部分生发层健在 • 水疱较大、疱壁薄、疱内含黄色或淡红色血 浆样液体或蛋白凝固的胶冻物，基底柔软、潮 湿、水肿明显、温度较高、剧痛、痛觉敏感 • 无感染者2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉 着
烧 伤面积和深度的评估
护理评估
1. 烧伤面积估计
面积
（1） 手掌法
深度
患者本人五指并拢的手掌面积为体 表总面积的1%，五指自然分开的手 掌面积为1.25%
适用于小面积烧伤的评估
护理评估
（2）中国新九分法 将人体体表面积划分为11个9%, 另 加1%, 构成100%。 适用于成人大面积烧伤的评估
护ห้องสมุดไป่ตู้评估
烧伤医学理论知识(烧伤深度的分度、烧伤的病理生理与临床分期、现场急救原则)
烧伤医学理论知识●吸入性损伤：目前是烧伤临床死亡的三大原因之一。
吸入性损伤多发生在密闭或半密闭的火灾现场，因同时吸入高热的空气和烟雾而引起呼吸道损伤，常兼有热力引起的热烧伤和烟雾引起的化学烧伤的特点。
●烧伤深度的分度Ⅰ°（红斑伤）：仅天脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。
Ⅱ°（水疱伤）：浅Ⅱ°：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。
局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体；水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。
创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复。
如不感染，创面可于1～2周内愈合，一般不留瘢痕，但多数有色素沉着。
深Ⅱ°：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致。
也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。
由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可赖其上皮增殖形成上皮小岛。
如不感染，可融合修复，需时3～4周。
但常有瘢痕增生。
Ⅲ°（焦痂伤）：全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。
创面蜡白或焦黄，甚至炭化。
硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。
可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。
由于皮肤及其附件全部被毁，3~4周后焦痂脱落，创面修复有赖于植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。
愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。
●烧伤的病理生理与临床分期1、体液渗出期：伤后迅速发生体液渗出、血管活性物质释放和心肌损害，可导致低血容量性和心源性休克，故此期关键是防治休克。
2、急性感染期：烧伤导致皮肤黏膜屏障功能受损、机体免疫功能受抑、抵抗力降低、易感性增加，爆发全身感染的几率升高，故此期关键是防治感染。
4、创面修复期：此期关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。
●大面积深度烧伤的治疗原则1、早期及时补液，迅速纠正低血容量性休克，维持呼吸道通畅2、使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染3、尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源4、积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍5、实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复●烧伤现场急救原则1、迅速去除致伤原因：扑灭火焰，脱去着火或沸液浸渍的衣物；忌站立、奔跑呼叫，忌用手扑火；迅速离开密闭和通风不良的现场冷疗：用冷水淋洗或浸泡，或用浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面作用：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。
大面积烧伤的急救
素治疗。
五 并发症
休克
创面感染 应激性溃疡伴出血
肺部感染
急性肾功能不全
多器官系统衰竭（MOF）
（一）休克
早起为低容量性休克，继发感染时可发送脓 毒性休克。由于热力对神经反射和血管活性 物质的作用，造成毛细血管壁受损，通透性 增强，使血管内血浆样物质渗至组织间隙形 成水肿，加之部分体液由创面渗出或蒸发造 成血液浓缩、血容量减少，超越了自身代偿 能力，所以会发生组织灌注不良或下降、脉 压减小、尿量减少等。一旦发现，应立即补 充血容量，纠正酸中毒，应用血管收缩药物。 如阿拉明等，必要时可用激素。
可给哌替啶 (度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉 注射，或给 苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿1～ 2mg／kg)。
（二） 转送
转送病人的时机。要依烧伤的严重程度、病
人机体状况、转送距离和运输工具而定。如 果病人没有休克表现，又能在伤后 4h 以内到 达者，可以立即输着液体转送，否则就需要 在当地复苏补液抗休克，待伤后 24-48h 休克 被纠正、病情稳定后再转。
大面积烧伤的急救及并发症
毛红英 2010.12.04
一 概述
热力烧伤：包括火焰、炽热金属所致的烧伤，
也包括各种热液、蒸气所致的烫伤。
放射性烧伤：是由射线所致的烧伤。 由电，化学物质，激光等作用于人体引起的损
伤也属于烧伤范畴。
二 烧伤深度的识别
目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ
或烧伤面积虽末达上述标准，但有下列情况之一者： ①伴有休克；②伴有复合伤或合并伤 ( 严重创伤、冲 击伤、放射伤、化学中毒等 ) ；②中、重度吸入性损 伤。
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• PDGF呈低表达 • 血管内皮生长因子（VEGF）在
无瘢痕愈合伤口中可以快速上 调，促进血管形成和长入。
eusner等通过DD-PCR研 究胎儿无瘢痕愈合基因表达 差异发现胚胎期细胞的一种 转录产物对创面愈合有强烈 的正调节作用，它编码一种 含有249个氨基酸残基的蛋 白，被命名为 FcgammaRⅢ-X，有利于 胚胎期皮肤的无瘢痕愈合。
移植后4周，Masson×200
新生血管已长到支架真皮 侧（ ） ，真皮侧支架内 成纤维细胞已合成较多新 生胶原（ ）。
Masson×100
Masson×400
支架( )能诱导真皮成纤维细胞长入 其中，成纤维细胞合成的新生胶原 成团束状( )，类似真皮胶原的结构。
精品课件
HE×400
Masson×400
精品课件
去除精品表课件层硅胶膜后
自体刃厚皮打孔 精品课件
精移品课植件 后即刻
精一品课周件 存活后
精品课一件 个月后
复合皮移植后78个月 复合移植皮肤基本近似正常，
表面精品稍课件显干燥
汗腺的精再品生课？件（脱细胞异种真皮移植 6.5 年后）
移植后6.5年
精品课件
精品课件
真皮再生“因子”的引入
HE染色可见到支架内梭形的成纤维细胞（ ）及其 合成的新生胶原（ ）。Masson染色可见蓝染的新 生团束状胶原（ ）
精品课件
移植后1周，可见支架结 构（ ）
移植后4周，可见支架结 构（ ）,并可见支架内新 生胶原合成（ ）。
透射电镜（TEM）证实支架内新生胶原的合成。 精品课件
A
B
C
精品课件
A: TEM×970 B: TEM×6200 C: TEM×3900 0 新生血管 支架 新生胶原 成纤维细胞
大面积深度烧伤病人的创面修复 问题—同样适合于慢性创面
浙江大学医学院附属第二医院
精品课件
• 大面积烧伤的定义：≥50%体表面积的烧伤。 • 深度烧伤的定义：≥21天愈合的创面。 • 尽管烧伤是个病，但创面修复仍然是重中
之重。 • 如何早期修复，不仅挽救患者的生命，同
时也可以减少功能和外形问题。
精品课件
血管化快，一方面使移植的薄层自体皮存活性增 高，镜下可见其真皮结构无明显改变；另一方面， 支架内异物巨细胞少，成纤维细胞沿支架分布， 合成细胞外基质，各种细胞分泌的胶原酶降解支 架，使支架的降解与组织的再生得到同步。
精品课件
真皮再生模板
• 真皮替代物在皮肤重建中具有重要作用， 是真皮再生的模板（dermal regeneration template，DRT），可减少瘢痕过度增生， 控制挛缩，提高创面愈合速度，增加创面 愈合后皮肤的弹性、柔软性及机械耐磨性， 而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可促 进表皮生长、分化，诱导基底膜形成。
• 自体皮的厚度来考虑（刃厚、超薄） • 自体皮的扩大倍数 • 自、异体（种）皮的间隔（混合移植） • 临时生物敷料覆盖争取时间 • 争取非手术创面良好覆盖下的奇迹长皮 • 复合移植（人工真皮+自体表皮或表皮细胞） • 组织工程皮肤和未来的干细胞治疗
精品课件
自体皮的扩大倍数
• 邮票状植皮 • 网状植皮 • Meek 植皮
• 各种生长因子的基因导入 • 物理或化学结合：VEGF、bFGF、Ang、
GM-CSF等 • 从快速血管化考虑问题
精品课件
表皮 真皮
正常皮肤， HE×100
皮下组织
表皮 真皮
精品课件
支架
支架＋自体皮移植， Masson×100
移植后1周， Masson×200
真皮侧支架内无新生血 管，基底侧新生血管开 始长入，已有较多成纤 维细胞侵入支架，但支 架内未见新生胶原合精品成课。件
精品课件
异体（种）皮的间隔（混合移植）
• 间隔植皮（Jackson,1954） • 打孔镶嵌（上海瑞金医院,1960） • 微粒皮(张明良，1986)
精品课件
复合移植（人工真皮+自体表皮或表 皮细胞
• 人工真皮 Integra，Pelnic, • 脱细胞真皮（异体和异种）
意义：不仅在于使创面愈合，而且使创面愈 合的更好(修复——再生)
支架诱导真皮组织再生可能
与支架的血管化能力有关
血管化慢，一方面使移植的薄层自体皮存活性降 低，部分自体皮坏死后真皮自身进行修复（而非 再生），镜下可见其真皮结构的改变（主要是胶 原束状结构的改变）；另一方面，支架内的缺血 状态使异物巨细胞在早期就增多，吞噬降解支架， 使支架对成纤维细胞的诱导支撑作用丧失。
精品课件
陆树良教授：瘢痕形成机制的研究：完善了 真皮“模板缺损”学说（中华烧伤杂志2007）
• 1981Burke JF，Yannas IV 首先在研发 Integra时首先提出Template 和 Neodermis
• 1995 Livesey SA 在动物实验中首次发现脱 细胞异种真皮加自体断层皮片移植没有炎 症反应和免疫排斥，因此提出“真皮模板”
Medical Objectives
• Survival • Earliest closure • Least donor
skin • M• iAncimuteumbursncsar
• Burn scars • Congenital
lesions • Chronic wo精u品n课d件s
供皮区（donor site）不足是主要问题
• 陆教授深入研究，深化了该假说，提出了 真皮组织的三维结构和成分在调控Fb的功 能。尤其是真皮支架孔径的大小因素。
精品课件
真皮再生的可能性
• 胎儿伤口无瘢痕愈合 • 真皮再生模板 • 真皮再生“因子”的引入 • 干细胞技术的发展与应用
精品课件
胎儿伤口无瘢痕愈合
• 在诸多影响胎儿无瘢痕愈合的 因素中，生长因子的差异是最 重要的因素。
精品课件
真皮再生模板
• 真皮替代物
• 天然真皮替代物Alloderm
• 人工合成真皮替代物
• 无细胞真皮替代物Integra， PELNAC • 含细胞真皮替代物Dermagraft
精品课件
Integra， PELNAC都应用较长时间了，经得 住临床验证，但都需要2-3周的血管化。
精品课件
PELNIC 移植后2周