手足口病随访表
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
手足口病追踪管理登记表
潘大嘉
男 4岁
潘定江
15117817396 族苗族自治州普安
20162016/7/5 07-07 07:00: 20162016/6/26 07-08 09:00: 20162016/6/27 07-08 09:00: 20162016/7/5 07-08 14:00: 20162016/7/7 07-08 16:00: 20162016/7/10 07-10 14:00: 20162016/7/8 07-10 18:00: 20162016/7/9 07-10 18:00: 20162016/7/7 07-11 16:00: 20162016/7/10 07-11 23:00:
11 月
女 2岁
20162016/4/8 04-11 09:00: 20162016/4/13 04-13 20162016/4/26 04-27 20162016/4/29 04-29 20162016/5/8 05-08 20162016/5/8 05-08 20162016/5/13 05-14 20162016/5/16 05-16 20162016/6/3 06-04 20162016/6/6 06-08 20162016/6/10 06-11 20162016/6/14 06-16 20162016/6/19 06-22 20162016/6/19 06-22
电话 是
84消毒液 好转
电话 是
84消毒液 好转
电话 是
84消毒液 好转
唐琦琪
女 1岁
张小沙
吴宇轩
女 1岁
吴军
族苗族自治州普安 县江西坡镇中心村 王家庄组 贵州省黔西南布依 15885993158 族苗族自治州普安 县江西坡镇江西坡 上街组 贵州省黔西南布依
手足口病管理文件
宁国市卫生局文件宁卫医…2008‟103号关于规范手足口病跟踪随访工作的通知各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心，市直各医疗卫生单位，各社会办医、民营医疗机构：为落实手足口病各项防控措施，进一步做好现阶段我市手足口病病例的跟踪随访工作，及时掌握手足口病病例居家隔离治疗及病例转归情况，防止疫情扩散和蔓延，根据《手足口病预防控制指南（2008版）》有关要求，结合我市手足口病发病现状，现就手足口病的跟踪随访工作提出以下要求：一、领导重视，责任到人各单位要确定一名熟悉手足口病防控知识且责任心强的人员作为负责人，具体督促检查本辖区内居家隔离治疗手足口病病例的跟踪随访工作。
每个行政村应确定一名村医（最好是村卫生室主任人选）负责跟踪随访工作，各单位要尽快对村级卫生人员尤其是村卫生室主任人选进行相关知识培训，以便使跟踪随访工作扎扎实实地按要求做好，力求做到跟踪随访及时，登记准确、完整。
二、随访内容及方法1、各医疗机构发现临床诊断病例或对住院治疗痊愈出院病例，都要当天报告市疾控中心，市疾控中心要确定专人接收报告，做好接收记录，并当日整理出各个患者住地分布情况，随之将患者的基本情况传真或电话告诉其居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
基本情况包括：姓名、性别、年龄、详细地址（包括所在的托幼机构或学校名称）、主要症状体征、当前病情情况等。
接受地医疗机构在接收到随访病例后，及时以文字形式向随访责任人员交接，随访人员应及时开展随访工作。
市疾控中心和各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）必须做好病例随访交接记录，并如实填写《宁国市疾控中心（乡镇）手足口病随访人员交接记录表》。
各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每周五上午10时前电话向市疾控中心防疫科报告手足口病一周来的总体随访情况，同时报出《宁国市手足口病病例随访汇总表》。
2、承担随访登记工作的人员，对于手足口病病例的首次随访，须到患者家庭认真做好病例的核实工作，并现场对患者或其监护人开展手足口病防治知识的宣教，并做到每个患者家庭发放一张“手足口病防治知识宣传单”，以提高患者家庭的防病能力。
村所手足口病防治督导表
手足口病防控工作督导检查表
村卫生室：________________ 日期___________
1、在流行季节前(是否)对幼儿家长和托幼机构开展手足口病健康教育及宣传工作。
2、对发热、出疹患者（是否）及时报告、登记并按要求转诊。
3、查看村卫生所、个体诊所门诊登记本、转诊登记本是否登记完整，发现发热、疱疹病人例，报告例，转诊例。
4、（是否）对村内幼儿园、小学校定期排查发热、出疹儿童，（有无）督导、排查记录。
5、手足口病居家病人管理：（是否）对手足口病患者进行按时随访，查阅居家隔离病例随访管理记录表（包含隔离、消毒、病情观察、健康教育等）、告知单和健康教育资料
6、（是否）协助做好病人流行病学调查和随访，协助追踪和管理密切接触者，协助做好疫点处置工作。
7、（是否）按要求写预防手足口病宣传标语、在健康宣传栏内宣传手足口病预防知识。
督导检查意见：
村医签字：督导人签字：。
手足口病个案
附件2手足口病个案调查表编号：□-□□□（省辖市车牌第一字母+流水号）调查单位：是否报传染病卡？(1)否 (2)是，卡号□□□□□□□□一、一般情况1．患者姓名2．性别 (1)男 (2)女3．出生日期年月日4．职业 (1)托幼儿童(2)散居儿童(3)学生(4)其他5．工作单位（就读学校或托幼机构）6．监护人姓名：，与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他）联系电话：7．现住址：市乡（镇、街办）村（居）号8．身高：厘米体重：公斤9．有无既往病史？（1）无（2）有，主要疾病二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：3．临床症状：（1）轻型（2）重型4．是否住院治疗（1）否（2）是，如住院，则：4.1所住医院4.2入院日期年月日时4.3入院诊断4.4出院日期年月日4.5出院诊断5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期年月日时（5）其他后遗症：（1）无（2）有，三、临床情况(一)临床表现1．发热（1）无（2）有，最高℃，发热持续时间天2．皮疹（1）无（2）有，部位：①手②足③臀④其他3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹（1）无（2）有4．呼吸系统症状：（1）无（2）有，请选择①流涕②咳嗽③咽痛④其他：5．消化系统症状：（1）无（2）有，请选择①恶心②呕吐，如有，呕吐方式：A喷射性B非喷射性C不详③腹痛④腹泻⑤其他：6．神经系统症状：（1）无（2）有，如有请选择①头痛②精神异常③嗜睡④肌体无力⑤肢体抖动⑥意识障碍⑦昏迷⑧惊厥7．心律失常：（1）无（2）有8．颈项强直：（1）无（2）有9．巴氏征：（1）无（2）有10．克氏征：（1）无（2）有11．布氏征：（1）无（2）有12．腱反射：（1）正常（2）亢进（3）减弱13．肌张力：（1）正常（2）亢进（3）减弱（二）辅助检查1．有无血常规检测：（1）无（2）有，有则：WBC：×109/L，N： %，L： % 2．有无脑脊液检测：（1）无（2）有，有则：压力： Pa，外观：①正常②异常细胞计数：×106/L蛋白：定性，定量 mg／L；糖含量： mmol／L3．有无X线检查：（1）无（2）有，表现为4．心肌酶谱：（1）无（2）有，肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流调小结调查人调查日期：年月日。
儿童接种随访记录 (卫生院)
①非常好②好③一般
④差,主要表现。
三、日常工作中预防接种工作人员服务态度如何？
①非常好②好③一般
④差，主要表现。
四、家长对预防接种门诊有何意见及建议？
被随访人：与儿童关系：
随访人签名：随访时间：年月日时分
儿童预防接种随访登记簿
卫生院预防接种门诊
年月高要疾控中心预防接种门诊儿童接种随访童居住形式：本地□外地□外镇□现住址：
联系电话：随访方式：入户□电话□
一、本次接种完后是否有不良反应？
①没有。②有。
如有，具体什么反应？①发热℃，②红肿，直径厘米，③硬结，直径厘米，④其他。
附3-手足口病观察记录表
（如有在相应处√）
有无神经系统症状
（如有在相应处√）
心律
失常
其他异常记录
观察
记录人
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
是（体温℃）否
部位：口腔、手、足、臀、其他：
流涕、咳嗽、咽痛、
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
头痛、精神异常、嗜睡、肌体无力、其它：
有、无
说明：此表是对社区内在家治疗手足口病患者的跟踪访视原始记录表，每月工作情况汇总入《社区手足口病防治措施落实情况报表》，通过电子邮件上报区疾病控制中心。此原记录始表由社区医疗机构保存。
其它：
恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、其它：
随访干预手足口病体会
血栓形成。
４ 讨 论
建立健康信念 和行为方式 ， 创造有利 的家庭环 境 ， 护广大婴 维
幼儿的健 康成 长。知识 干预要有侧重点 ， 指导家长密切观察患 儿病情进展情况 ， 一旦发 现症状 ， 应及早到 医院就诊 。 告知家长 消毒方法 和隔离时限 ， 使患儿家长有充分 的心理准备去应对可 能发生的状况 。 ２１ 危 机干预 ．． ２ 危 机干预是一个 为患儿 家长提供 减少
行为指导 。
２ 随 访 干 预 的 内容
３２ 创 伤或术后必 须长期卧床 患者 ，可使用逐 步加压弹 ．
性袜或弹力绷带包扎 ， 时对下肢进行 充气按摩。术后尽早鼓 定
２１ 心 理指导干预 ． ２１１ 知识干预 ． ．
心理干预是 随访 干预 的一个重要 方
面 ， 接 影 响 随访 干 预 的 成 败 。 直
励患者下床活动 ， 进下肢静 脉回流 ， 促 防止血栓形成。
３３ 改变生 活方式 ， 求患 者戒烟 、 ． 要 戒酒 ， 并保 持心 情舒
针对居家治疗的轻症患儿 ， 动员和利用
各种有效手 段 ， 多渠 道开展相应 知识 和信息 的传播 ， 提高家 长 对手足 口病相关 知识 的知 晓率Ⅲ 如通过发放 资料 、 。 现场讲解演 示、 张贴宣传画等形式 ， 使患儿家长了解手足 口病防治知识 ， 掌
焦虑情绪 、 不恰 当的治疗 行为 ， 给予 同情 和理解 ， 设身处地为其 着想 ， 动患儿家长 的积极 性 ， 调 与患儿家 长共同解决危机 。另
［ 叶任高 ， ２ ］ 陆再英． 内科学【 】 Ｍ ． ： 民卫生 出版社 ，０ ４ ７ — ９ 北京 人 ２ ０ ：４ ７ ． ［ 陈云飞． ３ 】 肺栓塞的护理［． Ｊ 中外健康文摘 ，０ １８ ２ ）２ ３ ］ ２ １ ，（ ５ ：８ ．
儿科患者随访登记本
儿科患者随访登记本目的本登记本的目的是跟踪和记录儿科患者的随访情况，为医生提供参考和帮助改善患者的治疗效果。
儿科患者随访登记表格登记表格应包括以下信息：- 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄和联系方式等基本信息。
患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄和联系方式等基本信息。
- 首次就诊信息：记录患者首次就诊的日期、主诉、症状描述和初步诊断等。
首次就诊信息：记录患者首次就诊的日期、主诉、症状描述和初步诊断等。
- 治疗方案：记录医生为患者制定的治疗方案和建议。
治疗方案：记录医生为患者制定的治疗方案和建议。
- 随访记录：每次随访时记录的信息，包括随访日期、主要症状、体征观察、药物使用情况和其他医嘱等。
随访记录：每次随访时记录的信息，包括随访日期、主要症状、体征观察、药物使用情况和其他医嘱等。
- 诊断结果：记录每次随访后的诊断结果和进一步治疗计划。
诊断结果：记录每次随访后的诊断结果和进一步治疗计划。
使用方法- 每次就诊时使用：在患者首次就诊时，医生应填写患者个人信息、首次就诊信息和治疗方案等内容。
每次就诊时使用：在患者首次就诊时，医生应填写患者个人信息、首次就诊信息和治疗方案等内容。
- 每次随访时使用：在每次随访时，医生应填写随访记录，并更新诊断结果和治疗计划等信息。
每次随访时使用：在每次随访时，医生应填写随访记录，并更新诊断结果和治疗计划等信息。
- 保密性与安全性：医生应保证患者信息的保密性和安全性，并妥善保管随访登记本。
保密性与安全性：医生应保证患者信息的保密性和安全性，并妥善保管随访登记本。
注意事项- 保持完整性：确保每次就诊和随访时填写完整的信息，以便医生对患者的情况进行全面评估。
保持完整性：确保每次就诊和随访时填写完整的信息，以便医生对患者的情况进行全面评估。
- 及时更新：每次就诊和随访时，医生应及时更新患者的诊断、治疗方案和其他重要信息。
及时更新：每次就诊和随访时，医生应及时更新患者的诊断、治疗方案和其他重要信息。
手足口病个案调查表
附表1手足口病个案调查表编号：______ ______ ___ 调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况1．患者姓名：2．性别：①男②女3 . 年龄：4．民族：①汉②回③满④其他5．联系电话（必填）：6．患者职业：①托幼儿童②散居儿童③学生④其他7．就读学校或托幼机构：__________________________________________8．现住址：市乡（镇、街办）村（居）号9．户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）②流动人口（<6个月）10．现住地类型：①农村②城乡结合部③城区11．监护人与患儿关系：（父、母、祖父母、外祖父母、保姆、其他）12．监护人文化程度:①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上13. 监护人职业：①工人②农民③教师④家务及待业⑤离退人员⑥医务人员⑦保育员及保姆⑧其他14 . 家庭同住人口数：，其中14岁以下儿童数：二、临床情况（如有请画√）1．发热：①有（最高℃，发热持续时间天）②无2．皮疹：①有（如有则部位：手、足、臀、其他_________）②无3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹：①有②无4 . 淋巴结肿大：①有（具体部位________________________）②无5．呼吸系统症状：①流涕②咳嗽③咽痛④其他_______6．消化系统症状：①恶心②呕吐③腹痛④腹泻⑤其他________7．神经系统：①头痛②喷射状呕吐③精神异常④嗜睡⑤意识障碍⑥昏迷⑦惊厥8．心血管系统：心律失常：①有②无9．体征：病例反射：①颈项强直②巴氏症③克氏症④布氏症腱反射：①正常②亢进③减弱肌张力：①正常②亢进③减弱三、流行病学调查1 . 病前一周内有无外出史：①有②无③不详2 . 如有，该地是否有该病流行：①有②无③不详3 . 病前一周内是否到过医院：①有②无③不详4 . 与该病患者接触史：①有②无③不详5 . 饮食情况：吃生冷食品①经常②偶尔③从不熟食冷吃①经常②偶尔③从不喝生水①经常②偶尔③从不6 . 幼儿饭前洗手：①经常②偶尔③从不7 . 幼儿便后洗手：①经常②偶尔③从不8 . 幼儿是否咬手指：①经常②偶尔③从不9. 幼儿是否咬玩具：①经常②偶尔③从不10. 家长饭前洗手：①经常②偶尔③从不11. 家长便后洗手：①经常②偶尔③从不12. 居住地附近是否有露天粪便：①有②无13. 给幼儿换洗床单：①经常②偶尔③从不14. 给幼儿晒被褥：①经常②偶尔③从不15. 家庭内消毒：①经常②偶尔③从不四、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）是否早产：①否②是胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他3．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：①无②有（疾病名称：）4．是否有免疫系统缺陷性疾病：①无②有（疾病名称：）5．是否有药物或食物过敏史：①无②有（药物/食物名称：）6．有无疫苗接种卡（证）：①无②有7．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：①无②有如有，则疫苗名称：调查人：____________________调查单位：____________________调查日期：________________。
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手足口病病例居家隔离随访记录表
姓名：性别：年龄：家长姓名：联系电话：现住址：
说明：1.此报表为行政村卫生室（社区卫生服务中心）医生对居家治疗病例进行随访管理使用。
2.备注栏填写病情加重的症状和体征。
3.皮疹填写随访期间出疹程度代码：①加重，②持续，③减轻，④消退（无）。
4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。
5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。
随访单位：随访人：。